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　　2001年5月7日23時(shí)45分，黑龍江省鶴崗礦務(wù)局多種經(jīng)營(yíng)總公司南山公司一井(個(gè)體承包)發(fā)生一起特大火災事故，造成54人死亡，直接經(jīng)濟損失660.2萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導及國家有關(guān)部門(mén)、黑龍江省委和省政府極為重視，朱镕基總理、吳邦國副總理對事故搶險救災、調查處理作出了重要批示。根據國務(wù)院領(lǐng)導同志的指示，成立了由國家安全生產(chǎn)監督管理局(國家煤礦安全監察局)局長(cháng)張寶明任組長(cháng)，國家安全生產(chǎn)監督管理局(國家煤礦安全監察局)副局長(cháng)王德學(xué)、全國總工會(huì )書(shū)記處書(shū)記紀明波任副組長(cháng)的國務(wù)院“5·7”事故調查組。按照國家有關(guān)規定，調查組通過(guò)查閱文件資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、深入調查取證、反復分析論證，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)，劃清了事故責任?，F將事故調查結果報告如下：

　　一、礦井概況

　　鶴崗礦務(wù)局南山公司一井位于該局南山礦井田范圍內，為集體所有制企業(yè)，經(jīng)營(yíng)方式為“個(gè)人承包”。礦井開(kāi)拓方式為斜井開(kāi)拓，老井始建于1990年9月，1991年9月投產(chǎn)，新井建于1998年2月，1998年12月投產(chǎn)，1999年底兩井貫通，生產(chǎn)能力為6萬(wàn)噸/年?，F有職工335人，2000年實(shí)際產(chǎn)量6.1萬(wàn)噸。礦井可采儲量71萬(wàn)噸，可采煤層有3號、7號、8號、9號煤層，厚度3～5m，煤層傾角15°～25°，煤種為氣煤。礦井屬低沼氣礦井，煤塵具有爆炸性，煤層自然發(fā)火期為6～12個(gè)月。礦井通風(fēng)方式為兩翼對角壓人式，總入風(fēng)量為2490m3/min;總回風(fēng)量為2480m3/min。該井為巷道非正規采煤方法，共有采掘工作面7個(gè)，其中01號、03號、12號、14號、16號為煤巷掘進(jìn)，11號、13號為巖巷掘進(jìn)。事故發(fā)生時(shí)，01號、03號、12號、14號、16號5個(gè)工作面有人作業(yè)。

　　二、事故搶險救災經(jīng)過(guò)

　　5月8日0時(shí)，當班副井長(cháng)曹開(kāi)連從老主井入井，0時(shí)10分，走到主井車(chē)場(chǎng)時(shí)發(fā)現有煙，意識到井下著(zhù)火，迅速帶領(lǐng)在附近的18名工人從老副井升井，并立即向礦調度作了匯報。當時(shí)井下共有87人，其中有33人陸續升井，其他54人下落不明。

　　事故發(fā)生后，鶴崗礦務(wù)局成立了搶險救災指揮部，積極組織了搶救。1時(shí)50分，鶴崗礦務(wù)局救護大隊入井進(jìn)行探查，在+132m標高平巷入風(fēng)段距新副井井底20m處發(fā)現明火，著(zhù)火點(diǎn)處有4架木棚劇烈燃燒，巷道底板有1m多高燃燒的堆積物，火勢迅猛，救災人員無(wú)法通過(guò)，只得由原路返回升井。為防止火災氣體繼續蔓延，指揮部決定在新副井采取反風(fēng)措施，又先后5次派救護隊入井探查，在井下發(fā)現10名遇難人員，由于火勢大、溫度高，連續發(fā)生爆炸，救護隊探查幾次受阻。

　　5月8日15時(shí)18分開(kāi)始，組織救護隊員攜帶滅火器和鋪設水管直接滅火。共出動(dòng)人員621人次，鋪設水管總長(cháng)度3710m，使用滅火器385臺，總計滅火6處，長(cháng)度363m，探查巷道3916m，找到10名遇難者并將尸體運至地面。省政府及煤礦安全監察部門(mén)先后從七臺河礦業(yè)精煤集團、雙鴨山礦業(yè)集團調來(lái)兩臺高泡滅火機，從大慶調來(lái)1500m高壓水管，支援滅火救災。5月14日19時(shí)10分，在直接滅火過(guò)程中，井下先后發(fā)生兩次爆炸。當日21時(shí)18分，新副井主扇由于連續在高溫狀態(tài)下運行，電動(dòng)機燒毀，井口溫度、沼氣和CO濃度急劇升高，井下遇險人員已無(wú)生還可能。因井下火勢難以控制，且連續發(fā)生爆炸，嚴重威脅救災人員安全，5月15日，有關(guān)領(lǐng)導和專(zhuān)家與搶險救災指揮部共同研究制定了“封閉井口，控制火勢，打鉆充填滅火”的滅火方案。

