事故回放：2007年4月18日7時(shí)45分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限責任公司煉鋼車(chē)間生產(chǎn)過(guò)程中，當鋼水包位于澆注臺車(chē)上方，包底距地面約5.5m，開(kāi)始下行作業(yè)時(shí)，由于電氣控制系統故障及操作失誤，導致鋼水包失控下墜，包內近30t約1590℃鋼水涌出，沖向約6m外的真空爐平臺下方工具間，造成正在工具間內開(kāi)班前會(huì )的30名接班職工和1名車(chē)間副主任當場(chǎng)死亡；車(chē)間內當班作業(yè)職工1人當場(chǎng)死亡，6人重傷。
清河特鋼“4·18”鋼水包傾覆特別重大事故，是我國建國以來(lái)冶金行業(yè)一次死亡人數最多的一起生產(chǎn)安全事故。目前，經(jīng)國務(wù)院事故調查組的調查和充分的分析論證，事故的直接原因和間接原因均已查明。
直接原因
1.電氣控制系統故障及設計缺陷，導致鋼水包失控下墜
國務(wù)院事故調查組認為，控制鋼水包的起重機電氣控制系統在運行過(guò)程中，由于下降接觸器控制回路的一個(gè)聯(lián)鎖常閉輔助觸點(diǎn)銹蝕斷開(kāi)，上升、下降接觸器均失電，電動(dòng)機電源被切斷，失去電磁轉矩，而制動(dòng)器接觸器仍在閉合狀態(tài)，制動(dòng)器不抱閘。
起升控制屏的線(xiàn)路存在制動(dòng)器接觸器線(xiàn)圈有自?；芈返闹卮笕毕?，當上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動(dòng)器接觸器閉合并自保，不再受上述二接觸器的控制，制動(dòng)器仍維持打開(kāi)狀態(tài)，不能自動(dòng)抱閘，鋼水包在自身重力作用下，以失控狀態(tài)快速下墜。
2.制動(dòng)器制動(dòng)力矩不足，未能有效阻止鋼水包下墜
當主令控制器回零后，由于兩臺制動(dòng)器的制動(dòng)襯墊磨損嚴重，制動(dòng)輪表面均有不同程度的磨損，并有明顯溝痕，事故單位未對其進(jìn)行及時(shí)更換和調整，致使制動(dòng)力矩嚴重不足，未能有效阻止鋼水包繼續失控下墜。
3.班前會(huì )地點(diǎn)選擇錯誤，導致重大人員傷亡
班前會(huì )地點(diǎn)原本是由立柱和VD真空爐平臺構成的開(kāi)放空間。2006年11月，改在各立柱間砌起磚墻，形成房間，用作臨時(shí)堆放雜物的工具間。該工具間離鑄錠坑僅7m，長(cháng)期處于高溫鋼水危險范圍之內，沒(méi)有供人員緊急撤離的通道和出口，北面窗戶(hù)又被墻外的多個(gè)鐵柜擋住。2007年春節前后，各工段逐漸將此工具間作為班前會(huì )地點(diǎn)。鋼水包傾覆后，正在工具間內開(kāi)班前會(huì )的人員未能及時(shí)撤離，導致重大人員傷亡。
間接原因
1.起重機選型錯誤
根據《煉鋼安全規程》第8.4.4條的規定，吊運重罐鐵水、鋼水或液渣，應使用帶有固定龍門(mén)鉤的鑄造起重機。鑄造起重機的主起升機構為雙驅動(dòng)系統，且每套驅動(dòng)系統有兩套制動(dòng)裝置，當一套驅動(dòng)系統出現故障時(shí)，另一套系統可完成一個(gè)工作循環(huán)。鑄造起重機一般有4根起升鋼絲繩，當任一根鋼絲繩斷裂時(shí)，其他3根能將鋼水包安全放下，鑄造起重機的安全可靠性要明顯高于通用起重機。而事故起重機卻是安全可靠性等級較低的通用橋式起重機。
2.檢測檢驗機構未正確履行職責
鐵嶺市特種設備監督檢驗所的檢驗人員在煉鋼車(chē)間主廠(chǎng)房?jì)?，按照通用橋式起重機的檢驗標準，對用于提升鋼水包的事故起重機進(jìn)行了檢驗，且在圖紙資料不全的情況下，僅用1個(gè)多小時(shí)就完成了全部檢測檢驗工作，并出具檢驗合格報告，導致事故起重機在不符合安全運行條件的情況下運行。
3.制造廠(chǎng)家超許可范圍生產(chǎn)
