1994年6月6日，西北航空公司所屬圖154M型2610號客機，在執行西安至廣州的航班任務(wù)過(guò)程中，于咸陽(yáng)上空發(fā)生空中解體，機上160人(含機組14人)全部遇難，釀成我國航空史上最為慘烈的一幕。黨中央和國務(wù)院十分重視，由時(shí)任國務(wù)院副總理鄒家華帶領(lǐng)的事故調查組立即趕赴事故現場(chǎng)，對引起事故的原因展開(kāi)了深入的調查與分析。調查結果表明：這是一起由于管理失誤而造成的責任事故。
2610號客機空難事故已過(guò)去多年，本人曾作為國家安全生產(chǎn)專(zhuān)家組專(zhuān)家、航空專(zhuān)家組組長(cháng)，參予了此次事故調查的全過(guò)程，認為有必要對釀成此次事故的原因公開(kāi)剖析與探討，以期從中吸取教訓，作為提高全民安全意識的借鑒。
空難事故的經(jīng)過(guò)
1994年6月6日上午8時(shí)13分，2610號飛機起飛。當時(shí)云底高約60m，云頂高約5400m，能見(jiàn)度1500m。飛機起飛后30s，起落架剛剛離地，駕駛員即向地面報告：“飛機來(lái)回飄擺，控制不住飛行狀態(tài)”。接著(zhù)，駕駛員采取斷開(kāi)操縱系統舵機并短時(shí)接通自動(dòng)駕駛儀等措施進(jìn)行處置，但均未見(jiàn)效。駕駛員試圖使飛機爬升到云層以上再進(jìn)行處置，但隨著(zhù)飛行高度上升，飛機的橫向飄擺卻越來(lái)越嚴重。8時(shí)22分43秒，此時(shí)的飛機傾斜角超過(guò)66.8°，下俯角超過(guò)60°，飛行速度大于650km/h，側向載荷大于0.5G，飛機在約2800m的高空解體，機上160人全部遇難，狀況極為悲慘。
由于此次空難事故的飛機殘骸比較齊全，飛機參數記錄儀(黑匣子)及機上錄音裝置均未受損壞，為分析事故原因提供了可靠的證據。
空難事故直接原因
從飛行參數記錄儀所記錄的數據看出：飛機起飛離地后，所有橫向、側向參數均發(fā)生低頻大幅度變化。這清楚地表明：飛機出現了發(fā)散型橫向飄擺。
從事故現場(chǎng)收集到的殘骸證實(shí)：自動(dòng)駕駛儀安裝座上有兩個(gè)插頭相互插錯，即控制副翼的插頭(綠色)插在控制航向舵的插座(黃色)中，而控制航向舵的插頭(黃色)插在了控制副翼的插座(綠色)中。
在正常情況下，飛機離地后便成為自由體，當受到外界氣流干擾時(shí)，會(huì )產(chǎn)生軸向角加速度，使飛機偏離預定狀態(tài)。此時(shí)，安裝在飛機上的阻尼器會(huì )產(chǎn)生阻止飛機偏離預定狀態(tài)的阻尼力距，使飛機恢復到正常狀態(tài)。但是，在控制航向阻尼與控制滾動(dòng)阻尼兩個(gè)插頭相互插錯的情況下，不僅未能產(chǎn)生穩定飛機姿態(tài)的作用，反而促使飛機反復偏航與滾動(dòng)。因此，這兩個(gè)插頭的相互插錯導致飛機的橫向飄擺愈演愈烈，最終釀成飛機的方向舵、尾翼以及右機翼等相繼折斷而使飛機解體。
空難事故的深層次原因
兩個(gè)相互插錯的插頭導致飛機出現橫向飄擺，最終使飛機在空中解體。那么，現在的問(wèn)題是：兩個(gè)關(guān)鍵插頭為什么會(huì )插錯？插錯后為什么沒(méi)有被及時(shí)發(fā)現而加以糾正？飛機離地后出現的橫向飄擺為什么得不到正確處置？這些問(wèn)題可揭示出2610號客機空難的深層次原因。
1.設計上無(wú)防錯措施
