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{安全管理小故事——一位護士發(fā)錯藥之后}

 

        瑪麗在紐約一家醫院已經(jīng)工作了三年。一天給病人發(fā)藥時(shí),她張冠李戴發(fā)錯了藥,幸好被及時(shí)發(fā)現,沒(méi)有釀成事故。但醫院的管理部門(mén)依然對這件事情展開(kāi)了嚴厲地“問(wèn)責”。

       首先問(wèn)責護理部。他們從電腦中調出最近一段時(shí)間病歷記錄,發(fā)現“瑪麗負責區域病人增加了30%,而護士人手并沒(méi)有增加”。調查部門(mén)認為護理部沒(méi)有適時(shí)增加人手,造成瑪麗工作量加大,勞累過(guò)度。人員調配失誤。
      然后問(wèn)責人力資源部門(mén)的心理咨詢(xún)機構,旣惖募依镒罱惺裁磫(wèn)題?詢(xún)問(wèn)得知,她的孩子剛兩歲,上幼兒園不適應,整夜哭鬧,影響到瑪麗晚上休息。調查人員詢(xún)問(wèn)后認為“醫院的心理專(zhuān)家沒(méi)有對她進(jìn)行幫助,失職!”
      最后問(wèn)責制藥廠(chǎng)。專(zhuān)家認為“誰(shuí)也不想發(fā)錯藥,這里可能有藥物本身的原因”。他們把瑪麗發(fā)錯的藥放在一起進(jìn)行對比,發(fā)現幾種常用藥的外觀(guān)、顏色相似,容易混淆。他們向藥廠(chǎng)發(fā)函:建議改變常用藥片外包裝,或改變藥的形狀,盡可能減少護士對藥物的誤識。
      那幾天瑪麗特別緊張,不知醫院如何處理。醫院心理專(zhuān)家走訪(fǎng)了她,告訴她不用擔心病人賠償事宜,已由保險公司解決。還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子,并向社區申請給予她10小時(shí)義工幫助,旣愊乱拱,義工照顧孩子,以保證她能充分休息。同時(shí)醫院特別批準她“放幾天假,幫助女兒適應幼兒園生活”。
       這以后,瑪麗工作更加認真細致,也沒(méi)有人發(fā)生類(lèi)似錯誤。她和同事們都很喜歡自己的工作,想一直做下去。

       任何事故的發(fā)生都不是簡(jiǎn)單的認為是員工直接引起的,根據屏障分析法,必然是穿過(guò)層層屏障才會(huì )發(fā)生事故,因此,發(fā)生事故后,應至少從管理層、組織層、制度層和個(gè)人層四個(gè)層面進(jìn)行徹底的原因分析,以找出根本原因,徹底杜絕事件重發(fā)。

