事故報告、事故分析與事故管理是企業(yè)安全文化的核心要素之一。作為現代生產(chǎn)安全事故的管理，強調變事故后處理為事故前預防，通過(guò)對事故進(jìn)行深入的剖析，找出導致其發(fā)生的深層次原因，進(jìn)而制定出有針對性的整改措施。許多國際石油企業(yè)如中海石油、BP公司都非常重視事故管理的總結與分析工作，針對事故報告和管理，制定了系統、科學(xué)和嚴格的管理要求?！癈LC(Comprehensive List of Causes)事故事件管理系統”是結合當今流行的國際石油化工行業(yè)事故報告和管理系統的要求開(kāi)發(fā)而成，該系統已成功應用于中海石油天津分公司?！?/P>
事故事件管理系統基本要求
事故事件管理系統的基本要求是為事故事件上報、調查和根源分析提供必要的系統管理和使用工具，從而使企業(yè)實(shí)現消除隱患、減少事故和保護員工健康和安全的最終目標?；诂F行國際和國內流行的做法，事故事件管理系統的基本要求是：
1.報告、調查并分析事故，防止事故的再次發(fā)生；
2.事故調查重點(diǎn)在找出事故根源或系統缺陷，而不僅僅是事故的直接原因；
3.根據調查結果，采取整改和預防措施，追蹤實(shí)施狀況，以防止事故的發(fā)生，避免和減少事故。
企業(yè)的事故管理要求還包括：
1.書(shū)面正式的事故調查要求和程序；
2.應急響應計劃和相關(guān)培訓；
3.事故調查成員的培訓；
4.事故調查工具包。
國際石油公司的事故管理的具體要求是：
1.建立完善的事故事件報告、分析和管理系統，保存所有事故事件的相關(guān)記錄；
2.公開(kāi)報告、調查、分析并記錄所有健康、安全、防衛、環(huán)保和技術(shù)完整性方面的事故和事故隱患；
3.重大事故要由多部門(mén)、多級別人員組成的事故調查組進(jìn)行調查，該小組成員要有事故單位以外的人員并由其擔任領(lǐng)導；
4.事故調查，包括事故根源的判斷和預防措施要有文字記錄，并及時(shí)追蹤、落實(shí)；
5.要分析事故調查收集到的信息，找出并密切注意事故發(fā)展趨勢，制定預防措施；
6.調查得出的事故教訓要在公司范圍內通過(guò)有效的手段和工具進(jìn)行溝通，有關(guān)人員在收到這方面信息后，應采取相應的措施；
7.鼓勵在同行業(yè)內進(jìn)行經(jīng)驗、教訓的交流。
事故事件管理系統主要功能
CLC事故事件管理系統是天津分公司在參照國際石油化工行業(yè)最新的事故事件管理原理基礎上，通過(guò)與深圳佳保安全咨詢(xún)公司的合作，共同研究開(kāi)發(fā)而成。它是一套基于B/S模式的網(wǎng)絡(luò )系統，按照業(yè)務(wù)職能和流程劃分，實(shí)現作業(yè)部門(mén)、健康安全環(huán)保部、公司三級管理。此系統以事故事件調查、跟蹤、整改、記錄為主流程，以事故調查根源分析等專(zhuān)業(yè)手段為依托，以電子化的統計分析決策功能為特色，以信息資源共享為橋梁，實(shí)現事故事件初次報告、調查分析、整改跟蹤、事件統計、通報與宣傳、OHSA統計與計算等功能的整合，覆蓋公司全部海上設施、終端、機關(guān)、鉆井平臺設施，實(shí)現了事故事件管理流程的規范化、科學(xué)化。
該系統的9大功能為：
1.事故事件初次報告和審批；
2.進(jìn)行事故事件調查和根源分析(Root Cause Analysis 技術(shù))；
3.制定整改行動(dòng)，通知行動(dòng)負責人；
4.事故事件整改行動(dòng)自動(dòng)發(fā)郵件，追蹤行動(dòng)狀態(tài)功能；
5.歷史事故事件的查詢(xún)與統計功能；
6.用戶(hù)負責行動(dòng)、事故事件審批狀態(tài)的跟蹤；
7.根據公司格式，自動(dòng)生成事故事件調查報告與宣傳通報功能；
8.OHSA工時(shí)統計與OSHA事故分析功能；
9.各種事故事件分析和自動(dòng)生成圖形。
管理系統中關(guān)于事故事件的基礎數據來(lái)源于現場(chǎng)單位的填寫(xiě)，包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、嚴重情況、事故損失、事故經(jīng)過(guò)、臨時(shí)措施、事故調查及處理建議等。
系統對于事故原因的分析，引入了“事故調查根源分析術(shù)語(yǔ)表”，該表通過(guò)對大量事故原因的歸納和總結，按照從表面到深入，從整體到細節，從導致事故發(fā)生的幾大環(huán)節，逐層進(jìn)行剖析，將事故原因按照樹(shù)型結構進(jìn)行分類(lèi)，從而在較短時(shí)間內引導事故調查員根據具體事故的現場(chǎng)情況，抓住導致事故的各方面本質(zhì)原因，并以此進(jìn)行趨勢分析。這種基于專(zhuān)家系統的“傻瓜化”事故分析引導模式，可以使每位員工都能成為事故調查與分析的專(zhuān)家。在事故整改階段，層次化的事故原因樹(shù)，又為整改措施的制定提供了清晰有力的依據，可以針對每一層次的原因，制定相應的措施，從而形成層次化的措施樹(shù)，便于后期整改過(guò)程中對事故每一環(huán)節的跟蹤控制，實(shí)現了事故跟蹤、調查、整改流程的有機結合，同時(shí)也為事故趨勢的分析提供了可靠保證。
