上海翁牌冷藏實業(yè)重大氨泄漏事故調(diào)查報告
上海翁牌冷藏實業(yè)重大氨泄漏事故調(diào)查報告
滬府〔2013〕90號
上海市人民政府關(guān)于同意《上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司“8·31”重大氨泄漏事故調(diào)查報告》的批復(fù)
市安全監(jiān)管局：
滬安監(jiān)〔2013〕43號文收悉。經(jīng)研究，市政府同意《上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司“8·31”重大氨泄漏事故調(diào)查報告》。請督促有關(guān)單位在依法處理該事故的同時，舉一反三，進一步加強安全生產(chǎn)監(jiān)管，有效防止事故發(fā)生，確保人民生命財產(chǎn)安全和城市運行安全。
特此批復(fù)。
上海市人民政府
2013年9月13日
上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司“8·31”重大氨泄漏事故調(diào)查報告
2013年8月31日10時50分左右，位于寶山城市工業(yè)園區(qū)內(nèi)(豐翔路1258號)的上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司，發(fā)生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。
事故發(fā)生后，國務(wù)院高度重視，國務(wù)委員王勇立即作出重要指示，要求“國家安全監(jiān)管總局會同有關(guān)部門指導(dǎo)配合地方全力做好傷員救治和善后處理有關(guān)事宜，同時盡快查明事故原因，依法依規(guī)嚴肅追責(zé)。”國家安全監(jiān)管總局及國家質(zhì)檢總局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)連夜抵滬指導(dǎo)事故調(diào)查并赴醫(yī)院慰問受傷人員。9月2日，最高人民檢察院瀆職侵權(quán)檢察廳將該起事故列為重點掛牌督辦案件，要求迅速組織人員介入事故調(diào)查，若發(fā)現(xiàn)國家機關(guān)工作人員涉嫌瀆職等職務(wù)犯罪問題的，應(yīng)依法查處，并將結(jié)果及時上報。9月3日，國務(wù)院安委會根據(jù)《重大事故查處掛牌督辦辦法》（安委〔2010〕6號）的有關(guān)規(guī)定，對該起重大事故實行掛牌督辦；9月4日，國務(wù)院安委辦督辦人員及兩名專家抵滬，傳達了“科學(xué)準確、快速高質(zhì)、嚴肅問責(zé)”的督辦指示。
市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)也第一時間作出批示，中共中央政治局委員、市委書記韓正要求：“市衛(wèi)生計生委要盡最大努力搶救傷員，市安監(jiān)局要盡快查明原因并向社會公布，寶山區(qū)要全力做好事故善后工作，并徹查事故、舉一反三。”市委副書記、市長楊雄指示，要全力以赴搶救傷員，加大搜救力度，嚴防次生事故發(fā)生，并對現(xiàn)場處置和善后工作提出了要求。市委常委、常務(wù)副市長屠光紹，市委常委、市委秘書長尹弘，副市長翁鐵慧、白少康，市政府秘書長李逸平對救援工作作出部署。副市長周波、市政府副秘書長徐逸波等第一時間趕至現(xiàn)場指揮救援，并對后續(xù)工作進行了具體部署。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等國家有關(guān)法律法規(guī)和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）,市安全監(jiān)管局會同市質(zhì)量技監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、寶山區(qū)政府，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組，同時聘請了制冷、材料、特種設(shè)備、檢驗檢測、職業(yè)衛(wèi)生、化工等方面的專家，參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施的建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
（一）事故單位情況
上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司(以下簡稱“翁牌公司”)成立于2006年10月26日，住所:寶山區(qū)豐翔路1258號,法定代表人:翁文斌，注冊資本4180萬元，經(jīng)營范圍為生產(chǎn):冷凍水產(chǎn)品;倉儲;貨運代理;商務(wù)信息咨詢;五金配件、建材、電器設(shè)備、服裝銷售；從事貨物及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)；儲運：含冷凍（冷藏）食品；食品銷售管理（非實物方式）。翁牌公司共兩名股東：翁文斌持股10%，其子翁新超持股90%。
