2005年2月23日11點(diǎn)30分，某化工廠(chǎng)電儀車(chē)間維修班維護電工鄢某，在檢修二級中控配電室低壓電容柜時(shí)，在未斷電的情況下，直接用手鉗拔插式保險。因操作不當，手鉗與相鄰的保險搭接引起短路，形成的電弧將面對電容柜的鄢某的雙手、臉、頸脖部大面積嚴重灼傷。幸虧被送進(jìn)醫院及時(shí)救治，鄢某才脫離了生命危險。但電氣短路燒毀了電容柜上不少電氣元件，造成該柜聯(lián)接系統單體停車(chē)長(cháng)達3.5小時(shí)，給生產(chǎn)造成了較大損失。

事故原因

1. 鄢某嚴重違反《電氣安全檢修規程》中“不準帶電檢修作業(yè)”的規定。心存僥幸，冒險蠻干，在該電容柜完全可以斷電檢修的情況下，卻帶電檢修作業(yè)，是發(fā)生事故的主要原因。
2. 鄢某習慣性違章作業(yè)。在拔插式保險時(shí)，本來(lái)可以用崗位上配備的專(zhuān)用工具——保險起拔器?？墒?，他自以為經(jīng)驗十足，懶得去拿，卻用手鉗直接帶電拔保險，而導致電容柜短路并產(chǎn)生電弧致自己灼傷和系統停車(chē)，是發(fā)生事故的直接原因。
3. 鄢某在檢修前，未編制設備檢修方案，未填寫(xiě)檢修任務(wù)書(shū)，未辦理設備檢修許可證，更沒(méi)有與崗位操作人員取得聯(lián)系，趁操作人員中午買(mǎi)飯的時(shí)候，想偷偷地把保險換掉，使自己的違章行為神不知鬼不覺(jué)。結果，習慣性違章終于使他在小河溝內翻了船，是發(fā)生事故的一個(gè)重要原因。
4. 崗位當班操作工海某嚴重失職失責。本來(lái)已發(fā)現鄢某在崗位上轉來(lái)轉去不愿離去，已意識到他可能有什么事情要做，但不聞、不問(wèn)、不溝通、不追查、不提醒，結果他去買(mǎi)飯的短短幾分鐘，卻給鄢某違章行為造成了可趁之機。
5. 電儀車(chē)間安全管理不到位，不嚴格，有死角。規章制度制定的不少，講的也多，但落實(shí)的不夠，違章行為沒(méi)有真正得到有效消除。電儀車(chē)間安全教育不到位，流于形式，沒(méi)有深入到員工特別是違章者的思想上。

預防措施

1. 鄢某習慣性違章行為給電儀車(chē)間的安全管理敲響了警鐘。車(chē)間領(lǐng)導經(jīng)過(guò)深刻反思，決定發(fā)動(dòng)全體員工進(jìn)行一次深刻的事故剖析，首先從領(lǐng)導開(kāi)始。車(chē)間主要領(lǐng)導親自帶隊，副職、管理人員、技術(shù)員、班組長(cháng)來(lái)到受傷住院的鄢某的病榻前，用實(shí)際案例接受事故危害教育。
2. 在全車(chē)間范圍內開(kāi)展為期1周的事故案例教育。發(fā)動(dòng)全體員工學(xué)習討論鄢某為什么會(huì )違章，為什么會(huì )受傷害，展開(kāi)深刻的剖析。要求員工在自查的同時(shí)，查找身邊的隱患，以此達到對員工的警示教育的目的。
3. 重新修訂車(chē)間安全管理制度，不但要大力宣傳宣講，而且要求員工們都必須認真地落實(shí)到工作中，執行在行動(dòng)上。采取聯(lián)防制的方法，一人違章，全體受罰。達到事前講到，事中互相提醒、互相監督、全員制約的效果。
4. 在全車(chē)間范圍內開(kāi)展學(xué)業(yè)務(wù)、學(xué)技術(shù)、學(xué)規程、學(xué)制度活動(dòng)。比學(xué)習、比思想、比技能、比遵章、比零違章的零事故目標。

教訓與啟示

鄢某傷愈出院歸來(lái)，車(chē)間讓他在全車(chē)間范圍內以班組為單位進(jìn)行為期1周的現身說(shuō)法巡回演講，展開(kāi)對習慣性違章行為的宣戰。糾正違章，首先從思想上去認識違章行為的極大危害性，讓員工去認識違章行為是自己的敵人，你不消滅它，它就會(huì )傷害你的基本常理，從而達到人人自覺(jué)規范自己的行為，自覺(jué)遵章守法，自覺(jué)遵守規程，自覺(jué)遵守制度，安全操作，安全檢修作業(yè)。