自由空間 2012-3-21 21:13:00 | 閱讀全文 | 回復(15) | 引用通告 | 編輯
{Re:在漫畫(huà)中識別身邊的違章}
swbdh(游客)http://dj.iciba.com/%E5%BD%A9%E7%8E%8B%E4%BA%8C%E6%98%9F%E4%B8%89%E6%98%9F%E7%BC%A9%E6%B0%B4%E8%BD%AF%E4%BB%B6%EF%BC%94%EF%BC%94%EF%BC%96%EF%BC%98%EF%BC%96%EF%BC%B1-1.html
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swbdh(游客) 2017-2-17 22:54:30 | 個(gè)人主頁(yè) | 引用 | 返回 | 刪除 | 回復
{Re:在漫畫(huà)中識別身邊的違章}
nejoq(游客)http://bbs.hsw.cn/apps.php?q=group&a=read&cyid=314&tid=13757642?bei=40870
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nejoq(游客) 2016-10-21 15:29:10 | 個(gè)人主頁(yè) | 引用 | 返回 | 刪除 | 回復
{Re:在漫畫(huà)中識別身邊的違章}
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dcrwa(游客) 2016-10-16 6:16:51 | 個(gè)人主頁(yè) | 引用 | 返回 | 刪除 | 回復
{Re:在漫畫(huà)中識別身邊的違章}
jnrwy(游客)http://gks2e0qucg2swwa6.yupoo.com/
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jnrwy(游客) 2016-10-15 15:01:13 | 個(gè)人主頁(yè) | 引用 | 返回 | 刪除 | 回復
{Re:在漫畫(huà)中識別身邊的違章}
ombfj(游客)http://www.iciba.com/%E5%87%A4%E5%87%B0%E5%A8%B1%E4%B9%90%E5%B9%B3%E5%8F%B0%E8%B7%91%E8%B7%AF-%E3%80%90Q952499%E3%80%91
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http://www.iciba.com/%E5%87%A4%E5%87%B0%E5%A8%B1%E4%B9%90%E6%B4%BB%E5%8A%A8-%E3%80%90Q952499%E3%80%91
ombfj(游客) 2016-10-14 14:34:15 | 個(gè)人主頁(yè) | 引用 | 返回 | 刪除 | 回復
{Re:在漫畫(huà)中識別身邊的違章}
jevzd(游客)http://m.hkxlmy.com/blog/u/11256/archives/2012/120113.html
http://m.hkxlmy.com/blog/u/9490/archives/2012/123685.html
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http://m.hkxlmy.com/blog/u/3012/archives/2011/117911.html
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jevzd(游客) 2016-10-13 18:18:46 | 個(gè)人主頁(yè) | 引用 | 返回 | 刪除 | 回復
{Re:在漫畫(huà)中識別身邊的違章}
zfhnq(游客)http://www.metacafe.com/videos_about/%E6%97%B6%E6%97%B6%E5%BD%A9%E6%9D%80%E7%A0%81%E5%85%AC%E5%BC%8F%E6%B3%95Q952499Qfjnrv/
http://www.metacafe.com/videos_about/%E6%97%B6%E6%97%B6%E5%BD%A9%E4%B8%89%E6%98%9F%E6%9D%80%E7%A0%81%E5%85%AC%E5%BC%8FQ952499Qxwkos/
http://www.metacafe.com/videos_about/%E6%97%B6%E6%97%B6%E5%BD%A9%E6%9C%89%E5%A4%A7%E5%B0%8F%E5%85%AC%E5%BC%8F%E5%90%97Q952499Qgimp/
http://www.metacafe.com/videos_about/%E6%97%B6%E6%97%B6%E5%BD%A9%E5%90%84%E7%A7%8D%E5%85%AC%E5%BC%8FQ952499Qpncg/
http://www.metacafe.com/videos_about/%E6%97%B6%E6%97%B6%E5%BD%A9%E4%B8%87%E4%BD%8D%E6%9D%80%E5%8F%B7%E5%AE%9A%E8%83%86%E7%BD%91%E6%98%93Q952499Qoruwa/
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zfhnq(游客) 2016-10-13 17:02:20 | 個(gè)人主頁(yè) | 引用 | 返回 | 刪除 | 回復
{原創(chuàng )}
原創(chuàng  )(游客)http://njryw168.lofter.com/post/1e6983e5_c7f2d2b http://rywydx.lofter.com/post/1e6a68e3_c8142f5 http://rywkdks.lofter.com/post/1e698063_c7f508c http://rywkdks.lofter.com/post/1e698063_c7f9f34 http://rywywj.lofter.com/post/1e6a80c3_c821042 http://rywkdks.lofter.com/post/1e698063_c7f72d8 http://rywydx.lofter.com/post/1e6a68e3_c80da88 http://njryw168.lofter.com/post/1e6983e5_c7f2dd0 http://rywkdks.lofter.com/post/1e698063_c7f75f0 http://rywydx.lofter.com/post/1e6a68e3_c814337
原創(chuàng )(游客) 2016-9-30 10:33:34 | 個(gè)人主頁(yè) | 引用 | 返回 | 刪除 | 回復
{原創(chuàng )}
原創(chuàng  )(游客)http://seogsywj.lofter.com/post/1e634756_c6df5d2 http://seogsywj.lofter.com/post/1e634756_c6df494 http://seogsywj.lofter.com/post/1e634756_c6ded33 http://seogsywj.lofter.com/post/1e634756_c6de5d7 http://ywjseo.lofter.com/post/1e634752_c652c3a http://ywjseo.lofter.com/post/1e634752_c650de2 http://ywjseo.lofter.com/post/1e634752_c64fa8c http://ywjseo.lofter.com/post/1e634752_c652eb0 http://wztgywj.lofter.com/post/1e65f473_c6ee8f8 http://bjseoywj.lofter.com/post/1e66bf3e_c7104c2
原創(chuàng )(游客) 2016-9-28 15:58:29 | 個(gè)人主頁(yè) | 引用 | 返回 | 刪除 | 回復
{原創(chuàng )}
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原創(chuàng )(游客) 2016-9-6 16:25:07 | 個(gè)人主頁(yè) | 引用 | 返回 | 刪除 | 回復
{Re:安全管理小故事——一位護士發(fā)錯藥之后}
Snap(游客)員工的心理介入應該怎么做呢,王老師有沒(méi)有這方面的經(jīng)驗?因為根據觀(guān)察,有許多員工出現不安全行為,正是因為心理情緒的問(wèn)題,特別是夜班人員。
Snap(游客) 2012-4-6 10:48:01 | 個(gè)人主頁(yè) | 引用 | 返回 | 刪除 | 回復
{Re:安全管理小故事——一位護士發(fā)錯藥之后}
zhygang請老師發(fā)一份,非常感謝。
我的郵箱:zhangyuangang8@163.com 祝老師工作愉快!
zhygang 2012-3-27 15:19:20 | 個(gè)人主頁(yè) | 引用 | 返回 | 刪除 | 回復
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