2007年7月10日，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局向翁牌公司核發(fā)《上海市食品衛(wèi)生許可證》，生產(chǎn)經(jīng)營方式和范圍：生產(chǎn)冷凍水產(chǎn)品。
2007年12月10日，市質(zhì)量技監(jiān)局向翁牌公司核發(fā)《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，產(chǎn)品名稱：速凍食品（速凍其他食品）。
2008年8月27日，市食藥監(jiān)局寶山分局向翁牌公司核發(fā)《食品衛(wèi)生許可證》，許可范圍為儲運：含冷凍（冷藏）食品；食品銷售管理（非實物方式）。
2009年4月29日，市質(zhì)量技監(jiān)局接受翁牌公司《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》變更申請。
2010年7月27日，市質(zhì)量技監(jiān)局向翁牌公司核發(fā)《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，產(chǎn)品名稱：速凍食品（速凍其他食品）。
（二）項目立項、建設(shè)及竣工驗收等情況
2006年12月22日，寶山區(qū)發(fā)展改革委同意立項；2007年1月23日與寶山區(qū)房管局完成土地使用權(quán)出讓；2007年2月2日，寶山區(qū)規(guī)劃管理局核發(fā)《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》；2007年3月9日，寶山區(qū)政府核發(fā)《建設(shè)用地批準書》；2007年4月20日，通過邀請招標，上海金工建設(shè)（集團）有限公司中標翁牌公司冷庫工程項目；2007年5月17日，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局核發(fā)《建設(shè)項目審核意見書》；2007年6月5日寶山區(qū)規(guī)劃管理局核發(fā)《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》；2007年6月13日，寶山區(qū)建設(shè)交通委核發(fā)《工程施工許可證》；2008年12月24日，寶山區(qū)公安消防支隊通過建筑工程消防驗收；2009年4月21日，寶山區(qū)規(guī)土局通過建設(shè)工程竣工驗收。其中，2008年8月5日，寶山區(qū)建設(shè)交通委對翁牌公司存在的未驗先用的違法行為，進行了立案處理，并作出行政處罰決定，罰款人民幣4.5萬元。
（三）廠內(nèi)布局情況
1.廠區(qū)原設(shè)計布局情況。翁牌公司廠區(qū)位于寶山城市工業(yè)園區(qū)內(nèi)，豐翔路業(yè)績路西南側(cè)，基地面積為16414.5m2。主體建筑為地上7層的框架結(jié)構(gòu)，冷庫及加工車間按丙類建筑設(shè)計。底層主要布局為：北側(cè)預(yù)留水產(chǎn)精深加工車間；中部為氨壓縮機房、水泵房、冷庫、包裝區(qū)域以及穿堂；南側(cè)為水產(chǎn)加工整理車間，西南側(cè)為單凍機（板式速凍裝置）生產(chǎn)線。第二至七層均為冷庫。主體建筑北側(cè)為綠化帶及寬12m的道路，西側(cè)及南側(cè)為綠化帶及寬4m的道路，東側(cè)為主通道及裝卸貨場，四周道路均可環(huán)通。
2.違法構(gòu)筑物情況。翁牌公司未經(jīng)審批于2010年5月在廠區(qū)南側(cè)加蓋4層建筑，建筑面積1886.8m2，后用作食堂及宿舍；2011年6月在主體建筑與西側(cè)圍墻間搭設(shè)1011.4m2違法構(gòu)筑物（即后用于堆放物品及放置單凍機生產(chǎn)線的事發(fā)現(xiàn)場）；2012年9月在主體建筑與北側(cè)圍墻間搭設(shè)561.6m2違法構(gòu)筑物。
3.違法構(gòu)筑物內(nèi)加工車間的建設(shè)情況。2012年初，翁牌公司要求上海保翔冷藏物流有限公司技術(shù)工程師孫晉快，就改建的加工車間所需管線進行設(shè)計。2012年3月，翁牌公司按照孫晉快繪制的設(shè)計草圖，招用自然人陳永標等組織施工，將原設(shè)計的單凍機生產(chǎn)線及其相關(guān)設(shè)備設(shè)施、包裝區(qū)域等移入西側(cè)違法構(gòu)筑物內(nèi)，其中單凍機生產(chǎn)線由2組單凍機沿南北向擺放，拆分包作業(yè)臺位于2組單凍機之間。
