對BP公司來(lái)說(shuō)，2005年3月23日是充盈著(zhù)傷痛的一天。下午1點(diǎn)20分，BP公司得克薩斯州煉油廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“得州煉廠(chǎng)”）的異構化裝置突然發(fā)生爆炸，造成15人死亡，180人受傷，經(jīng)濟損失超過(guò)15億美元。這是近20年來(lái)，美國發(fā)生的最嚴重的工業(yè)事故。

事故經(jīng)過(guò)

2005年3月23日早上，得州煉廠(chǎng)一套異構化裝置的抽余油裂解塔在經(jīng)過(guò)短暫的維修后，重新開(kāi)車(chē)。啟動(dòng)過(guò)程中，操作人員將可燃的液態(tài)烴原料不斷泵入抽余油裂解塔。抽余油裂解塔是一個(gè)垂直的蒸餾塔，內徑3.8m，高51.8m，容積約58.61萬(wàn)L，塔內有70塊塔板，用于將抽余油分離成輕組分和重組分。但是，在3個(gè)多h的加料過(guò)程中，沒(méi)有任何產(chǎn)物餾出，而報警器和控制系統又提供了錯誤的指令，使操作者對塔內液位過(guò)高毫不知情。這樣，由于進(jìn)料仍在繼續，液體原料裝滿(mǎn)裂解塔后，進(jìn)入塔頂的管線(xiàn)。塔頂的管線(xiàn)通往距塔頂以下45.1m的安全閥。管線(xiàn)中充滿(mǎn)液體后，壓力迅速從144.8kPa上升到441.3kPa，迫使3個(gè)安全閥打開(kāi)了6min，將大量可燃液體泄放到放空罐里。液體很快充滿(mǎn)了34.4m高的放空罐，并沿著(zhù)罐頂的煙道，像噴泉一樣灑落到地面上。泄漏出來(lái)的可燃液體蒸發(fā)后，形成可燃氣體蒸氣云。更不幸的是，在距離放空罐7.6m的地方，停著(zhù)一輛沒(méi)有熄火的小型敞蓬載貨卡車(chē)，發(fā)動(dòng)機引擎的火花點(diǎn)燃了可燃蒸氣云，引發(fā)了大爆炸。

事故原因

美國化學(xué)安全局（CSB）通過(guò)廣泛細致的調查，對事故原因從技術(shù)和組織兩方面進(jìn)行了分析。
一、技術(shù)原因
1.抽余油裂解塔上的液位控制閥能夠將液體從塔里轉移到儲罐中。但是，異構化裝置開(kāi)車(chē)時(shí)，液位控制閥被一名工人關(guān)閉，塔里不斷加入物料，卻沒(méi)有產(chǎn)品出來(lái)。
2.盡管早先已報告該塔的液位計、液位觀(guān)察孔和壓力控制閥出現故障，但裝置仍按原計劃開(kāi)車(chē)。
3.放空罐的容積太小，不足以盛裝安全閥排出的液體。

爆炸現場(chǎng)一片狼籍

4.放空系統非常陳舊，在事故發(fā)生前的1年間，已經(jīng)發(fā)生過(guò)8起嚴重的可燃物料泄漏事故。但阿莫科公司和BP公司都沒(méi)有對其進(jìn)行更換，也沒(méi)有連接點(diǎn)火系統。
5.未熄火拖車(chē)距離有燃爆危險性的裝置太近。
6.以往在開(kāi)車(chē)時(shí)，抽余油裂解塔經(jīng)歷過(guò)很多次液位過(guò)高的情況，但沒(méi)有引起重視，阿莫科公司和BP公司都沒(méi)有對這些情況展開(kāi)調查。
7.開(kāi)車(chē)過(guò)程非常危險，BP公司得州煉廠(chǎng)的管理人員沒(méi)有遵從安全要求，將不相關(guān)人員從附近區域撤出。
二、組織原因
1.盡管煉油廠(chǎng)的許多基礎設施和過(guò)程設備已經(jīng)年久失修，但BP公司繼續削減成本，造成安全投入不足。得州煉廠(chǎng)原本屬于美國阿莫科公司，1999年BP集團收購阿莫科公司，得州煉廠(chǎng)也隨之轉至BP集團名下。上世紀90年代，阿莫科公司實(shí)施了成本削減計劃，BP公司接管后延續了這種政策，1999年預算縮減25%，2005年再度減少25%。
2.BP董事會(huì )沒(méi)有對集團公司的安全文化和重大事故預防體系給予足夠的關(guān)注，董事會(huì )中沒(méi)有人專(zhuān)門(mén)負責評估和檢驗重大事故預防方案。
3.BP公司和得州煉廠(chǎng)的管理人員沒(méi)有履行有效的領(lǐng)導和監督責任。BP公司管理層沒(méi)有設置足夠的安全監督力量，沒(méi)有提供足夠的人力和財力，也沒(méi)有建立作風(fēng)一貫的安全管理模式，用于執行安全法規和操作規程。得州煉廠(chǎng)存在的事故隱患，沒(méi)有引起BP公司管理層的注意。