事故起重機由開(kāi)原市起重機器修造廠(chǎng)生產(chǎn)，該廠(chǎng)經(jīng)國家質(zhì)量監督檢驗檢疫總局核準的資質(zhì)為生產(chǎn)20t以下通用橋式起重機，不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機的資質(zhì)；起重機的電氣系統設計有缺陷，且未向使用單位提供相關(guān)技術(shù)資料，造成設備運行、維護缺乏依據。
4.事故單位建設項目設計不規范
事故單位建設煉鋼項目?jì)H土建廠(chǎng)房委托吉林冶金設計院設計，其余部分均無(wú)正規設計，無(wú)法正確進(jìn)行設備選型；在土建廠(chǎng)房設計委托中提供的依據不正確，如委托資料為50t吊車(chē)，實(shí)際建設采用80t吊車(chē)。
5.起重機司機缺乏處理突發(fā)事件的能力
起重機司機缺乏必要的崗位培訓和職業(yè)技能訓練，對起重機的基本性能缺乏了解，未掌握緊急情況下的處置手段和程序，致使其在鋼水包下降速度異常時(shí)，將主令控制器回零，未切斷起重機電源。
6.設備日常維護不善
事故單位在沒(méi)有起重機相關(guān)圖紙、資料的情況下，由維修工憑經(jīng)驗進(jìn)行日常設備維護，維護內容和要求均不能滿(mǎn)足設備正常運行的需要。如制動(dòng)襯墊磨損嚴重，未及時(shí)進(jìn)行更換；制動(dòng)器電磁鐵拉桿行程不足，未及時(shí)調整；制動(dòng)輪表面磨損嚴重；主鉤卷筒上的鋼絲繩繩頭固定壓板嚴重松動(dòng)；控制屏積塵嚴重，觸點(diǎn)銹蝕等。
7.機構不健全，管理混亂
事故單位未按照《安全生產(chǎn)法》的要求，設置專(zhuān)門(mén)的安全管理機構和配備專(zhuān)職安全管理人員。管理制度不健全，現場(chǎng)管理混亂。員工培訓不力，起重機司機無(wú)證上崗現象嚴重，員工安全意識薄弱，缺乏處理突發(fā)事件的能力。
8.生產(chǎn)組織不合理，關(guān)鍵崗位工作時(shí)間過(guò)長(cháng)
煉鋼車(chē)間采用三班兩倒工作制，每班工作時(shí)間為12小時(shí)，時(shí)間過(guò)長(cháng)。
針對這起事故，人們不由得發(fā)出一連串的疑問(wèn)。為什么選用安全可靠性較低的通用橋式起重機？為什么在熱作區違規設立工具間？為什么特種設備監督檢驗所在圖紙資料不全的情況下會(huì )出具檢驗合格報告？為什么不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機資質(zhì)的起重機修造廠(chǎng)竟敢超許可范圍生產(chǎn)？為什么清河特鋼廠(chǎng)不進(jìn)行規范的項目設計？為什么對特種作業(yè)崗位職工不進(jìn)行崗位培訓？……這一連串的違規，不僅暴露出清河特鋼廠(chǎng)安全管理上的漏洞，同時(shí)也暴露出了冶金安全更深層次的原因。
深層原因
1.產(chǎn)能擴張迅速
近幾年，隨著(zhù)我國原材料需求的迅速增長(cháng)，鋼鐵等行業(yè)產(chǎn)能迅速擴大。我國鋼鐵產(chǎn)量連續11年保持世界第一，1996年鋼產(chǎn)量過(guò)億，2006年，粗鋼產(chǎn)量為4億1800萬(wàn)t，生鐵為4億400萬(wàn)t，鋼材為4億6680萬(wàn)t，約占世界鋼產(chǎn)量的34%，而在鋼產(chǎn)量中，37家大企業(yè)占了全國的一半，另外一半來(lái)自于小企業(yè)。僅河北省，近幾年民營(yíng)冶金企業(yè)產(chǎn)能就擴大了7000萬(wàn)t。