4.主體建筑改動情況。2009年5月，翁牌公司開始改建主體建筑內(nèi)原設(shè)計的加工車間，將原單凍機生產(chǎn)線區(qū)域進行了調(diào)整，并從原有1臺單凍機增加到2臺單凍機。2010年5月，翁牌公司又增加了1臺單凍機，并開始改造加工車間。2011年7月，原單凍機生產(chǎn)線區(qū)域、部分水產(chǎn)加工整理車間以及預(yù)留的水產(chǎn)精深加工車間均在未審批報備的情況下，被改建為冷庫。
（四）氨制冷系統(tǒng)概況
翁牌公司目前使用的氨制冷系統(tǒng)主要由制冷機房、冷庫、凍結(jié)間、加工車間冷卻冷凍生產(chǎn)線等使用的制冷設(shè)備及其制冷系統(tǒng)管系組成。
制冷機房的制冷設(shè)備主要包括氨螺桿式壓縮機組9臺(LG-16-20型）、蒸發(fā)式冷凝器2臺（SPL-2620型）、高壓貯氨器3臺（5m3）、立式低壓循環(huán)桶7臺（2.5～7m3）和臥式排液桶1臺（5m3）。
冷庫、凍結(jié)間、加工車間冷卻冷凍生產(chǎn)線的制冷設(shè)備主要包括：冷藏庫蒸發(fā)器、凍結(jié)間擱架管、單凍機2組共3臺（2臺500kg/h、1臺800kg/h）、片冰機1臺(15t/24h)和工藝冷水箱1臺（SE-10型）。
（五）單凍機的制冷和融霜工藝概況
單凍機由設(shè)于其內(nèi)的冷風(fēng)機制冷，單凍機制冷所需的液氨源自低壓循環(huán)桶（制冷機房內(nèi)），熱交換后再由回氣集管回至低壓循環(huán)桶，使單凍機降溫。
單凍機運行一段時間后，蒸發(fā)器表面會結(jié)霜，影響傳熱效果，為此需要進行融霜操作。融霜方式一般為自然融霜、水融霜和熱氨融霜等。翁牌公司原單凍機系統(tǒng)設(shè)計采用水融霜方式，2012年3月改建后，未設(shè)置水融霜裝置，違規(guī)采用了熱氨融霜方式。
（六）勞動用工情況
翁牌公司原有簽訂勞動合同的員工118人，其中加工車間員工33人。8月15日，翁牌公司又招錄57人，未簽訂勞動合同和安排培訓(xùn)即組織加工作業(yè)。
二、事故經(jīng)過及事故救援情況
（一）事故經(jīng)過
8月31日8時左右，翁牌公司員工陸續(xù)進入加工車間作業(yè)。至10時40分，約24人在單凍機生產(chǎn)線區(qū)域作業(yè)，38人在水產(chǎn)加工整理車間作業(yè)。約10時45分，氨壓縮機房操作工潘澤旭在氨調(diào)節(jié)站進行熱氨融霜作業(yè)。10時48分20秒起，單凍機生產(chǎn)線區(qū)域內(nèi)的監(jiān)控錄像顯示現(xiàn)場陸續(xù)發(fā)生約7次輕微震動，單次震動持續(xù)時間約1至6秒不等。10時50分15秒，正在進行融霜作業(yè)的單凍機回氣集管北端管帽脫落，導(dǎo)致氨泄漏。
（二）事故救援情況
事故發(fā)生后，翁牌公司員工立即撥打119、120、110，同時展開自救、互救。10時51分，蘇訓(xùn)懷等5名工人先后從事發(fā)區(qū)域撤離；在單凍機生產(chǎn)線區(qū)域北側(cè)的工人仲偉芹，經(jīng)包裝區(qū)域翻窗撤離，打開事發(fā)區(qū)北門，協(xié)助救出3名傷者。同時，廠區(qū)其他工人也向事故區(qū)域噴水稀釋開展救援。
市和區(qū)消防、公安、安全監(jiān)管、質(zhì)量技監(jiān)、環(huán)保等部門趕至現(xiàn)場后，立即展開現(xiàn)場處置和人員搜救工作，采取噴水稀釋、破拆部分構(gòu)筑物、加強空氣流通等措施，同時安排專人進行大氣監(jiān)測。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一）事故傷亡情況
該起事故造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。
（二）直接經(jīng)濟損失
事故造成直接經(jīng)濟損失約2510萬元。
四、現(xiàn)場勘查及鑒定、分析情況
（一）現(xiàn)場勘查情況
1.單凍機組南北向擺放，回氣集管外包保溫材料，通過管道與其下方的蒸發(fā)器相連，南端管帽連接完好，北端管帽已脫落。
2.管帽脫落后被沖出的水平距離約3.5m。管帽實測內(nèi)徑為143.2mm，端部壁厚平均為7.5mm。
3.管帽與回氣集管對接接頭焊接處均未見坡口，管帽開口端凹凸不平。
4.斷口均為新鮮斷痕，整周斷口顏色一致，無塑性變形；斷口焊縫有明顯氣孔，從內(nèi)向外有放射條紋。
5.監(jiān)控錄像顯示，從10時48分20秒至事故發(fā)生前，現(xiàn)場陸續(xù)發(fā)生約7次輕微震動，單次震動持續(xù)時間約1至6秒不等，10時50分15秒發(fā)生劇烈震動，隨后見大量汽體。
（二）鑒定情況
1.根據(jù)化學(xué)成分測試分析，管帽材質(zhì)為15號鋼，回氣集管材質(zhì)為20號鋼，焊接材料相當于E4303。
2.經(jīng)斷口掃描電鏡分析，斷口呈河流狀解理斷裂，符合脆性開裂的特征；未發(fā)現(xiàn)疲勞起裂和纖維斷口起裂現(xiàn)象。分析表明斷裂是瞬時發(fā)生的。
3.經(jīng)焊縫接頭剖面金相分析表明，金相組織為正常的低碳鋼焊接組織，為鐵素體和珠光體，未發(fā)現(xiàn)粗大晶粒現(xiàn)象。
