1995年1月16日上午，中核集團821廠(chǎng)五洲鋁廠(chǎng)11號電解槽，在大修交付運行2個(gè)月之后，右邊排煙支管法蘭盤(pán)處絕緣失效，法蘭盤(pán)被電弧燒得噼里啪啦地響；電解槽四角立柱之一，與電解槽殼體之間，絕緣也失效，電弧燒得接合部紅光閃爍。于是，廠(chǎng)里決定檢修。
要檢修，首先要把11號電解槽從運行系列隔離出來(lái)。檢修工在電解槽直流電進(jìn)、出母排之間，裝上“短接片”，使進(jìn)、出母排之間“短接”。并且，拆開(kāi)電解槽陽(yáng)極的“小母線(xiàn)”，就是切斷電路。一般說(shuō)來(lái)，這樣一搞，該電解槽就“隔離”出去了，就可以對該電解槽進(jìn)行檢修了。但是這次不行，盡管已經(jīng)采取了“隔離”措施，排煙支管法蘭盤(pán)連接處仍然打火花，立柱與槽殼之間仍然發(fā)紅。也就是說(shuō)，“隔離”措施沒(méi)有完全把電流切斷。于是，檢修工一反常態(tài)，實(shí)施整個(gè)電解“系列”停直流電的安全措施，將整個(gè)“系列”72臺電解槽都停止生產(chǎn)?！跋盗小蓖Ｖ绷麟姾?，才拆右邊排煙支管。這活干到12點(diǎn)，食堂開(kāi)飯了。檢修工就“系列”送電，恢復生產(chǎn)，并說(shuō)定，午餐后要再停電，才能再拆左邊排煙支管。
午餐之后，由于協(xié)調不夠、思想與認識不統一等原因，“系列”未停電，檢修人員就“按照慣例”，動(dòng)手拆原本絕緣良好的左邊排煙支管。當檢修工用扳手拆卸螺栓時(shí)，支管法蘭盤(pán)之間的絕緣性被破壞，形成電流通路；法蘭盤(pán)之間，因為有間隙，就形成電弧，發(fā)生電弧燒損。電弧把一名檢修人員的工作服燒穿，把肚皮燒傷為“深Ⅱ度”，被電流熔化并蒸發(fā)的金屬微粒侵入皮膚，引起皮膚金屬化。迫不得已，只好再停電，再拆管。
被燒傷者住院治療1個(gè)月，出院治療、休息3個(gè)月，那圈“金屬化皮膚”至今仍然“保留”著(zhù)。
為什么會(huì )發(fā)生這樣的事故？
電解槽部件之間的絕緣要求很?chē)栏?，一共設計了12道絕緣。其中，電解槽四角立柱支撐的框架平臺上面的排煙支管，與廠(chǎng)房排煙總管之間的絕緣尤其重要，所以，設計了有間隔的兩節絕緣短管，確保萬(wàn)無(wú)一失。
但是，絕緣短管價(jià)格昂貴，壽命只有5年，所以，鋁廠(chǎng)于1994年開(kāi)始專(zhuān)項“技術(shù)改造”：以鋼管代替絕緣短管，相應地在鋼管法蘭之間裝配絕緣墊，連接螺栓加絕緣套管、絕緣墊，這樣，“節省了大筆費用”，還報了“科技成果獎”。
歷來(lái)的做法都是，在陽(yáng)極母排與陰極母排之間，裝上“短接”片，就算是電解槽被“切除”出直流電回路(實(shí)際上電解槽與“短接”片是并聯(lián)，只不過(guò)是電解槽電阻極大罷了)，就可以放心大膽地拆卸“小母線(xiàn)”和支管等。為什么這次不行？
我經(jīng)過(guò)實(shí)地觀(guān)察、分析，總結出原因是這樣的：
盡管短接片連接上了，但是，由于立柱與槽殼之間的絕緣性失效，加之電解槽陰極方鋼處因漏過(guò)鋁液，凝固的鋁使方鋼與槽殼連通，不絕緣，加上排煙支管與總管之間絕緣性失效，于是，帶電母排的直流電通過(guò)方鋼—槽殼—平臺—排煙支管與排煙總管連通。簡(jiǎn)言之，多道“關(guān)口”失守，電流通了，形成了新的、電阻很小的“并聯(lián)”電路。