　　三、事故發(fā)生時(shí)間

　　經(jīng)調查核實(shí)，事故發(fā)生的時(shí)間為2001年5月7日23時(shí)45分。

　　四、事故地點(diǎn)

　　經(jīng)搶險探查和分析，認定事故發(fā)生地點(diǎn)在井下+132m標高平巷入風(fēng)段38。密閉前交叉口至距新副井井底20m之間。

　　五、事故類(lèi)別

　　經(jīng)現場(chǎng)探查和分析，認定這起事故為井下內因火災事故。

　　六、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調查分析認定這是一起責任事故。

　　七、事故直接原因

　　由于井下+132m標高平巷入風(fēng)段38#密閉內火區長(cháng)期漏風(fēng)，造成火區范圍擴大，加之此平巷見(jiàn)煤段長(cháng)期處于氧化狀態(tài)，致使+132m標高平巷入風(fēng)段見(jiàn)煤處煤炭自然發(fā)火，并引燃巷道木支架發(fā)生火災。

　　十、對事故責任者的處理建議

　　1.胡少明，中共黨員，南山公司一井井長(cháng)兼黨支部書(shū)記，南山公司一井承包人，對事故負有直接責任。建議給予開(kāi)除公職、開(kāi)除黨籍處分，移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。

　　2.王岱禮，退休人員，被南山公司一井聘為技術(shù)顧問(wèn)，為該井實(shí)際技術(shù)負責人，對事故負有直接責任。建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。

　　3.曹開(kāi)連，中共黨員，退休干部，被南山公司一井聘為副井長(cháng)，參與組織指揮擅自開(kāi)工，對事故負有直接責任。建議給予開(kāi)除黨籍處分，移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。

　　4.馬洪偉，南山公司一井的實(shí)際投資人，是事實(shí)上的受益者和經(jīng)營(yíng)決策人，對事故負有主要責任。該井2000年前由其承包，2000年后因鶴崗礦務(wù)局整頓個(gè)人承包礦井改為以胡少明名義承包，但其仍是經(jīng)營(yíng)決策人。建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。

　　5.張英寬，中共黨員，退休人員，被南山公司一井聘為工程師、技術(shù)負責人，對事故負有主要責任。建議給予留黨察看二年處分，并按有關(guān)規定給予相應的行政處理。

　　6.王培章，中共黨員，退休干部，被南山公司一井聘為副井長(cháng)，負責礦井通風(fēng)管理，對事故負有主要責任。建議給予留黨察看二年處分，并按有關(guān)規定給予相應的行政處理。

　　7.張志剛，中共黨員，南山公司集體工，被南山公司一井聘為技術(shù)員，負責該井技術(shù)工作。對事故負有主要責任。建議給予行政留用察看一年、留黨察看一年處分。

　　8.馬武生，中共黨員，南山公司經(jīng)理，是公司安全生產(chǎn)第一責任者。對事故負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政撤職、留黨察看一年處分。

　　9.董成義，中共黨員，南山公司黨委書(shū)記。在礦務(wù)局對小井進(jìn)行安全整頓期間，隱瞞小井個(gè)人承包情況，埋下了事故隱患，對事故負有主要領(lǐng)導責任。建議給予撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

　　10.竇泉海，中共黨員，南山公司副經(jīng)理兼多種經(jīng)營(yíng)總公司駐南山公司安檢站負責人，對事故負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　11.宋慶庭，中共黨員，原南山公司副總工程師，退休后受公司聘請負責礦井技術(shù)管理工作，對事故負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告處分，并按有關(guān)規定給予相應的行政處理。

　　12.田本東，中共黨員，南山公司代理總工程師，負責公司技術(shù)工作，對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過(guò)、黨內嚴重警告處分。