（三）分析情況
1.熱氨融霜作業(yè)時，應(yīng)嚴格按照技術(shù)操作規(guī)程要求，排除蒸發(fā)器內(nèi)的液氨。當管道內(nèi)留有一定量的液氨，熱氨充入初期，留有的液氨發(fā)生急劇汽化和相變引起液錘現(xiàn)象（液錘現(xiàn)象：有壓管道中，液體流速發(fā)生急劇變化所引起的壓強大幅度波動的現(xiàn)象。），應(yīng)力集中于回氣集管末端，管帽焊縫處的應(yīng)力快速升高。
2.管帽與回氣集管焊接接頭存在嚴重焊接缺陷，導(dǎo)致嚴重的應(yīng)力集中，在壓力波動過大或者壓力瞬間升高極易產(chǎn)生低應(yīng)力脆斷。
3.低碳鋼在常溫時具有較高韌性和較強抵抗斷裂的能力，但在低溫時則表現(xiàn)出極低的韌性，受沖擊極易產(chǎn)生脆性開裂。事發(fā)管帽焊縫處的斷裂呈現(xiàn)完全脆性斷裂，說明開裂時管道處于低溫狀態(tài)。低溫脆性再與焊接缺陷處的應(yīng)力集中相疊加，更易產(chǎn)生脆性斷裂。
綜上分析，由于熱氨融霜違規(guī)操作和管帽連接焊縫存在嚴重焊接缺陷，導(dǎo)致焊接接頭的低溫低應(yīng)力脆性斷裂，致使回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
嚴重違規(guī)采用熱氨融霜方式，導(dǎo)致發(fā)生液錘現(xiàn)象，壓力瞬間升高，致使存有嚴重焊接缺陷的單凍機回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。
（二）間接原因
1.翁牌公司：
（1）違規(guī)設(shè)計、違規(guī)施工和違規(guī)生產(chǎn)。在主體建筑的南、西、北側(cè)，建設(shè)違法構(gòu)筑物，并將設(shè)備設(shè)施移至西側(cè)構(gòu)筑物內(nèi)組織生產(chǎn)。
（2）主體建筑竣工驗收后，擅自改變功能布局。將原單凍機生產(chǎn)線區(qū)域、預(yù)留的水產(chǎn)精深加工區(qū)域及部分水產(chǎn)加工整理車間改為冷庫等。
（3）水融霜設(shè)備缺失，無法按規(guī)程進行水融霜作業(yè)；無單凍機熱氨融霜的操作規(guī)程，違規(guī)進行熱氨融霜。
（4）氨調(diào)節(jié)站布局不合理。操作人員在熱氨融霜控制閥門時，無法同時對融霜的關(guān)鍵計量設(shè)備進行監(jiān)測。
（5）氨制冷設(shè)備及其管道附近，設(shè)置加工車間組織生產(chǎn)。
（6）安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程不健全；未按有關(guān)法規(guī)和國家標準對重大危險源進行辨識；未設(shè)置安全警示標識和配備必要的應(yīng)急救援設(shè)備。
（7）公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對員工進行有針對性的安全教育和培訓(xùn)。
（8）擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人進行安全三級教育，未告知作業(yè)場所存在的危險因素。
2.政府監(jiān)管部門
寶山區(qū)政府、寶山城市工業(yè)園區(qū)、區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)規(guī)土局以及區(qū)公安消防支隊履職不力。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司“8·31”重大氨泄漏事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議
（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認定及處理建議
1.翁牌公司人員
（1）翁文斌，翁牌公司法定代表人、董事長、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，在主體建筑竣工驗收后，擅自改變功能布局，違法建設(shè)構(gòu)筑物，將設(shè)備交給無資格人員進行設(shè)計和施工；未組織健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未按有關(guān)法規(guī)和國家標準對重大危險源進行辨識。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。
（2）繆柏強，翁牌公司安全經(jīng)理。未健全并落實安全技術(shù)規(guī)程及操作規(guī)程，員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；未按有關(guān)法規(guī)和國家標準對重大危險源進行辨識；對存在的安全隱患排查治理不力。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。