抽余油裂解裝置圖

4.以人員傷害率作為安全指標，無(wú)法真實(shí)地反映過(guò)程安全性和安全文化是否健全。
5.在得州煉廠(chǎng)，普遍的做法是，員工對操作過(guò)程進(jìn)行文字記錄，并與安全規定和操作規程進(jìn)行核對，對有沒(méi)有達到要求并不考核。
6.BP公司得州煉廠(chǎng)缺乏一種報告和學(xué)習傳統。BP公司不支持員工報告隱患，員工感覺(jué)沒(méi)有提建議和實(shí)施改進(jìn)的權力。
7.BP公司沒(méi)有建立良好的事故調查管理系統，以便更好地汲取事故教訓，對工藝進(jìn)行必要的改進(jìn)。1994-2004年，BP公司這套異構化裝置的放空罐已經(jīng)發(fā)生了8次嚴重的事故，但公司只對3起事故進(jìn)行了調查。
8.安全活動(dòng)、目標和獎勵集中在提高員工的安全操作和工人的安全行為上，沒(méi)有對過(guò)程和管理安全系統加以關(guān)注。僅依賴(lài)安全法規和操作規程，而不根據安全實(shí)踐來(lái)進(jìn)行安全管理的做法存在缺陷。
9.人員、政策和組織結構的變動(dòng)，可能導致責任不明和溝通不暢，造成員工對自身角色、職責和優(yōu)先順序迷惑不清，影響到過(guò)程安全性，但得州煉廠(chǎng)沒(méi)有對這些變動(dòng)的影響進(jìn)行有效的評估。

