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　　一、事故經(jīng)過(guò)情況

　　2010年10月5日23時(shí)許，某醫藥化工有限公司對氨基苯酚車(chē)間的加氫還原裝置的1號反應釜在壓料過(guò)程中視鏡爆裂，釜內約2.5噸的成品對氨基苯酚、7噸的溶劑乙醇和少量氫氣的混合物從爆裂的視鏡口噴出，并將沉降在反應釜底部的催化劑雷尼鎳帶出。23時(shí)21分16秒發(fā)生爆炸，導致裝置東側和北側墻體損壞、南側防爆墻倒塌，爆炸產(chǎn)生的氣浪將位于車(chē)間逃生通道上的吊裝孔上的鐵板掀起，4名職工在撤離時(shí)從吊裝孔墜落。事故造成該車(chē)間5人及相鄰企業(yè)2人不同程度受傷。

　　二、事故原因分析

　　事故的直接原因是：該醫藥化工有限公司在對氨基苯酚加氫還原裝置壓料管道上不當采用視鏡，視鏡總成不符合中華人民共和國化學(xué)工業(yè)部2002年版《壓力容器視鏡》行業(yè)標準【4G/T21519-21520-1986】的相關(guān)規定，在使用過(guò)程中視鏡受壓爆裂導致物料噴出，噴出的混合物中夾帶的催化劑雷尼鎳遇空氣自燃，引起混合物氣體爆炸并燃燒。

　　事故的間接原因是：(1)該醫藥化工有限公司變更設計后未進(jìn)行風(fēng)險評估，未向原審查部門(mén)申請變更設計安全審查，致使變更內容監管缺失，留下重大安全隱患。(2)該醫藥化工有限公司在試生產(chǎn)過(guò)程中3號反應釜視鏡曾經(jīng)發(fā)生滲漏及破裂，在竣工驗收時(shí)未能如實(shí)報告和說(shuō)明，規避了監管部門(mén)的審查。(3)該裝置的設計院未能充分考慮在壓料管道上加裝視鏡的后果，疏散通道上不當設置了設備吊裝孔，為此次事故的發(fā)生留下了重大安全隱患，導致操作人員撤離過(guò)程中墜落受傷。

　　三、事故教訓及防范措施

　　1、相關(guān)單位要建立健全企業(yè)安全管理相關(guān)制度，完善生產(chǎn)工藝和裝置的操作規程，細化崗位責任制，落實(shí)責任人，做到每個(gè)崗位、每個(gè)操作程序都有專(zhuān)人負責。要積極采用先進(jìn)的工藝技術(shù)，提高生產(chǎn)工藝技術(shù)標準和自動(dòng)化控制水平。要組織專(zhuān)家對生產(chǎn)工藝和設備進(jìn)行全面檢查、分析，優(yōu)化完善工藝技術(shù)，從嚴控制技術(shù)參數。嚴格規范設計審查程序，實(shí)現高危工藝及裝置安全自動(dòng)化控制并在異常情況下實(shí)現安全連鎖保護。要從物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為方面發(fā)動(dòng)職工和科技人員對每個(gè)車(chē)間、每個(gè)裝置、每個(gè)崗位全面開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查，做到橫向到邊、縱向到底，對存有安全隱患以及未經(jīng)檢測檢驗、安全評價(jià)、"三同時(shí)"驗收的設備、設施裝置必須立即整改。要進(jìn)一步將安全生產(chǎn)工作擺上重要位置，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，正確處理生產(chǎn)與安全的關(guān)系。自覺(jué)遵守、嚴格執行相關(guān)政策和規定，主動(dòng)接受政府相關(guān)部門(mén)的監管，有關(guān)項目、裝置在設計、安裝、投產(chǎn)過(guò)程中，要主動(dòng)報相關(guān)部門(mén)進(jìn)行設立審查、安全預評價(jià)、三同時(shí)驗收、竣工驗收等。要加強安全基礎建設，建立職業(yè)衛生公告欄、毒物周知卡、崗位操作要領(lǐng)卡、異常狀況處置卡"一欄三卡"，強化干部、職工安全培訓教育，提高全體人員安全生產(chǎn)素質(zhì)。要強化設備安全管理，嚴格按要求定期對設備、裝置和特種設備、壓力容器進(jìn)行檢測、檢修和保養，確保維護保養質(zhì)量，堅決不得隨意推遲檢測、檢修和維護、保養時(shí)間。

　　2、相關(guān)安全評價(jià)機構要嚴格遵守國家安全評價(jià)相關(guān)法律法規，認真學(xué)習貫徹國家安全生產(chǎn)監督管理總局《關(guān)于加強安全評價(jià)機構管理的意見(jiàn)》(安監管技裝字[2002]45號)精神，在安全驗收評價(jià)時(shí)，應在建設項目竣工、試生產(chǎn)運行正常后，通過(guò)對建設項目的設施、設備、裝置實(shí)際運行狀況的檢測、考察，查找該建設項目投產(chǎn)后可能存在的危險、有害因素,提出合理可行的安全技術(shù)調整方案和安全管理對策，消除企業(yè)存在的安全隱患。

　　3、相關(guān)主管部門(mén)要從此次事故中吸取深刻的教訓，以此事故為戒，切實(shí)強化危險化學(xué)品企業(yè)的安全監管，特別是要針對易燃易爆、有毒有害介質(zhì)的壓力容器和高危工藝，從設計、審核、驗收、安裝等方面入手，加強檢查，對不符合要求的企業(yè)堅決予以停產(chǎn)整頓。要建立健全安全監管體系，明確責任主體，明確責任部門(mén)，明確責任人。

　　4、地方政府要進(jìn)一步加大監管力度，按照屬地管理原則，落實(shí)轄區內危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的監管職責，強化危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)"試生產(chǎn)"和"三同時(shí)"驗收工作，以法律法規為準繩，以規章制度為尺度，以相關(guān)文件為依據，將"試生產(chǎn)"和"竣工驗收"格式化、制度化。

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