（3）孫晉快，技術(shù)工程師。在明知企業(yè)負責(zé)人違法改建加工車間、本人無設(shè)計制冷系統(tǒng)壓力管道專業(yè)資質(zhì)的情況下，違法設(shè)計單凍機生產(chǎn)線。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。
（4）潘澤旭，氨壓縮機操作工。在未取得特種作業(yè)人員操作證的情況下，違規(guī)對加工車間的單凍機進行熱氨融霜作業(yè)，致使氨泄漏，引發(fā)事故。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。
（5）陳永標，承接翁牌公司業(yè)務(wù)的個人。違法承接單凍機生產(chǎn)線管線施工建設(shè)，單凍機生產(chǎn)線管線焊接不符合技術(shù)規(guī)范要求，存在重大安全隱患。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。
公安機關(guān)已對上述五名人員采取強制措施，建議司法機關(guān)以涉嫌重大責(zé)任事故罪，依法追究刑事責(zé)任。
（6）陳倍利，翁牌公司加工車間實際負責(zé)人。擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人進行安全教育培訓(xùn)；未告知作業(yè)場所存在的危險因素，違法組織生產(chǎn)。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。
鑒于陳倍利在事故中重傷，建議治療結(jié)束后，視情追究相應(yīng)的責(zé)任。
（7）樂素英，翁牌公司加工車間主任。作為企業(yè)部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未對招用的臨時用工進行上崗教育，未告知作業(yè)場所存在的危險因素。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。
鑒于樂素英在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。
（8）虞和鳴，翁牌公司顧問。在擔(dān)任分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理期間，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有責(zé)任。
（9）潘家云，翁牌公司氨機房主管。不具備特種設(shè)備管理人員和操作人員資格，無證上崗。對事故發(fā)生負有責(zé)任。
建議翁牌公司分別給予虞和鳴、潘家云解除勞動關(guān)系的處理。
2.政府部門人員
（1）袁興虎，寶山區(qū)規(guī)土局城市工業(yè)園區(qū)規(guī)土所所長助理（主持工作）。對翁牌公司長期存在的多處違法建筑未及時發(fā)現(xiàn)、報告和制止。對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，建議給予行政降級處分。
（2）王忠民，寶山區(qū)規(guī)土局副局長，分管監(jiān)督檢查工作，負責(zé)聯(lián)系寶山城市工業(yè)園區(qū)。未能指導(dǎo)、督促園區(qū)規(guī)土所建立違法建筑發(fā)現(xiàn)和查處機制，致使翁牌公司的違法建筑長期得不到整治。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
（3）段海東，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局特種設(shè)備監(jiān)察科科長。未有效履行特種設(shè)備安全監(jiān)察工作職責(zé)，對檢查發(fā)現(xiàn)翁牌公司特種設(shè)備操作人員無證上崗的問題督促整改不力，對企業(yè)違規(guī)改建壓力管道的問題失察。對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，建議給予行政降級處分。
（4）陳岸，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局副局長，分管特種設(shè)備安全監(jiān)察工作。對轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)察管理缺失等問題失察，對分管的特種設(shè)備安全監(jiān)察科履職情況指導(dǎo)、督促不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
（5）孫曉峰，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局局長。未認真落實開展液氨裝置專項檢查和安全生產(chǎn)大檢查的要求，對特種設(shè)備安全監(jiān)察工作督促檢查不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