圖-154飛機是20世紀60年代研制的產(chǎn)品，當時(shí)防錯設計尚未普遍采用，因而方向舵、副翼舵機的插頭為同一型號可以互插。盡管兩者涂有不同顏色以示區別，出現插錯的概率很低，但仍難以完全避免。
2.從業(yè)人員的責任心及安全意識缺失
客觀(guān)地說(shuō)，更換安裝架是一項較為簡(jiǎn)單的操作，各個(gè)插頭與對應的插座上均涂有相對應的顏色，任何一個(gè)無(wú)色盲的操作者都能準確地將綠色插頭插入綠色插座中，將黃色插頭插入黃色插座中。1994年6月4日晚，一名從業(yè)10多年的電氣工程師帶著(zhù)2名助手進(jìn)行維修操作，卻犯下了將兩個(gè)插頭相互插錯而未檢測出來(lái)的低級錯誤，這充分反映出從業(yè)人員的責任心及安全意識的缺失。
3.質(zhì)量保證體系不健全
2610號客機空難事故是由多個(gè)因素構成的因果鏈未被及時(shí)切斷所致，它充分表明，當時(shí)西北航空公司的質(zhì)量保證體系非常不健全。
由嚴密的“三檢”(自檢、復檢和專(zhuān)職檢驗)為基礎的質(zhì)量保證體系是確保飛行安全的關(guān)鍵。對航空裝備這類(lèi)系統龐大、結構復雜、技術(shù)密集的高科技產(chǎn)品，要保證其使用安全可靠，無(wú)論是設計制造單位，還是使用維修部門(mén)，都必須對各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節實(shí)行嚴格的“三檢”制度。就此次空難事故而言，在直接操作人員出現操作失誤，將兩個(gè)插頭相互插錯的情況下，只要嚴格執行“三檢”制度，就能及時(shí)糾正這一致命錯誤。遺憾的是，3名維修人員既未進(jìn)行自檢，也未進(jìn)行復檢。負有專(zhuān)職檢驗職責的值班主任擅離崗位，未能履行自己的職責。
4.管理混亂
這一事故的發(fā)生充分反映出當時(shí)西北航空公司的管理混亂，具體表現在以下3個(gè)方面。
第一，值班主任玩忽職守，擅離崗位。負有專(zhuān)職檢驗責任和簽發(fā)放飛權責的值班主任，不僅沒(méi)有對維修過(guò)的設備進(jìn)行檢驗，而且在維修人員尚未完成任務(wù)的清況下，竟然在空白的執行任務(wù)單上先行簽字同意飛機放飛，而后提前離開(kāi)自己的崗位。
第二，違規操作。圖154M型飛機維修大綱規定：在拆裝自動(dòng)駕駛儀安裝架后，要進(jìn)行4步檢驗：①通電阻尼自檢；②通電阻尼內檢；③性能參數測定；④試飛考驗。然而，由于值班主任已在執行任務(wù)單上簽字同意放飛，且已先行離開(kāi)了工作崗位，3名維修人員在僅僅進(jìn)行前兩道檢測程序(這兩個(gè)程序檢測不出插頭插錯)未發(fā)現問(wèn)題的情況下，離崗而去，沒(méi)有進(jìn)行極其重要的第3道檢測程序——性能參數測定，致使相互插錯的兩個(gè)插頭再次未被檢測出來(lái)。
第三， 應急處置指令受阻。當飛機遇到險情時(shí)，如何進(jìn)行正確的應急處置，這是對管理體制的嚴重考驗。面對飛機離地后越來(lái)越嚴重的橫向飄擺，機長(cháng)向地面指揮員尋問(wèn)其原因，但因情況緊急，地面指揮一時(shí)也說(shuō)不清楚，只好指示機長(cháng)：“先將飛機上升高度而后返航”。此時(shí)，機長(cháng)看到飛機越擺越嚴重，便果斷下令：“關(guān)掉自動(dòng)控制通道，改用手動(dòng)操縱返航”。遺憾的是，隨機電氣工程師拒不執行這一指令，失去了避免這次空難事故的最后機會(huì )。
空難事故的教訓
