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　　2013年6月3日6時(shí)10分許，位于吉林省德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“寶源豐公司”)主廠(chǎng)房發(fā)生特別重大火災爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，直接經(jīng)濟損失1.82億元。

　　2013年7月11日，國家安全生產(chǎn)監督管理總局發(fā)布了《吉林省長(cháng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故調查報告》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《調查報告》)。根據《調查報告》中披露的情況，造成這起事故的原因包括企業(yè)、安全生產(chǎn)監管部門(mén)和地方政府3個(gè)層面的責任缺失。

企業(yè) 主體責任缺失

　　《調查報告》指出，造成這起事故的直接原因，是寶源豐公司主廠(chǎng)房一車(chē)間女更衣室西面和毗連的二車(chē)間配電室的上部電氣線(xiàn)路短路，引燃周?chē)扇嘉?。當火勢蔓延到氨設備和氨管道區域時(shí)，燃燒產(chǎn)生的高溫導致這一區域發(fā)生物理爆炸，致使大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

　　造成這起事故的間接原因，是寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責任根本不落實(shí)。

　　企業(yè)出資人，即法定代表人，沒(méi)有“以人為本、安全第一”的意識，嚴重違反黨的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢(qián)不要安全，為了企業(yè)和自己的利益無(wú)視員工生命。

　　在建設企業(yè)廠(chǎng)房的過(guò)程中，為了達到少花錢(qián)的目的，企業(yè)主未按照原設計施工，違規將保溫材料由不燃的巖棉，換成易燃的聚氨酯泡沫，導致起火后火勢迅速蔓延，并產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。

　　企業(yè)從未組織開(kāi)展過(guò)安全宣傳教育，從未對員工進(jìn)行過(guò)安全知識培訓，企業(yè)管理人員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災的能力;雖然制定了事故應急預案，但從未組織開(kāi)展過(guò)應急演練;違規將南部主通道西側的安全出口，以及二車(chē)間西側外墻設置的安全出口鎖閉，致使火災發(fā)生后大量人員無(wú)法逃生。

　　企業(yè)沒(méi)有建立健全、更沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，雖然制定了一些內部管理制度、安全操作規程，但主要是為了應付檢查和檔案建設需要，沒(méi)有公布、執行和落實(shí);總經(jīng)理、廠(chǎng)長(cháng)、車(chē)間班組長(cháng)不知道有規章制度，更談不上執行;投產(chǎn)以來(lái)沒(méi)有組織開(kāi)展過(guò)全廠(chǎng)性的安全檢查。

　　企業(yè)沒(méi)有逐級簽訂包括消防在內的安全責任書(shū)，企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理、綜合辦公室主任，以及車(chē)間、班組負責人都不知道自己的安全職責和責任。

　　企業(yè)違規安裝布設電氣設備及線(xiàn)路，主廠(chǎng)房?jì)入娎|明敷，二車(chē)間的電線(xiàn)未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護管，車(chē)間吊頂內的空間大部分連通，埋下重大事故隱患。

　　企業(yè)未按照有關(guān)規定對重大危險源進(jìn)行監控，未對存在的重大隱患進(jìn)行排查整改消除。尤其是2010年發(fā)生多起火災事故后，沒(méi)有認真吸取教訓，也沒(méi)有加強消防安全工作和徹底整改存在的事故隱患。

監管部門(mén) 監管責任缺失

　　根據《調查報告》披露的情況，造成這起事故的間接原因，還包括相關(guān)監管部門(mén)的監管責任缺失。

　　公安消防部門(mén)

　　事故企業(yè)所屬的米沙子鎮派出所，未能認真履行全鎮消防安全監管工作的職責，發(fā)現寶源豐公司符合《吉林省消防安全重點(diǎn)單位界定標準》后，未將其作為二級消防安全重點(diǎn)單位，向德惠市公安消防大隊上報，且未進(jìn)行盯防和監控。對勞動(dòng)密集型生產(chǎn)加工企業(yè)監督檢查不力，未對該公司進(jìn)行實(shí)地檢查，未及時(shí)發(fā)現其存在的重大事故隱患并下達《整改通知書(shū)》督促整改。尤其是對2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災事故，沒(méi)有會(huì )同德惠市消防大隊進(jìn)行認真查處，致使該企業(yè)沒(méi)有吸取事故教訓，加強消防安全管理。事故發(fā)生后，米沙子鎮派出所還與企業(yè)有關(guān)人員共同對消防檢查記錄進(jìn)行作假。