（6）趙建華，寶山區(qū)安全監(jiān)管局副局長，分管危險化學(xué)品綜合監(jiān)管工作。對寶山城市工業(yè)園區(qū)危險化學(xué)品重大危險源辨識工作指導(dǎo)、監(jiān)督不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
（7）周健德，寶山區(qū)安全監(jiān)管局局長。未嚴格按照安全生產(chǎn)大檢查的要求，認真組織開展轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)檢查工作；對本部門履行安全監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
（8）葉永飛，寶山區(qū)公安消防支隊副支隊長，分管防火工作。未認真落實消防安全方面的法律法規(guī)，未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)大檢查的要求，對分管部門開展消防監(jiān)督管理工作不力的情況失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
（9）徐正康，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委副書記，分管安全生產(chǎn)工作。未認真落實國家安全生產(chǎn)方面的法律法規(guī)，未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)大檢查的要求，對園區(qū)職能部門開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作的指導(dǎo)、督促不力。對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。
（10）徐林彬，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委副書記、管委會主任。作為園區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力。對園區(qū)所轄企業(yè)存在的違法建設(shè)、違規(guī)生產(chǎn)和安全生產(chǎn)隱患等問題失察、失管。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
（11）顧英，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委書記、管委會副主任。未認真貫徹落實區(qū)委、區(qū)政府安全生產(chǎn)會議精神和重要文件的意見，并檢查落實執(zhí)行情況。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。
（12）秦文波，寶山區(qū)副區(qū)長，分管寶山區(qū)安全監(jiān)管局、質(zhì)量技監(jiān)局、城市工業(yè)園區(qū)工作，負責(zé)安全生產(chǎn)工作，對分管部門依法開展安全監(jiān)督管理和園區(qū)生產(chǎn)安全隱患排查工作督促指導(dǎo)不力，監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認定及處理建議
1.翁牌公司
違規(guī)設(shè)計、違規(guī)施工和違規(guī)生產(chǎn)；主體建筑竣工驗收后，擅自改變功能布局；氨調(diào)節(jié)站布局不合理；安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程不健全；未按有關(guān)法規(guī)和國家標準對重大危險源進行辨識；擅自安排臨時用工；未設(shè)置安全警示標識和配備必要的應(yīng)急救援設(shè)備；公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對員工進行有針對性的安全教育和培訓(xùn)。對事故發(fā)生負有責(zé)任。
建議政府部門依法予以處理。
2.寶山城市工業(yè)園區(qū)
（1）對園區(qū)企業(yè)使用危險化學(xué)品的基本狀況和安全隱患排查不認真，未發(fā)現(xiàn)翁牌公司存在重大危險源，對企業(yè)存在的安全生產(chǎn)風(fēng)險和事故隱患失察。
（2）日常檢查中，對翁牌公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實、安全管理制度不健全、特種作業(yè)人員無證上崗、危險化學(xué)品安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位等問題監(jiān)管不力。