“從深層次講是大環(huán)境問(wèn)題?！眹野踩O管總局監管一司司長(cháng)劉成江認為?！爸袊麄€(gè)經(jīng)濟鏈條的結構不合理。冶金工業(yè)發(fā)展太快，產(chǎn)能擴張太大，造成盲目上鋼廠(chǎng)，帶來(lái)一系列隱患。特別是中小型鋼廠(chǎng)，包括裝備的水平、設計、工藝流程等一系列環(huán)節都沒(méi)有做到位。很典型的是，清河特鋼‘4·18’事故根子就出在裝備上，起重設備選型錯誤。按照《煉鋼安全規程》，進(jìn)行熱作業(yè)的起重設備，吊鋼水、鐵水、熱的部件，必須選用冶金的專(zhuān)用設備，清河特鋼卻選了一個(gè)普通設備。為什么要選這樣的設備，就是為了降低成本?！?BR> 在我國新建一座300m3的高爐，國有企業(yè)需要投資1.2億元左右，而有些民營(yíng)企業(yè)，只需要投資4000多萬(wàn)元就能煉出鐵水來(lái)。大部分民營(yíng)企業(yè)追求利潤的最大化，短期行為嚴重，重效益輕安全，隨意削減安全生產(chǎn)方面的投入，有些甚至根本不投入，就連常規的設備檢修、保養都不能按期進(jìn)行，設備設施嚴重老化，安全可靠性程度明顯下降，事故隱患隨處可見(jiàn)。這些問(wèn)題，在清河特鋼廠(chǎng)全部存在。
“前幾年,地方小鋼廠(chǎng)遍地開(kāi)花。有些地方的小高爐僅40m3，漢武帝時(shí)期的高爐都有45m3，都比它大。冶金工業(yè)發(fā)展表現出一種無(wú)序的狀態(tài)，這必然帶來(lái)安全問(wèn)題?！比珖箐摪踩珔f(xié)作會(huì )秘書(shū)長(cháng)萬(wàn)成略對記者說(shuō)。
近年來(lái)，我國的鋼鐵產(chǎn)能增長(cháng)速度已遠遠超過(guò)鋼材需求的增長(cháng)速度，鋼材供給早已大于需求。2007年第一季度，我國產(chǎn)鋼增長(cháng)22.3%，而國內需求僅增長(cháng)了14.5%。2007年4月27日，全國10個(gè)省(區、市)與國家發(fā)改委簽訂關(guān)停和淘汰落后鋼鐵產(chǎn)能責任狀。國家對冶金行業(yè)的產(chǎn)業(yè)結構調整正在加緊。雖然很多地方都有淘汰落后產(chǎn)能的計劃，但伴隨老產(chǎn)能的淘汰換來(lái)的是更多的新產(chǎn)能增長(cháng)。而有些地區的淘汰計劃更是為了換取新產(chǎn)能計劃的批準而設立的。此外，很多地區的落后產(chǎn)能淘汰計劃并不包括民營(yíng)企業(yè)，而實(shí)際上民營(yíng)企業(yè)的落后產(chǎn)能數量更大。這些產(chǎn)能只能依靠市場(chǎng)競爭淘汰。而正是這些民營(yíng)企業(yè)，事故隱患最多，安全生產(chǎn)得不到保障。
“雖然國家一直在搞結構調整，落實(shí)沒(méi)落實(shí)還是有差距的。2002年就提出100m3以下小高爐都要淘汰、關(guān)掉，實(shí)際上沒(méi)有做到，小高爐仍然存在?！眲⒊山f(shuō)。
2.行業(yè)管理缺失
行業(yè)管理弱化的問(wèn)題在很多行業(yè)都存在。但是，由于冶金行業(yè)的產(chǎn)業(yè)鏈長(cháng)、生產(chǎn)工藝復雜，高溫、高壓、有毒有害、易燃易爆等危險因素同時(shí)存在的特點(diǎn)，行業(yè)管理弱化對冶金安全管理帶來(lái)的影響較機械、輕工等行業(yè)更大。
原冶金部設有安全環(huán)保司，負責冶金安全的行業(yè)管理。冶金部安環(huán)司為司局級，當時(shí)有30多名人員。當時(shí)專(zhuān)門(mén)設一個(gè)負責安全的職能司局的產(chǎn)業(yè)部并不多，反映出冶金部對安全的重視。1998年機構改革，冶金部與輕工部、機械部、煤炭部等15個(gè)部委一同退出了歷史舞臺。當時(shí)的國家經(jīng)貿委下設安全監管局，冶金安全監管職能劃歸安監局。2003年，國家安全生產(chǎn)監督管理局成立，冶金安全監管職能劃在監督管理二司。2005年，國家安全監管局升格為國家安全監管總局，這項職能又劃在了監管一司。