由于兩個(gè)插頭相互插錯而又未能及時(shí)發(fā)現與糾正，從而付出了160條生命的代價(jià)，它留給我們的教訓是深刻的，其中最主要的有以下3點(diǎn)。
1.從業(yè)人員的認真與敬業(yè)精神是國家發(fā)展的支撐
企業(yè)文化的本質(zhì)只是兩個(gè)詞：一是敬業(yè)；二是認真。而更重要的是要使這種企業(yè)文化被全社會(huì )所承認?！熬礃I(yè)”與“認真”精神要被化入國民的骨髓中，要作為社會(huì )的常識，而我們恰恰在這方面做得很不夠。從前面的分析看出：2610號空難事故是從業(yè)人員缺少“敬業(yè)”與“認真”精神的一個(gè)鮮明例證。
此類(lèi)事例還多次出現，例如：1992年7月31日，中國通用航空公司的一架雅克42型飛機，執行南京至廈門(mén)的航班任務(wù)，在起飛過(guò)程中發(fā)生機毀人亡的事故，死亡107人，傷19人，事故的直接原因是：機組人員忘了將飛機的全動(dòng)式平尾調到起飛所需的角度，致使在起飛過(guò)程中，平尾產(chǎn)生使飛機低頭的力矩，導致飛機不能離地而沖出跑道。 1996年8月12日，一架JH-7飛機，在執行常規飛行任務(wù)返場(chǎng)著(zhù)陸過(guò)程中發(fā)生事故，事故的直接原因是：駕駛員將實(shí)際上未放下的起落架粗心大意地判斷為已放下。
“重視細節”與“敬業(yè)精神”是一個(gè)國家發(fā)展的強大支撐。這種素質(zhì)體現在工人一絲不茍的操作中，體現在服務(wù)人員細微周到的服務(wù)中，體現在管理人員認真求實(shí)的執法護法中。面對我們社會(huì )的現實(shí)，的確應該引起有關(guān)方面的高度關(guān)注與重視。
2.防錯設計是防止人為差錯的有效措施
每個(gè)人都會(huì )犯錯誤，飛行員、地面指揮人員和工程維修人員也不例外。為了保證飛行安全，防止因人為差錯而導致飛行事故，世界各國采取了一系列措施，包括制訂各種行為規范、操作規程以及提高從業(yè)人員的素質(zhì)等。除此之外，對于可能導致飛行事故的關(guān)鍵環(huán)節，要從設計上采取防錯措施，確保飛機在組裝、維護與使用中不出現差錯。而要使飛機在制造安裝、檢查維護、飛機操作等方面防差錯原則落到實(shí)處，則要求設計者做到以下兩點(diǎn)。
首先，設計者要對防錯設計的重要性有清醒的認識和高度的重視，要了解與掌握防錯設計的要求與技術(shù)；其次，設計者要對人的差錯行為加以研究，應具備一定的生理、心理知識；應吸收飛行專(zhuān)家和維修專(zhuān)家參與飛機的人機接口設計，設計出合理的防錯裝置，以減少使用中發(fā)生錯誤。
3.要加大對人為差錯的分析研究力度
飛行安全體系是由“人、機、環(huán)”三個(gè)相互作用、相互聯(lián)系的要素組成。由于人們對飛機的使用可靠性進(jìn)行了大量卓有成效的分析研究，使飛機的使用可靠性得到了明顯提高，由機械因素引起的飛行事故呈下降趨勢；對環(huán)境因素，人們從兩方面進(jìn)行了大量工作：一是加強預測預報能力；二是提高預防能力，做到趨利避害，使得由環(huán)境因素導致的飛行事故越來(lái)越少。世界各國對引起飛行事故原因統計表明，由于人為差錯引發(fā)的飛行事故約占總數的70％～80％，它成為導致飛行事故的主導因素。
而目前人們對人為差錯的分析研究則遠不及對機械因素那樣系統、全面和深入。因此，為了保證飛行安全，必須加大對人為差錯產(chǎn)生原因的分析研究力度，從中找出規律，吸取教訓，制定出相應措施，以大大降低人為差錯率，進(jìn)一步提高飛行安全水平。
編輯 林 靜