　　13.馬奎田，中共黨員，南山公司通風(fēng)科副科長(cháng)(主持工作)。對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　14.單國華，中共黨員，南山公司安檢科副科長(cháng)。對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　15.戚鐵甲，中共黨員，鶴崗礦務(wù)局黨委常委、多種經(jīng)營(yíng)總公司黨委書(shū)記(原任鶴崗礦務(wù)局副局長(cháng)、多種經(jīng)營(yíng)總公司總經(jīng)理)。對安全生產(chǎn)的監督保障工作不到位，事故發(fā)生后弄虛作假，暗示有關(guān)人員偽造部分黨委會(huì )議記錄，補充有關(guān)安全生產(chǎn)工作內容，其性質(zhì)十分嚴重。對事故負有主要領(lǐng)導責任。建議給予撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

　　16.王肇遠，中共黨員，鶴崗礦務(wù)局總經(jīng)濟師兼多種經(jīng)營(yíng)總公司總經(jīng)理、黨委副書(shū)記，負責總公司全面工作。對公司安全生產(chǎn)疏于管理，對事故負有主要領(lǐng)導責任。建議給予撤銷(xiāo)黨內外一切職務(wù)處分。

　　17.徐光林，中共黨員，多種經(jīng)營(yíng)總公司副總經(jīng)理兼生產(chǎn)處長(cháng)，黨委常委，負責總公司生產(chǎn)安全工作。對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議給予撤銷(xiāo)黨內外一切職務(wù)處分。

　　18.陳江，中共黨員，多種經(jīng)營(yíng)總公司總工程師。對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過(guò)、黨內警告處分。

　　19.郝慶山，中共黨員，多種經(jīng)營(yíng)總公司安監處派駐南山公司科級安監員。對事故負有重要責任。建議給予行政記過(guò)處分。

　　20.田鄆城，中共黨員，多種經(jīng)營(yíng)總公司黨政辦公室副主任。弄虛作假，補改公司黨委常委會(huì )議記錄，性質(zhì)嚴重。建議給予行政記大過(guò)、黨內嚴重警告處分。

　　21.李學(xué)春，中共黨員，鶴崗礦務(wù)局安全監察局駐多種經(jīng)營(yíng)總公司安全監察處副處長(cháng)。對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過(guò)、黨內警告處分。

　　22.王乃昌，中共黨員，鶴崗礦務(wù)局安全監察局駐多種經(jīng)營(yíng)總公司安全監察處處長(cháng)。對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　23.于國勝，中共黨員，鶴崗礦務(wù)局安全監察局副局長(cháng)，負責安全檢查工作。對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　24.韓民師，鶴崗礦務(wù)局安全監察局副局長(cháng)兼總工程師，負責安全檢查工作。對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政降級處分。

　　25.彭興福，中共黨員，鶴崗礦務(wù)局副局長(cháng)兼安全監察局局長(cháng)，負責全局的安全工作。對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　26.曲繼賢，中共黨員，鶴崗礦務(wù)局局長(cháng)、黨委副書(shū)記。作為局安全生產(chǎn)第一責任者，對礦辦小井安全生產(chǎn)疏于管理，對事故負有主要領(lǐng)導責任。建議給予撤銷(xiāo)黨內外一切職務(wù)處分。

　　27.李忠勤，中共黨員，鶴崗礦務(wù)局黨委書(shū)記。—在貫徹黨的安全生產(chǎn)方針和上級有關(guān)要求方面工作不力，對安全生產(chǎn)責任和措施不落實(shí)的問(wèn)題監督不力，對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

　　28.曹振洪，中共黨員，黑龍江省煤炭工業(yè)局副局長(cháng)，分管煤炭行業(yè)管理工作。對事故負有領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過(guò)、黨內警告處分。

　　29.王峰，中共黨員，黑龍江省煤炭工業(yè)局局長(cháng)，負責全省煤炭行業(yè)管理全面工作。對事故負有領(lǐng)導責任。建議給予行政記過(guò)處分。

　　30.張成義，中共黨員，黑龍江省副省長(cháng)，負責安全生產(chǎn)工作。對事故負有領(lǐng)導責任。建議責成其向國務(wù)院寫(xiě)出深刻檢查。

　　附件：一、國務(wù)院“5·7”特大火災事故調查組成員名單(略)

　　二、鶴崗礦務(wù)局多種經(jīng)營(yíng)總公司南山公司一井“5·7”特大火災事故示意圖(略)

　　黑龍江省鶴崗礦務(wù)局多種經(jīng)營(yíng)總公司南山公司

　　一井“5·7”特別重大火災事故調查組

　　2001年5月30日

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