　　德惠市公安消防大隊違規將寶源豐公司申請消防設計審核作為備案抽查項目，在沒(méi)有進(jìn)行消防設計審核、消防驗收的前提下，違法出具《建設工程消防驗收合格意見(jiàn)書(shū)》;未發(fā)現和督促糾正建設單位擅自更換不符合防火標準的建筑材料的問(wèn)題;未按照《吉林省消防安全重點(diǎn)單位界定標準》將寶源豐公司列為二級消防安全重點(diǎn)單位，實(shí)施重點(diǎn)監控;未指導米沙子鎮派出所對寶源豐公司定期進(jìn)行消防安全教育培訓;對2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災事故沒(méi)有認真查處。

　　德惠市公安局督促指導開(kāi)展轄區內勞動(dòng)密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災隱患排查治理工作不力;對消防安全重點(diǎn)單位界定工作不力;對米沙子鎮派出所消防安全監督管理工作疏于監管。

　　長(cháng)春市公安消防支隊未能發(fā)現和糾正德惠市公安消防大隊違規將寶源豐公司建設項目，作為備案抽查項目、違法辦理消防驗收手續等問(wèn)題;監督指導德惠市公安消防大隊開(kāi)展人員密集場(chǎng)所全覆蓋安全監督檢查不力;對德惠市公安消防大隊失職問(wèn)題失察。

　　長(cháng)春市公安局督促指導德惠市開(kāi)展勞動(dòng)密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災隱患排查治理工作不力;對消防安全重點(diǎn)單位界定工作不到位;對德惠市公安局及其消防大隊消防安全監督管理工作疏于監督檢查。

　　吉林省公安消防總隊宣傳貫徹《消防法》《建設工程消防監督管理規定》《消防監督檢查規定》等法律法規不到位;對長(cháng)春市公安消防支隊及其德惠市公安消防大隊存在的問(wèn)題失察;在業(yè)務(wù)培訓、隊伍建設、督促干部依法行政方面存在薄弱環(huán)節。

　　吉林省公安廳對全省消防安全監督管理工作、檢查督促不到位，對長(cháng)春市公安及其消防機構消防監督管理工作失察。

　　建設部門(mén)

　　米沙子鎮建設分局監管人員沒(méi)有執法資格證件，責任心不強、監管水平低;工作嚴重失職，放松安全質(zhì)量監管甚至根本不監管;對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格審查不嚴，未能發(fā)現和解決該公司項目設計、施工、監理掛靠或借用資質(zhì)等問(wèn)題;在工程建設中，未能發(fā)現并查處寶源豐公司擅自更改建筑設計、更換阻燃材料等問(wèn)題。

　　德惠市建設工程質(zhì)量監督站對寶源豐公司工程建設監管工作嚴重失職。該站沒(méi)有按照國家規定，對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格進(jìn)行審查，未能發(fā)現和糾正寶源豐公司項目建設設計、施工、監理單位掛靠或借用資質(zhì)等問(wèn)題;對寶源豐公司進(jìn)行項目檢查時(shí)，未發(fā)現和查處工程監理人員沒(méi)有資質(zhì)、監理日志和月報等工程資料不全、建設施工方擅改建筑設計更換建筑材料等問(wèn)題;在寶源豐公司項目工程建設資料不全、工程各方質(zhì)量行為不清的情況下，違規辦理竣工驗收手續，致使存在重大安全隱患的建筑投入使用;對轄區內工程建設的日常監管不扎實(shí)、不落實(shí)，現場(chǎng)質(zhì)量檢查不認真、不深入、不全面，站負責人工作極不盡責，參與現場(chǎng)檢查的次數少，對所負責項目的監管內容和進(jìn)度不清楚且工作缺乏計劃、隨意性大。

　　德惠市住建局對寶源豐公司項目工程建設招投標及工程驗收等重點(diǎn)環(huán)節監督把關(guān)不嚴，導致該項目出現設計、施工、監理單位和人員掛靠或借用資質(zhì)的問(wèn)題;對下屬的德惠市建設工程質(zhì)量監督站工作指導、監督、督促、檢查不力;對寶源豐公司項目建設的安全質(zhì)量問(wèn)題嚴重失察。

　　安全監管部門(mén)

　　米沙子鎮安監站工作人員對安全生產(chǎn)工作職責不清，日常監管隨意，檢查記錄殘缺不全;對寶源豐公司安全生產(chǎn)監督檢查流于形式，未對公司特殊崗位操作人員資質(zhì)和工作情況進(jìn)行檢查，未認真督促企業(yè)和消防部門(mén)對消防安全隱患進(jìn)行排查治理;督促鎮有關(guān)部門(mén)落實(shí)吉林省、長(cháng)春市開(kāi)展防火專(zhuān)項行動(dòng)工作不力，且發(fā)現寶源豐公司沒(méi)有開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓的問(wèn)題后，未認真督促整改。