過(guò)程安全系統存在的問(wèn)題

著(zhù)名的過(guò)程安全專(zhuān)家Trevor Kletz說(shuō)，把事故原因簡(jiǎn)單地歸咎于人員誤操作，就像不小心跌倒了責怪地心引力一樣，無(wú)法幫助我們阻止事故再次發(fā)生。為了避免類(lèi)似事故重演，事故調查組認真分析了事故發(fā)生的深層次原因。
1.BP公司得州煉廠(chǎng)不注重更新安全操作規程，為操作者違反操作規程提供了條件。經(jīng)過(guò)維修，生產(chǎn)裝置中的設備、工藝設計和功能都發(fā)生了改變，但開(kāi)車(chē)操作程序沒(méi)有及時(shí)更新。操作規程里沒(méi)有指出以前開(kāi)車(chē)過(guò)程中曾發(fā)生過(guò)的危險，例如塔內液位的大幅波動(dòng)，會(huì )對設備造成嚴重損害；也沒(méi)有對開(kāi)車(chē)階段的操作提出特別要求，例如不正常停車(chē)和重啟異構化裝置的開(kāi)車(chē)安全注意事項。操作人員有很大的自由度，甚至可以不通過(guò)危害分析，就隨意更改操作程序。得州煉廠(chǎng)事故中幾次違章操作，在以前的18次開(kāi)車(chē)過(guò)程中都曾發(fā)生過(guò)。
2.對交接班和開(kāi)車(chē)等危險操作的信息溝通不暢，使產(chǎn)品進(jìn)入儲罐的時(shí)間被延遲。BP公司沒(méi)有嚴格的交接班信息傳達制度，也不強制進(jìn)行明晰的工作記錄，以確保操作人員之間的信息溝通明確。得州煉廠(chǎng)的管理人員和監督人員沒(méi)有告訴操作者，應該將抽余油裂解產(chǎn)品導入儲罐；夜班工作人員在交接班時(shí)，沒(méi)有將裝置工況，特別是塔里的液位高度告訴日班工作人員。
3.故障報警儀器失靈，沒(méi)有將實(shí)際工況反映給操作者。發(fā)生事故前，抽余油裂解塔中的液位不斷升高，但液位計顯示的卻是液位不斷下降。儀表顯示加料量是78%，即液位為2.4m，而實(shí)際液位已經(jīng)達到48.2m。另外，由于觀(guān)察液位的玻璃窗很臟，操作者無(wú)法觀(guān)察到實(shí)際液位。
4.計算機控制系統設計缺陷，沒(méi)能提供正確的信息，使操作者沒(méi)有及時(shí)發(fā)現塔內已裝滿(mǎn)液體原料。事故發(fā)生當日，計算機控制系統沒(méi)有提供抽余油裂解裝置的進(jìn)出流量數據，以及物料平衡數據，使BP公司內部的操作人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“內操”)不了解開(kāi)車(chē)進(jìn)展情況，沒(méi)有指揮操作人員將產(chǎn)品導入儲罐。
5.監督人員和技術(shù)助理工作不力。在抽余油裂解裝置開(kāi)車(chē)時(shí)，一名日班監督人員由于家人生病，離開(kāi)了工作崗位，留下的一名監督員缺乏這套裝置的相關(guān)技術(shù)知識，這樣就沒(méi)人能對內操的工作提供有力的支持和監督。
6.人手不足。正常生產(chǎn)時(shí)，1名內操負責管理和控制石腦油脫硫裝置、2號芳烴裝置和異構化裝置，每班12h，其中工作時(shí)間達10.5h。但在事故發(fā)生時(shí)，這名內操同時(shí)還負責異構化裝置抽余油裂解裝置開(kāi)車(chē)的監督和管理工作，工作超負荷。
7.工作人員過(guò)度疲勞。截至發(fā)生事故當日，日班內操已經(jīng)連續29天、每天工作12h，每天睡眠時(shí)間只有5～6h，嚴重不足。夜班操作主管已經(jīng)連續工作了33天，日班操作主管連續工作37天。另一名有經(jīng)驗，但不屬于BP公司編制的操作人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“外操”)，也連續工作了31天。每天他們都得工作12h，身體已極度疲勞。
8.對操作人員的培訓不到位。在對操作人員進(jìn)行培訓時(shí)，沒(méi)有特別強調開(kāi)車(chē)期間的危險性，培訓內容不包括非正常工況的處理、物料平衡計算的重要性，以及如何避免塔內液位過(guò)高。在開(kāi)車(chē)、停車(chē)、重新設置參數等特殊操作開(kāi)始前，操作組沒(méi)有討論潛在危害因素的常規程序。煉油廠(chǎng)培訓部門(mén)的員工人數從28個(gè)減少到了8個(gè)，模擬操作系統不能使用，工人無(wú)法對不正常工況的處理進(jìn)行實(shí)際演練。
9.沒(méi)有制定有效的安全操作限值。按照美國職業(yè)安全與健康管理局(OSHA)的要求，公司應明文規定對壓力、液位和流量等參數的限值，以及超過(guò)或低于這些限值可能產(chǎn)生的影響，并提出避免超過(guò)或低于這些限值時(shí)的措施。BP公司的安全操作文件中僅對壓力限值作出規定，而且錯誤地寫(xiě)成482.6kPa，實(shí)際應該是275.8kPa。

事故教訓

BP集團主管安全與運營(yíng)的高級副總裁約翰·摩格在美國奧蘭多市第二屆化工流程安全全球會(huì )議上的演講中提到，對于得州煉廠(chǎng)爆炸事故，BP公司有無(wú)數的教訓可以總結。但在管理層面上，有7個(gè)教訓尤為突出：
第一，要確保工廠(chǎng)的領(lǐng)導層有時(shí)間關(guān)注生產(chǎn)裝置的日常運轉，而不是被過(guò)多的競爭需求分心。管理者要了解他們所管轄的區域和工廠(chǎng)里發(fā)生了什么情況。
第二，有必要尋求能夠正確反映進(jìn)程安全的衡量標準。不要被人身傷害事故率這一指標誤導，這項指標對重特大事故的發(fā)生起不到警示作用。


周邊低層建筑物被摧毀

第三，在規程缺乏更新，或是允許有章不循行為的情況下，規程就等同于失效。
第四，溝通交流非常重要。如果員工感覺(jué)領(lǐng)導者沒(méi)有認真傾聽(tīng)，或是不認真對待他們提出的安全問(wèn)題，那么他們就不會(huì )再向領(lǐng)導者反映這些隱患了。領(lǐng)導層需要保持與員工的密切接觸，注意傾聽(tīng)員工的意見(jiàn)。
第五，對事故進(jìn)行全面深入的調查，有利于更好地汲取經(jīng)驗教訓，遏制同類(lèi)事故重復發(fā)生。
第六，從事故中得到的反饋很有價(jià)值，能幫助管理層制訂更合理的操作規程。
第七，禁止非工作人員停留在危險區域，危險區域附近必需的臨時(shí)設施應有一定的抗爆能力。

盲目擴張的代價(jià)