對冶金安全行業(yè)管理的弱化，大鋼安全協(xié)會(huì )的萬(wàn)成略秘書(shū)長(cháng)深有感觸。他說(shuō)，對鋼鐵工業(yè)的行業(yè)發(fā)展，國家宏觀(guān)調控缺乏，跟行業(yè)管理缺位有關(guān)。冶金行業(yè)沒(méi)有了總體的規劃、引導。國資委管央企，地方管地方企業(yè)。地方又從自己的利益出發(fā)，存在地方保護。隨著(zhù)市場(chǎng)波動(dòng)，一哄而上，安全生產(chǎn)也受到影響。
但是他認為，安監部門(mén)的監督管理雖然發(fā)揮了一定的作用，但與以往的行業(yè)管理比還是不夠的。原因是安監部門(mén)的人員有限，每個(gè)人又要管理很多行業(yè)，專(zhuān)業(yè)性也存在問(wèn)題。而且安全監管與生產(chǎn)管理是脫節的，安監部門(mén)對冶金生產(chǎn)所需的技術(shù)支持不很清晰，對冶金行業(yè)今后的發(fā)展不清楚，無(wú)法做到系統地指導企業(yè)。
目前，大鋼安全協(xié)作會(huì )承擔了一部分冶金安全的行業(yè)管理工作。其主要的工作是組織大型鋼鐵企業(yè)每年的互檢，平時(shí)的信息交流，事故通報。大鋼安全協(xié)作會(huì )設在武漢安全環(huán)保研究院。大鋼安全協(xié)作會(huì )定期出一份《事故快報》，作為生產(chǎn)安全事故的信息溝通，發(fā)給成員單位。安全互檢工作是大鋼安全協(xié)作會(huì )的一個(gè)重點(diǎn)工作，但是這項工作不是強制性的，由成員單位自愿向協(xié)作會(huì )報名，協(xié)作會(huì )按地區分組互檢。大鋼安全協(xié)作會(huì )萬(wàn)成略秘書(shū)長(cháng)介紹，現在大鋼安全協(xié)作會(huì )只是中國金屬學(xué)會(huì )冶金安全分會(huì )的一種活動(dòng)形式，受?chē)野踩O管總局監管一司指導?；顒?dòng)范圍也僅限于協(xié)作會(huì )的28家成員單位。
3.安全監管乏力
2004年以來(lái)，國家安全監管局對冶金行業(yè)的監管是非常重視的。2004年就發(fā)布了《煉鐵安全規程》《煉鋼安全規程》和《軋鋼安全規程》3個(gè)標準。2005年11月16日，國家安全監管總局下發(fā)了《進(jìn)一步加強冶金行業(yè)安全生產(chǎn)工作的指導意見(jiàn)》。2006年12月15日又下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強冶金行業(yè)安全監管工作的通知》。此后，國家安全監管總局每年都對冶金行業(yè)的安全監管工作下發(fā)通知。針對上一年發(fā)生事故的情況，提出有針對性的措施。近兩年，國家安全監管總局還開(kāi)展了高爐的摸底調查、企業(yè)互檢督查。對重點(diǎn)省，如河北、山西、遼寧進(jìn)行冶金安全督查。
從2004年到2006年，冶金行業(yè)的生產(chǎn)安全事故逐年下降。2004年冶金行業(yè)發(fā)生生產(chǎn)安全事故395起，死亡308人，重大事故9起，死亡51人。2005年，發(fā)生事故301起，死亡273人，與2004年相比，分別下降23.8%和11.4%；重大事故13起，死亡56人，比2004年上升了44.4%和9.8%。2006年，發(fā)生事故270起，死亡244人，比2005年下降10.3%和10.6%；重大事故11起，死亡59人，起數下降15.4%，死亡人數上升了5.4%。冶金行業(yè)事故總量逐年下降，重大事故總體上升。
但是對于冶金行業(yè)的安全監管依然受到監管人員缺乏，監管不到位的影響。地(市)、縣(市)安監局特別是縣(市)的安監局由于建立時(shí)間相對較短，監管人員多數來(lái)自原勞動(dòng)部門(mén)或與煤炭相關(guān)的行業(yè)，普遍缺乏冶金企業(yè)的專(zhuān)業(yè)監管人員，同時(shí)，由于監管人員少，監管的范圍寬和近年主要精力放在非煤礦山整治上，對冶金行業(yè)的安全監管力不從心。以河北省為例，全省有非煤礦山企業(yè)4000多家，冶金企業(yè)200多家，而負責非煤礦山監管的一處只有6個(gè)人，而且還要負責冶金、建材、地勘、石油天然氣等行業(yè)的監管。到了縣安監局，就只有兩三個(gè)人，管非煤礦山的也就一個(gè)甚至是半個(gè)人，專(zhuān)業(yè)性也無(wú)法保證。
