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　　2005年3月23日，英國石油公司(BP)美國德克薩斯州煉油廠(chǎng)的碳氫化合物車(chē)間發(fā)生了一起火災爆炸事故，造成15名工人被當場(chǎng)炸死，170余人受傷。

　　1. 事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述

　　2005年3月23日中午一點(diǎn)二十分左右，英國石油公司(BP)美國德克薩斯州煉油廠(chǎng)的碳氫化合物車(chē)間發(fā)生了火災和一系列爆炸事故，15名工人被當場(chǎng)炸死，170余人受傷，在周?chē)ぷ骱途幼〉脑S多人成為爆炸產(chǎn)生的濃煙的受害者，同時(shí)，這起事故還導致了嚴重的經(jīng)濟損失，這是過(guò)去20年間美國作業(yè)場(chǎng)所最嚴重的災難之一(注：BP德克薩斯煉油廠(chǎng)隸屬于BP北美產(chǎn)品公司，是BP公司最大的綜合性煉油廠(chǎng)，每天可處理46萬(wàn)桶原油，日產(chǎn)1100萬(wàn)加侖汽油)。爆炸發(fā)生后，美國化工安全與危害調查局(CSB)隨即于3月26日成立了專(zhuān)門(mén)調查小組，并于4月1日正式進(jìn)駐BP在德州的煉油廠(chǎng)。CSB于2005年8月17日發(fā)布了新聞公報，公布了對BP公司德州煉油廠(chǎng)系列爆炸事故的初步調查結果。

　　2. 事故原因分析

　　該爆炸著(zhù)火事故的直接原因是操作工在異構化裝置ISOM開(kāi)車(chē)前誤操作，造成烴分餾液面高出控制溫度25華氏度。操作工對閥門(mén)和液面檢查粗心大意，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現液面超標，結果液面過(guò)高導致分餾塔超壓，大量物料進(jìn)入放空罐，氣相組分從放空煙囪溢出后發(fā)生爆炸。異構化裝置的主管沒(méi)有通過(guò)檢查確保操作人員正確的操作程序，而且在事故發(fā)生的關(guān)鍵時(shí)刻離崗，設備操作人員沒(méi)有及時(shí)拉響疏散警報，這都大大加劇了事故的嚴重程度?？傊?，異構化裝置主管的失職和值班工人沒(méi)有遵循書(shū)面程序的規定是事故發(fā)生的根本原因。

　　德克薩斯城煉油廠(chǎng)的爆炸，還具有五個(gè)主要的間接原因：首先，歷經(jīng)多年的工作環(huán)境已被侵蝕到排斥變化的地步，而且缺乏信任、動(dòng)力和目標。監督和管理行為不清晰。對條例的執行不徹底。員工個(gè)人感覺(jué)沒(méi)有提建議和進(jìn)行改進(jìn)的權力。第二，管理者沒(méi)有建立或強制實(shí)行流程安全、操作執行程序、系統的降低風(fēng)險優(yōu)先權等。沒(méi)有從BP其他事故中吸取教訓。第三，復雜組織內的眾多變化，包括組織結構和人員的調整，導致了責任不明和溝通不暢。結果造成員工對角色、職責和優(yōu)先順序迷惑不清。第四，要歸咎于對危險辨識不足，對站點(diǎn)流程安全的理解知之甚少——這些導致了人們承受了更大的風(fēng)險。最后，低水平的操作管理和煉油廠(chǎng)內由上至下缺乏溝通，意味著(zhù)對于問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)的早期警報系統。而且缺乏獨立的渠道，無(wú)法通過(guò)組織徹底的核查來(lái)了解這個(gè)工廠(chǎng)的水準下滑。

　　3. 事故預防措施

　　(1)組建了一個(gè)新的管理團隊進(jìn)入德克薩斯城煉油廠(chǎng)，精簡(jiǎn)機構，促進(jìn)溝通。明晰崗位角色和職責，并采取措施驗證了遵守操作規程。

　　(2)創(chuàng )建了項目組，以協(xié)調并跟蹤最終事故調查報告中的建議以及BP公司與OSHA協(xié)商相關(guān)措施的執行。

　　(3) 在公司層面建立新的安全運行機構，這個(gè)機構的主要職能之一就是促進(jìn)交流與協(xié)作，共享相關(guān)經(jīng)驗教訓。

　　(4)強化了獨立的檢查程序，當前的重點(diǎn)是確定系統與程序都被安排在適當的位置，并有效地工作。我們已建立新的標準，以促進(jìn)更嚴格、更有連續性地掌握BP集團的工作和完整性管理。

　　(5)在未來(lái)的5年投入10億美元，對德克薩斯城煉油廠(chǎng)進(jìn)行升級維修。此外，我們將在關(guān)鍵裝置上安裝先進(jìn)的過(guò)程控制系統，取消在輕度維修中使用放空煙囪，同時(shí)加強員工培訓，說(shuō)實(shí)話(huà)，這方面是有所欠缺的。

　　(6)推行了新的工程技術(shù)實(shí)務(wù)規范，以管理煉廠(chǎng)和其他加工廠(chǎng)內臨時(shí)建筑物的使用。

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