這起事故，對近年來(lái)盛行的兼并收購浪潮提出了質(zhì)疑。1998年，BP公司上演了商業(yè)版的蛇吞象，收購了比自己規模大很多的美國阿莫科公司，這是當時(shí)世界最大的一宗收購案。隨后在1999年和2000年，BP公司又相繼收購阿科公司和嘉實(shí)多公司，加上在歐洲的一些收購，BP公司由一個(gè)主要經(jīng)營(yíng)上游業(yè)務(wù)的中型石油公司，迅速成長(cháng)為可以和殼牌、?？松梨诓Ⅰ{齊驅的石油巨頭。2004年，BP公司又移師遠東，收購俄羅斯秋明石油公司50%的股權，成為西方石油公司在俄羅斯的第一筆成功交易。


肇事拖車(chē)

但是，BP公司的大手筆收購帶來(lái)了管理上的問(wèn)題。兼并收購往往跨地區、跨國家進(jìn)行，比如BP公司收購美國的公司，當地員工有自己的文化背景，英國的很多管理理念很難在當地貫徹實(shí)施。很多人由得州煉廠(chǎng)爆炸事故想到了1986年發(fā)生在印度博帕爾的毒氣泄漏案，這起事故的肇事者是美國聯(lián)碳公司，事故原因主要是文化沖突導致的管理疏漏。美國派來(lái)的管理人員和當地印度人缺乏溝通，印度當地的一些工作人員看不懂英文的安全說(shuō)明書(shū)，不按安全程序操作施工，設施老化后沒(méi)有及時(shí)匯報，最后釀成毒氣泄漏事故，導致2500多人死亡。

改進(jìn)措施

2005年8月，BP公司接受CSB的建議，成立了“BP美國煉油廠(chǎng)安全獨立調查小組”，由美國前國務(wù)卿James Baker擔任組長(cháng)。這個(gè)小組的任務(wù)是對BP公司在美國所有煉油廠(chǎng)的安全文化、過(guò)程安全管理系統和安全疏漏進(jìn)行全面排查，提出共性的問(wèn)題，以及改進(jìn)措施。James Baker對改進(jìn)煉油廠(chǎng)過(guò)程安全性提出了10條建議，這些建議對美國其他的煉油廠(chǎng)提升安全管理水平也有借鑒意義。
1.BP公司管理層必須注重對過(guò)程安全性的管理。
2.BP公司應該建立并實(shí)施一套完整的過(guò)程安全管理系統，用于辨識、監控、減少煉油廠(chǎng)中存在的過(guò)程安全風(fēng)險。
3.BP公司應該開(kāi)發(fā)并實(shí)施一套系統，確保從公司管理層到生產(chǎn)線(xiàn)管理人員，以及全美國煉油廠(chǎng)的員工，包括經(jīng)理、監督人員、工人、承包商，都具備一定的過(guò)程安全知識和技能。
4.BP公司應該鼓勵股東在每家煉油廠(chǎng)建立一種積極的、值得信賴(lài)的、開(kāi)放式的過(guò)程安全文化。
5.BP公司應該加強所有管理層，包括集團、煉油廠(chǎng)和班組，對保證過(guò)程安全的責任心。
6.BP公司應該為美國煉油廠(chǎng)提供更有效、協(xié)調性更好的過(guò)程安全支持。
7.BP公司應該制定、實(shí)施、維護并定期更新一套領(lǐng)先和滯后指標，以便更有效地監測美國煉油廠(chǎng)的過(guò)程安全性。此外，BP公司應同CSB、工業(yè)界、勞工組織，以及其他政府機構和組織一起，開(kāi)發(fā)出一套統一的領(lǐng)先和滯后指標，用于保證煉油和化工過(guò)程的安全性。
8.BP公司應建立并實(shí)施一套有效的制度，對美國煉油廠(chǎng)的安全性進(jìn)行評價(jià)。
9.BP公司董事會(huì )應對事故調查小組建議的實(shí)施情況進(jìn)行監督，并關(guān)注BP公司在美國所有煉油廠(chǎng)的過(guò)程安全性。董事會(huì )應該至少5年聘請一位獨立監事，負責每年向董事會(huì )報告BP公司在執行事故調查小組的安全建議方面的進(jìn)展。董事會(huì )還應公布工作進(jìn)展，以及BP公司的過(guò)程安全性。
10.BP公司應該深刻汲取得州煉廠(chǎng)爆炸事故的教訓，認真接受事故調查小組提出的建議，將BP公司轉變?yōu)橐粋€(gè)在過(guò)程安全管理方面的工業(yè)領(lǐng)先者。
編輯 王 璇