電解直流電系統，是封閉回路系統。如果僅僅是一處與排煙總管“通”了，還形不成短路回路，還不至于發(fā)生電弧燒損。但是，現場(chǎng)有72臺電解槽，很難保證沒(méi)有哪一處先已接通；一旦有了，就形成新的直流電短路回路，在新短路處立即發(fā)生短路燒損。
而且，“接通”處相距愈遠，電位差愈大，即相對電壓愈高，對人和設備的威脅愈大，影響愈明顯。比如，每臺槽前后電壓為4.4V，如果相差30臺槽，則相對電壓為4.4V×30=132V，足以致人于死命。電解一系列72臺槽，1＃(首號)與2＃(末尾)之間相差71臺，相對電壓為4.4V×71=312.4V，短路最危險。
這起事故的直接原因是，生產(chǎn)部門(mén)管理人員缺乏尊重客觀(guān)事實(shí)、隨機應變、及時(shí)調整思路的素質(zhì)，不遵守現場(chǎng)“說(shuō)定”，盲目指揮，未停電就安排拆卸支管。
但是，再往深處挖一步，事故的根本原因是，為了省錢(qián)而進(jìn)行所謂的“技術(shù)改造”，結果降低了安全度。支管與總管之間的兩節絕緣短管至關(guān)重要，都改成鋼管就很危險。因為鋼管法蘭之間的絕緣措施功能太脆弱，生產(chǎn)活動(dòng)稍有不慎，就會(huì )破壞絕緣性能，如裝配失誤、震動(dòng)、粉塵堆積、工器具連接等，都可能導致絕緣破壞。
以往，多次絕緣失效與險像環(huán)生的實(shí)踐，沒(méi)有引起大家足夠重視。正是這次事故，才把改管錯誤的后果推到了極點(diǎn)，讓人們“統一”了認識，認清了危害。1997年，電解槽集中大修時(shí)，在時(shí)任廠(chǎng)長(cháng)郭志敏的支持下，檢修一律恢復原設計的兩節絕緣短管。廠(chǎng)長(cháng)說(shuō)：“花錢(qián)買(mǎi)安全，值！”
我估計，這樣有魄力，舍得這樣花錢(qián)的廠(chǎng)長(cháng)不多。因此，為了《高危行業(yè)安全生產(chǎn)費用財務(wù)管理暫行辦法》能夠真正執行，我再“羅嗦”些。
就整體而言，企業(yè)要以經(jīng)濟效益為中心，花最小的成本取得最大的經(jīng)濟利益，成本當然包括安全成本。少數急功近利者，盲目追求安全成本最小化，是非常危險的。一般地說(shuō)，用于“硬件”隱患整改，“投資人”哪怕“咬咬牙”也要投入的。但是，用于“軟件”建設的資金，他們往往“忽略”了，尤其是一些個(gè)體老板。諸如減少安全管理人員、砍安全報刊、減少安全措施經(jīng)費、減少勞動(dòng)保護經(jīng)費和培訓經(jīng)費、拼設備、超負荷生產(chǎn)等等。結果，事故隱患增多，人員安全素質(zhì)下降，“本質(zhì)安全”度降低，必然事故、事件不斷發(fā)生，甚至釀成大事故，“賠了夫人又折兵”。其實(shí)，許多時(shí)候，“軟件”投入比“硬件”投入更重要、更管用?！爸U防險”怎么變成現實(shí)？靠安全教育“軟件”投入，比如安全報刊、安全教育資料、安全教育室建設、安全活動(dòng)、風(fēng)險因素識別等，這是“以人為本”思想的體現。絕大多數事故都是因為人的失誤造成的，但是，如果把事故僅僅歸結于“當事人”，實(shí)在是“舍本求末”。所以，清醒的“老板”都要對安全成本“情有獨鐘”，絕不提倡“最小化”。雖然，“不惜一切代價(jià)”是空話(huà)、套話(huà)，但是，必須支付足夠的安全成本，以保證安全可靠地進(jìn)行生產(chǎn)，才能保證經(jīng)濟效益，這可是經(jīng)過(guò)實(shí)踐反復檢驗的真理??！
編輯 玫 堯