事故經(jīng)過(guò)

2006年10月21日下午15時(shí)，某藥廠(chǎng)固體制劑車(chē)間搖擺制粒崗操作工王某正在進(jìn)行闌尾靈顆粒制粒操作。搖擺顆粒機經(jīng)連續工作，機身溫度已經(jīng)很高，由于物料軟材較黏，出粒不是很順暢，王某顯得手忙腳亂。此時(shí)另外崗的操作工呂某來(lái)制粒崗取工具，隨手幫忙將搖擺制粒機上的半撮子料倒入料斗內，由于添料過(guò)多，造成機器憋車(chē)。按照操作規程要求，此時(shí)應停機處理后才能恢復工作。王某為了及早完成生產(chǎn)任務(wù)，沒(méi)有及時(shí)停機處理，而是取來(lái)一桶酒精，一邊帶著(zhù)膠手套向料斗內撣加酒精，一邊點(diǎn)動(dòng)晃車(chē)。由于機器長(cháng)時(shí)間運轉過(guò)熱，物料中的酒精迅速蒸發(fā)，排風(fēng)機未能及時(shí)將酒精氣體排出，造成機器周?chē)凭珴舛冗^(guò)高，被電源控制箱(非防爆)產(chǎn)生的電弧引燃。同時(shí)將王某的手套和工作服胸前部位附著(zhù)的酒精引燃，王某一邊自救，一邊喊人，燃燒的酒精將其頸部灼傷。在隔壁崗位工作的維修工郭某、唐某等迅速拿了4只干粉滅火器參與滅火，(其中3支沒(méi)打開(kāi)，后來(lái)發(fā)現是保險銷(xiāo)未完全脫開(kāi))。同時(shí)將現場(chǎng)的未用酒精拿走。幾位同事使用干粉滅火器將料斗內火苗撲滅，并向車(chē)間進(jìn)行了匯報。事故發(fā)生后，車(chē)間將王某送入醫院救治。

事故原因

1.直接原因：人的不安全行為。操作工呂某違反勞動(dòng)紀律，幫倒忙做了自己不該做的事，致使搖擺制粒機因投料過(guò)多憋車(chē)。操作工王某沒(méi)有執行操作規程中“設備出現過(guò)熱和機械故障時(shí)，必須停機排除后，方能重新啟動(dòng)運行”的規定，違反工藝紀律直接向料斗內撣加酒精，并且強行起車(chē)，屬于嚴重的違章作業(yè)，是造成這起事故的直接原因。
2.間接原因：物的不安全狀態(tài)。發(fā)生事故的搖擺制粒機是一臺老式設備，啟動(dòng)箱屬于非防爆型，不適宜含酒精物料的生產(chǎn)，與之配套的通風(fēng)系統雖經(jīng)多次改造，也與生產(chǎn)物料不匹配，阻力過(guò)大，不能將生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的酒精蒸氣迅速排出，致使局部酒精濃度過(guò)高，達到了著(zhù)火點(diǎn)。
3.管理因素：
（1）車(chē)間對員工的教育管理不到位，操作人員安全意識和自我保護意識不強，對存在的安全隱患和可能發(fā)生的事故認識不足，出現了非崗位人員違反勞動(dòng)紀律，串崗操作，崗位操作工為搶工時(shí)嚴重違章的行為。
（2）設備老化、通風(fēng)不暢也曾作為問(wèn)題提出，但因生產(chǎn)任務(wù)忙沒(méi)有及時(shí)解決，埋下了安全隱患。
（3）固體制劑車(chē)間的事故應急預案培訓還不到位，事故發(fā)生時(shí)，個(gè)別職工還不會(huì )使用滅火器。

預防措施

針對本次事故暴露出的問(wèn)題，有關(guān)部門(mén)會(huì )同車(chē)間進(jìn)行了認真分析，分別對事故責任人進(jìn)行了處罰，并制定了以下防范措施。
1.對生產(chǎn)現場(chǎng)存在的安全隱患進(jìn)行認真地檢查，對硬件設施的不完善實(shí)施整改。淘汰老式的搖擺制粒機，對通風(fēng)系統進(jìn)行徹底改造，力求達到本質(zhì)安全。
2.加強對職工的勞動(dòng)紀律、工藝紀律教育，增強廣大職工的安全意識，自覺(jué)執行安全生產(chǎn)的各項規章制度。
3.加大對車(chē)間安全生產(chǎn)規章制度執行情況的考核力度，以確保安全管理的各項規章制度和安全措施落實(shí)到位。
4.根據固體制劑車(chē)間的生產(chǎn)特點(diǎn)，編制事故應急預案，對崗位操作人員進(jìn)行培訓，提高廣大職工識別危險、應對突發(fā)事件和自我保護的能力。
5.工廠(chǎng)將此次事故作為典型案例，組織全廠(chǎng)職工進(jìn)行學(xué)習，讓大家吸取教訓，避免同類(lèi)事故重復發(fā)生。

編輯 張 玲