　　德惠市安全生產(chǎn)監督管理局在發(fā)現寶源豐公司使用存儲液氨后，未對該公司特種作業(yè)人員持證上崗情況進(jìn)行檢查和查處;對重大危險源監控工作監管不力;督促指導轄區企業(yè)和消防部門(mén)落實(shí)吉林省、長(cháng)春市開(kāi)展防火專(zhuān)項行動(dòng)和隱患排查治理工作不認真、不扎實(shí);監督指導市屬有關(guān)部門(mén)履行行業(yè)安全監管職責工作不到位。

地方政府 監管職責不落實(shí)

　　《調查報告》指出，這起事故還暴露出地方政府安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)不力。

　　米沙子鎮人民政府重經(jīng)濟增速、重財政收入、重招商引資，對寶源豐公司建設片面強調“特事特辦、多開(kāi)綠燈”，要“政績(jì)”而忽視安全生產(chǎn)。委任的鎮安監站站長(cháng)和工作人員，不具備基本的安全生產(chǎn)監管知識，不了解自己的工作職責;對鎮政府有關(guān)部門(mén)履行安全生產(chǎn)，以及屬地監督管理職責的指導和監督檢查不力;未按要求深入開(kāi)展“打非治違”工作，甚至自身違法違規行政，致使寶源豐公司存在大量的違法違規建設行為;不認真落實(shí)吉林省、長(cháng)春市關(guān)于開(kāi)展人員密集場(chǎng)所消防專(zhuān)項整治的部署和要求，部署工作針對性不強，監督檢查措施不得力，沒(méi)有發(fā)現和監控該鎮存在的多處重大危險源;隱患排查治理工作不認真、不嚴肅、不徹底，檢查安排隨意，沒(méi)有計劃、沒(méi)有記錄，發(fā)現隱患后沒(méi)有跟蹤整改和回訪(fǎng)，使存在的重大事故隱患和嚴重問(wèn)題沒(méi)有得到及時(shí)有效消除和解決。

　　德惠市人民政府片面地追求GDP增長(cháng)，片面地強調為招商引資項目“多開(kāi)綠燈、特事特辦”，忽視安全生產(chǎn)。未能很好地貫徹執行安全生產(chǎn)法律法規和政策規定、上級安全生產(chǎn)工作部署;在督促企業(yè)、基層政府及其有關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制方面，工作不得力。2012年以來(lái)，在對人員密集場(chǎng)所消防安全專(zhuān)項整治、冬春防火百日會(huì )戰，以及安全隱患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，沒(méi)有對層層落實(shí)情況進(jìn)行督促檢查;安全生產(chǎn)大排查大整改存在盲區死角，未能發(fā)現和解決寶源豐公司存在的重大安全隱患問(wèn)題;開(kāi)展“打非治違”工作不力，導致寶源豐公司出現嚴重違法違規建設行為，以及基層政府及有關(guān)部門(mén)的違法違規行為;將工程建設審批權下放給米沙子鎮人民政府和米沙子工業(yè)集中區后，未能督促指導其開(kāi)展相應的安全和建筑施工質(zhì)量監督檢查工作，導致基層安全生產(chǎn)和質(zhì)量監督管理工作不落實(shí)，企業(yè)的重大事故隱患得不到及時(shí)發(fā)現和整改消除。

　　長(cháng)春市人民政府沒(méi)有正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系，未能認真貫徹落實(shí)國家和吉林省安全生產(chǎn)法律法規、政策規定、工作部署;對有關(guān)部門(mén)和地方政府的安全監管工作監督檢查不到位，對“打非治違”和隱患排查治理工作要求不嚴、抓得不實(shí);監督指導長(cháng)春市屬有關(guān)部門(mén)和德惠市人民政府依法履行安全生產(chǎn)監管職責不到位。

　　吉林省人民政府在貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規、政策規定、工作部署要求方面，工作不到位;未能很好地督促指導有關(guān)地區和部門(mén)，認真履行職責、做好安全生產(chǎn)工作;對全省消防安全工作的領(lǐng)導指導和監督不力。

　　反思吉林寶源豐禽業(yè)公司“6·3”事故，應當切實(shí)正確處理發(fā)展與安全的關(guān)系，堅持以人為本、安全發(fā)展。無(wú)視安全埋下隱患，終將釀成大禍。

　　編輯 韓 穎