冶金安全監管不到位，還有一個(gè)重要原因是缺乏強有力的監管手段?！栋踩a(chǎn)法》規定，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位新建、改建、擴建工程項目的安全設施，必須與主體工程同時(shí)設計、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用。但是，安監部門(mén)沒(méi)有對冶金企業(yè)“三同時(shí)”設計審查和現場(chǎng)驗收的政府職能。對沒(méi)有履行“三同時(shí)”程序的新建、改建、擴建冶金建設項目，只能起一個(gè)督促企業(yè)的作用。對冶金企業(yè)是否執行有關(guān)法律、法規、標準，只有靠檢查的辦法。
4.企業(yè)管理弱化
安全監管不到位，行業(yè)管理缺失，安全工作就全靠企業(yè)自覺(jué)了。鋼鐵生產(chǎn)形勢好，能賺錢(qián)，企業(yè)是不是就把安全放在第一位了呢？
“近幾年冶金企業(yè)事故頻發(fā)，主要集中在中小企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)?！眲⒊山f(shuō)，“國有大企業(yè)，像寶鋼、武鋼等，裝備比較好，管理層次比較高，人的素質(zhì)也比較高。這些大企業(yè)和國際接軌，管理模式、方式、理念都比較先進(jìn)。小企業(yè)自身裝備就有問(wèn)題，管理上也不到位，也不重視，怎能不出事故？”
小企業(yè)迅速發(fā)展，安全生產(chǎn)工作基礎薄弱，企業(yè)法人或經(jīng)營(yíng)者法律觀(guān)念淡薄，對國家安全生產(chǎn)法律法規知識知之甚少，管理人員或外聘職業(yè)經(jīng)紀人，或采用家族成員，業(yè)務(wù)水平不適應企業(yè)安全管理；職工缺乏必要的安全生產(chǎn)意識；企業(yè)生產(chǎn)工藝落后，設備陳舊，有的使用已經(jīng)退役、淘汰的工藝、設備，缺少基本的安全防護措施。
然而，一些大企業(yè)目前也出現了安全管理弱化的現象。萬(wàn)成略對記者說(shuō)，在大企業(yè)中各單位的安全管理也是不一樣的。有的實(shí)行安全主任制，設立安環(huán)部，如韶鋼、廣鋼、武鋼、馬鋼等，這些企業(yè)對安全較重視。有些企業(yè)安全部門(mén)職能機構弱化，有將安全處設在生產(chǎn)運行部的，有設在制造部的，由原來(lái)的二級部門(mén)降到了三級部門(mén)，這樣的企業(yè)包括唐鋼、太鋼、本鋼、包鋼等，企業(yè)的安全工作執行力度大打折扣。還有的企業(yè)，如鞍鋼，現在就沒(méi)有安全處了。全國大型鋼鐵企業(yè)中，有1/3 的企業(yè)在安全管理上是弱化的。
“冶金行業(yè)有很多標準和規定，但是很多企業(yè)沒(méi)有遵照執行?！眲⒊山f(shuō)。
就在清河特鋼“4·18”事故發(fā)生一個(gè)星期之后，2007年4月26日，重慶市武隆縣平橋軋鋼廠(chǎng)又發(fā)生了鋼包脫落鋼水外泄事故，車(chē)間主任被鋼水灼傷死亡。
“4·18”事故的直接責任者，清河特鋼煉鋼車(chē)間主任李傳波、吊車(chē)司機朱連偉、遼寧開(kāi)原市起重機器修造廠(chǎng)法人代表謝亞君、技術(shù)人員田平已被當地公安部門(mén)采取了控制措施。對于此次事故的責任，以及涉及政府部門(mén)、管理部門(mén)的調查也在進(jìn)行?！?·18”事故暴露出冶金安全監管政策與落實(shí)的脫節，亟須尋找一種有效的監管手段。然而目前更重要的是，企業(yè)管理者、安全監管人員，以及具有監管職責的政府部門(mén)和地方政府行政首長(cháng)，都應該責任到位，以防止此類(lèi)事故重演。
編輯 馮 瑾