（3）未認真落實開展安全生產(chǎn)大檢查的要求，對翁牌公司存在的安全生產(chǎn)隱患排查和督促整改不力。
（4）未按照市、區(qū)政府有關(guān)要求，建立園區(qū)企業(yè)違法建筑巡查制度；在日常檢查中對翁牌公司長期存在違法建筑的問題失管。
3.寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局
（1）未按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，認真履行轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)察的工作職責(zé)，對翁牌公司違規(guī)改建壓力管道的問題失察。
（2）對翁牌公司存在特種設(shè)備操作人員無證上崗問題，督促整改不力；未發(fā)現(xiàn)翁牌公司特種設(shè)備安全操作規(guī)程不健全的問題。
（3）開展安全生產(chǎn)大檢查期間，未認真落實上級部門關(guān)于專項檢查的要求，對翁牌公司液氨制冷裝置中的壓力容器、壓力管道檢查不到位。
4.寶山區(qū)安全監(jiān)管局
（1）對翁牌公司未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程不健全、相關(guān)人員無證上崗、危險化學(xué)品安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位等問題監(jiān)管不力。
（2）對翁牌公司未按有關(guān)法規(guī)和國家標準進行重大危險源辨識的問題失察，未實施重點監(jiān)管。
（3）監(jiān)督指導(dǎo)區(qū)屬有關(guān)部門履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)工作不到位；對工業(yè)園區(qū)管委會履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督不力。
5.寶山區(qū)規(guī)土局
（1）對翁牌公司長期存在多處違法建筑的問題失察。
（2）對園區(qū)內(nèi)存量違法建筑底數(shù)不清、查處不力。
（3）對園區(qū)規(guī)土所管理不到位，對工作人員履職不力情況失察。
6.寶山區(qū)公安消防支隊
（1）對翁牌公司擅自改變建筑消防設(shè)計方案的問題失察。
（2）對企業(yè)違反消防法有關(guān)規(guī)定，搭建違法建筑的行為督促整改不力。
7.寶山區(qū)政府
（1）未認真貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定，對有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、檢查不到位。
（2）對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)安全隱患排查及特種設(shè)備安全監(jiān)察工作要求不嚴、抓得不實。
（3）未認真組織開展安全生產(chǎn)大檢查，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
責(zé)成寶山城市工業(yè)園區(qū)、寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局、寶山區(qū)安全監(jiān)管局、寶山區(qū)規(guī)土局、寶山區(qū)公安消防支隊分別向?qū)毶絽^(qū)政府作深刻檢查。
吉林“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故后，國家和本市開展了安全生產(chǎn)大檢查，寶山區(qū)委、區(qū)政府未認真落實安全生產(chǎn)大檢查的相關(guān)要求，安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，轄區(qū)內(nèi)發(fā)生了該起與“6·3”事故相類似的惡性重大安全生產(chǎn)事故。責(zé)成寶山區(qū)委、區(qū)政府分別向市委、市政府作書面深刻檢查。
七、事故防范和整改措施
（一）切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
生產(chǎn)經(jīng)營單位要貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，切實抓好安全生產(chǎn)工作。堅決執(zhí)行安全生產(chǎn)和建筑施工、質(zhì)量管理等方面的法律法規(guī)；建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，尤其要針對氨的危害性制定相應(yīng)的安全技術(shù)規(guī)程；健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，明確各崗位的安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴格安全生產(chǎn)績效考核和責(zé)任追究制度；加強教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能；嚴格特種作業(yè)人員管理，杜絕無證上崗；全面徹底排查和治理安全隱患；加強應(yīng)急管理尤其要加強應(yīng)急預(yù)案建設(shè)和應(yīng)急演練，提高事故災(zāi)難的應(yīng)對處置能力。