沿著(zhù)事故調查跟蹤的這條主線(xiàn)，在相關(guān)基礎數據和分析數據的基礎上，這套系統還具有強大的統計功能，能夠使管理部門(mén)及時(shí)準確地了解公司事故管理狀況，同時(shí)為領(lǐng)導層的宏觀(guān)決策提供有力的數據支持。
事故事件管理與企業(yè)安全文化建設
必須報告一切事故
所有事故，包括死亡事故、傷害和財產(chǎn)損失，以及潛在高風(fēng)險的事故(險情)，都應該報告。如果不報告，就不可能進(jìn)行事故調查，就不可能從過(guò)去的事故中吸取教訓，避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
公司的安全方針和員工培訓中必須詳細說(shuō)明，如何正確系統地報告事故、險情和財產(chǎn)損失，提供合適的報告和管理工具。讓員工個(gè)人對報告事故沒(méi)有任何畏懼或其他的擔心。如果員工擔心受到懲罰或責備，他們就不大可能報告事故的真相。報告所有的事故和險情，以便找出安全管理上存在的問(wèn)題和系統缺陷，這對事故預防至關(guān)重要。
各類(lèi)事故三角關(guān)系
鼓勵員工報告事故
每個(gè)公司都已經(jīng)建立了鼓勵員工安全行為的獎勵機制，但是，并不是所有的機制都能真正起到激勵作用。有時(shí)，不當的激勵機制反而會(huì )導致員工瞞報事故，因為每個(gè)員工都希望獲得某種鼓勵，不希望影響獎金及其他物質(zhì)獎勵。報告事故和險情，找出系統原因，吸取最直接、最現實(shí)的教訓，制定整改方案，能從根本上增強安全意識，提高管理水平，改善安全業(yè)績(jì)。鼓勵員工報告事故應該是安全獎勵機制的一個(gè)主要組成部分?！?BR>“事故三角形”不是本質(zhì)上的事故原因理論，但是它證明了一個(gè)調查事實(shí)：險情或財產(chǎn)損失事件通常發(fā)生在重大傷亡事故之前。這個(gè)結論是基于21家工業(yè)集團的297家公司報告的175萬(wàn)3498宗事故的分析，涉及了30億工時(shí)和175萬(wàn)個(gè)員工。研究發(fā)現，每1次嚴重或重大的事故，就有10次輕微傷害，30次財產(chǎn)損壞事故和600次不明顯的傷害或損壞(險情)，這個(gè)事故比率如圖1所示。
“比率中的1-10-30-600的關(guān)系”十分清楚地表明相關(guān)的事故等級之間的關(guān)系，同時(shí)也揭示了要控制事故的損失，必須從更大、更廣泛的基礎層面即險情、事件報告中去尋找和開(kāi)始工作?！?BR>許多研究顯示，如果對所有的險情和財產(chǎn)損壞類(lèi)事件進(jìn)行報告、調查和管理，或許可以避免重大傷亡事故。大多數公司對重大傷害比較重視，對輕微傷害和財產(chǎn)損壞類(lèi)事故有所重視，對險情不重視，小的事故更沒(méi)有引起足夠的注意。只有對險情等小事故進(jìn)行了全面徹底的調查，才能從根本上減少事故的發(fā)生。公司必須鼓勵報告險情和財產(chǎn)損壞類(lèi)事故如設備事故等，CLC事故事件管理系統就是基于這一管理思想而開(kāi)發(fā)的。
根源分析
事故調查的目的是重建時(shí)間事件鏈，找出引發(fā)事故的原因和管理系統的缺陷，這種系統的缺陷是導致事故再次發(fā)生的根本原因。事故調查的目的不是針對某個(gè)人來(lái)處理或追究責任，而是找出為什么員工敢違反安全規程。本系統提供的“根源分析工具”，能幫助事故調查人員快速系統地識別直接原因和系統原因，確定為什么員工忽視這些安全規程，以及安全監督者為什么沒(méi)有強制執行這些安全規程的根本原因。
追蹤整改措施
在事故調查的基礎上，有針對性地提出整改方案，以便預防類(lèi)似事故的再次發(fā)生；通過(guò)事故事件管理系統，可以自動(dòng)發(fā)郵件追蹤糾正和整改行動(dòng)的實(shí)施狀況。
持續改進(jìn)
員工通過(guò)使用事故事件管理系統，不斷接受現代安全理念，消除安全管理系統各層次的缺陷，進(jìn)而對整個(gè)安全管理系統進(jìn)行持續改進(jìn)。圖2描述了事故事件管理系統在整個(gè)企業(yè)安全文化建設中的重要作用。
防止事故，就要知道事故是由什么原因引起的，只有將事故原因分析清楚，才能有效地采取措施，防止同類(lèi)事故的重演。事故事件管理系統針對石油行業(yè)特點(diǎn)，采用了較為科學(xué)的事故原因分析方法，減輕了現場(chǎng)事故調查的工作量，有效地提高了事故調查效率和準確性，同時(shí)也為中海石油天津分公司的事故管理摸索出了一條新路。
編輯 馮 瑾
