說(shuō)起RCA，安全管理人員都知道，它是“事故根本原因分析”的一個(gè)英文縮寫(xiě)。同時(shí)也是一種科學(xué)的安全管理工具。在這里，我和大家聊聊“事故根本原因分析(RCA)”在安全管理方面的推進(jìn)運用過(guò)程中，本人前后經(jīng)歷的一些事和感觸。

　　對于安全事故原因RCA分析法的運用和普及，我的感觸頗多：記得在柳工第一次運用事故RCA分析在2010年9月，當時(shí)正是原驅動(dòng)橋廠(chǎng)橋殼車(chē)間發(fā)生“9.21”手指壓傷事故。事故起始是三位維修工在維修折臂吊，在重新組裝過(guò)程中，一維修工搖動(dòng)折臂上下對孔時(shí)，動(dòng)臂受搖動(dòng)突然張開(kāi)，將其中一名員工握在折臂中的手指夾傷。事故發(fā)生后，分廠(chǎng)立刻成立調查組并召開(kāi)了緊急安全會(huì )議。在事故分析會(huì )上，首先由公司安全部領(lǐng)導對我們進(jìn)行了事故根本原因分析(RCA)培訓，他闡明了事故根本原因分析的目的，是為了查清事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及原因，提出有效的整改措施，并從中吸取教訓,從而防止類(lèi)似事故的發(fā)生。同時(shí)指出：“安全事故發(fā)生的根本原因往往不止一個(gè)，原因分析可以幫助調查員辨認出多種根本原因或潛在的根本原因。強調事故根本原因分析(RCA)的關(guān)鍵是在尋找事實(shí)，而不是尋找誰(shuí)的錯。以便對事故作出正確的評價(jià)并解決問(wèn)題以消除它的負面影響。”RCA推進(jìn)應用分為四個(gè)階段進(jìn)行：準備階段、執行和調查階段、分析階段、糾正階段。大家經(jīng)過(guò)培訓后開(kāi)，始啟動(dòng)RCA分析法對此次事故進(jìn)行剖析。當時(shí)我做現場(chǎng)管理員，和我師傅曾工一起做此次事故的RCA分析。由于RCA分析法大家第一次接觸和學(xué)習運用，我們也是邊摸索邊改進(jìn)。RCA分析給我的第一印象和感覺(jué)有兩點(diǎn)：第一、麻煩;第二、還是麻煩;如同老虎吃王八———無(wú)從下手。從準備階段開(kāi)始，調查人員，事故處理機構建立，再經(jīng)過(guò)加班加點(diǎn)反復推敲，從事故的證據收集、員工談話(huà)、到人為因素和工作因素的逐個(gè)排查和剔除，再把所有的證據組織起來(lái)，繪制關(guān)鍵因素圖表......加班加點(diǎn)整整用了2天時(shí)間，才勉強做得出一個(gè)還算合格的RCA分析報告。經(jīng)過(guò)RCA分析，我們共找出11個(gè)因素，留下4個(gè)要因，其中兩條主要原因就是：一、維修工沒(méi)有注意到平衡吊動(dòng)臂在慣性的作用下會(huì )自動(dòng)收縮合并歸位，直接造成了此次事故的發(fā)生。作業(yè)時(shí)沒(méi)有意識到該風(fēng)險，而作業(yè)指導書(shū)里也沒(méi)有涉及到該風(fēng)險。為此在事故整改措施中對作業(yè)指導書(shū)進(jìn)行了修改。二、員工不會(huì )做風(fēng)險評估，于是我們又對員工進(jìn)行風(fēng)險評估的培訓。使員工在工作時(shí)首先能自行判別存在的危險因素并加以防范。

　　此次事故RCA分析，暴露了安全管理上的一些不足。雖說(shuō)安全問(wèn)題雖然無(wú)大小，但是我們可以利用RCA分析方法，根據不同安全問(wèn)題判定出危險因素等級，區分出安全隱患的輕、重、緩、急，而不在是盲目的“點(diǎn)到哪里，整改哪里”。此次事故的總結，按以往的安全事故分析方法，以安全事故“四不放過(guò)”原則作為基本，全部以文字和通報形式作為處理手段，相對比較籠統。而使用事故RCA分析法，安全問(wèn)題一一抽絲剝繭，以圖表方式逐層清晰的展現在大家面前，細致且一目了然。事故RCA分析為我們公司的安全管理多元化開(kāi)啟了一個(gè)新的大門(mén)。它用科學(xué)的手段去完善和管理安全。能靈活運用事故RCA分析方法，就多了一個(gè)解決問(wèn)題的手段。我們可以在運用事故原因RCA分析法處理問(wèn)題的同時(shí)，直接感受到它的魅力：它能從現場(chǎng)實(shí)際操作中分析發(fā)現的安全隱患;它由粗放式的分析問(wèn)題模式，轉入細致的分析問(wèn)題，從而有效避免在判斷問(wèn)題是否是安全危險因素時(shí)造成“錯、漏”現象;它把“可能是...原因”“可能由于...造成這樣”等等這些一系列含有“可能”這些推敲字眼的話(huà)語(yǔ)，和以前模糊靠猜測的不確定問(wèn)題進(jìn)行區分，并確定下來(lái);它能從事故處理的預防措施中找出問(wèn)題發(fā)生的源頭，并從源頭抓起，更好的避免類(lèi)似安全事故再次發(fā)生，同時(shí)對完善員工安全作業(yè)指導書(shū)起到了關(guān)鍵的作用。

　　隨著(zhù)事故RCA分析的不斷深入運用和普及，不只是出了醫療急救事故后才使用事故RCA分析，從最基本的險肇事故開(kāi)始，也列入RCA分析，它的作用給我們帶來(lái)了顯而易見(jiàn)好處：它能更準確的辨識危險源，使員工能及時(shí)發(fā)現工作中出現的不確定安全因素;它使管理者對新出現的不確定安全因素能及時(shí)知曉并進(jìn)行有效的預防和控制，從而盡可能的避免其轉化為實(shí)質(zhì)性安全傷害事故。2009年至今，我們對驅動(dòng)橋廠(chǎng)員工作業(yè)環(huán)境危險因素進(jìn)行了梳理和有效識別，危險源識別從原來(lái)的247個(gè)增加到288個(gè)，其中，梳理出的重要危險源由16個(gè)增加到19個(gè)(其中RCA分析法新梳理出3個(gè)重要危險源)，并逐一對其進(jìn)行了有效的控制。作為此次事故發(fā)生的車(chē)間及班組員工，他們的安全意識和思想心態(tài)也在悄悄的發(fā)生著(zhù)轉變。面對工作中出現的安全隱患，大家由不清楚，到知會(huì );從不會(huì )辨別隱患，到學(xué)會(huì )自己防范和消除部分隱患。從各顧各的自己埋頭自己干，到學(xué)會(huì )配合相互提個(gè)醒等等，員工安全意識在不斷逐步提高，6年來(lái)，車(chē)間及班組沒(méi)有在發(fā)生過(guò)一起安全事故。

　　RCA分析給安全管理上帶來(lái)了新的突破，它為員工對現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境危險因素的準確識別積累了更多的經(jīng)驗，也為隱患排查整改打下良好基礎。在降低和避免安全事故的發(fā)生方面具有積極重要的實(shí)踐意義。