（二）強化涉氨單位的安全監(jiān)督管理
本市各級政府及有關(guān)部門要堅持以人為本，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，嚴格履行安全監(jiān)管責(zé)任。落實部門職責(zé)，完善對涉氨行業(yè)的規(guī)范管理，強化對涉氨單位的安全生產(chǎn)過程監(jiān)控，加強事故防范。采取有力措施，加強宣傳教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，督促涉氨企業(yè)提高設(shè)備裝置的本質(zhì)安全度。氨制冷企業(yè)應(yīng)注重“以人為本”的管理方式，采取生產(chǎn)作業(yè)人員與涉氨設(shè)施相隔離的措施。積極培育和建立健全社會第三方監(jiān)督管理機制，全面強化對涉氨行業(yè)的管理。
（三）加大對違法建筑的發(fā)現(xiàn)和整治力度
要嚴格落實建設(shè)單位主體責(zé)任，督促建設(shè)單位嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)和強制性標準相關(guān)規(guī)定，嚴格對設(shè)計、施工單位的資質(zhì)管理，加強建設(shè)工程監(jiān)管。要切實落實轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門職責(zé)，加大對違規(guī)設(shè)計、違規(guī)施工、擅自改擴建等行為的打擊力度。要進一步開展對違法建筑的專項治理，加強日常巡查，對檢查中發(fā)現(xiàn)違法行為采取“零容忍”，嚴格追究責(zé)任和處罰。
（四）加快完善安全生產(chǎn)法規(guī)標準體系
本市各級政府、有關(guān)部門、行業(yè)系統(tǒng)要加快建立健全相關(guān)法規(guī)規(guī)章以及配套制度、標準和規(guī)范，針對各行業(yè)安全技術(shù)、準入條件、過程管控、隱患治理、人員培訓(xùn)、信息共享、應(yīng)急救援等方面存在的問題，細化相關(guān)規(guī)定，全面完善本市安全生產(chǎn)法規(guī)標準體系。
（五）進一步深化企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設(shè)
本市各級政府及有關(guān)部門要把企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設(shè)作為實施安全生產(chǎn)分類指導(dǎo)、分級監(jiān)管的重要依據(jù)和提升管控水平的重要抓手，結(jié)合實際制定有力的政策措施。將標準化建設(shè)與部門考核，以及企業(yè)安全許可、淘汰落后產(chǎn)能、工傷保險費率浮動、銀行信貸等內(nèi)容有效結(jié)合。強化對未開展安全生產(chǎn)標準化建設(shè)或未達到安全生產(chǎn)標準化規(guī)定等級的行業(yè)企業(yè)的重點監(jiān)管。
（六）深化“打非治違”和隱患排查治理
本市各級政府及有關(guān)部門要把“打非治違”作為安全生產(chǎn)工作的一項重要內(nèi)容制度化、常態(tài)化，集中嚴厲打擊各類非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，認真組織開展隱患排查治理，要嚴檢查、嚴執(zhí)法、嚴整改、嚴處罰、嚴落實。全面落實“四個一律”要求，對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達到要求的，一律關(guān)閉取締；對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)的有關(guān)單位和責(zé)任人，一律按規(guī)定上限予以處罰；對存在非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)的單位，一律責(zé)令停產(chǎn)整頓，并嚴格落實監(jiān)管措施；對觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴格追究法律責(zé)任。
上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司
“8?31”重大氨泄漏事故調(diào)查組
2013年9月11日
