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　　1999年4月14日，山西省某小氮肥企業(yè)發(fā)生一起造氣空氣鼓風(fēng)機管道爆炸事故，造成2人死亡，4人輕傷。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　4月4日上午10時(shí)20分，該廠(chǎng)造氣車(chē)間空氣鼓風(fēng)機電纜線(xiàn)發(fā)生短路，導致造氣系統緊急停車(chē)。利用此停車(chē)機會(huì )，設備科安排6名維修工對與系統連接的備用風(fēng)機加盲板，以便在正常生產(chǎn)狀態(tài)下對該風(fēng)機進(jìn)行檢修。6名維修工接受任務(wù)后于11時(shí)進(jìn)入現場(chǎng)開(kāi)始檢修，約11時(shí)15分，盲板安裝完畢，準備整理工具撤出檢修現場(chǎng)，此時(shí)站在空氣管上的1名維修工往站在鼓風(fēng)機上的另1名維修工手里遞送工具，其余4名檢修人員已撤至外圍，在接送工具的過(guò)程發(fā)生爆炸，接送工具的2人當即被炸成重傷，送往醫院搶救無(wú)效死亡，其余4人受輕傷。

　　二、原因分析

　　從事故現場(chǎng)檢查和對有關(guān)人員了解情況，本起事故屬化學(xué)爆炸事故，事故原因可歸結為以下幾點(diǎn)：

　　1.空氣鼓風(fēng)機事故狀態(tài)停車(chē)，使造氣爐內的煤氣倒入空氣管道形成煤氣爆炸性混合氣體，是本次事故的一個(gè)直接原因;

　　2.在檢修現場(chǎng)有激發(fā)能量施加于空氣管道，是本次事故的另一直接原因;

　　3.造氣系統工藝設計有缺陷，3臺爐共用1臺鼓風(fēng)機，正常生產(chǎn)時(shí)，3臺爐分別處于吹風(fēng)、發(fā)生、回收狀態(tài)，而風(fēng)機與造氣爐之間沒(méi)有事故狀態(tài)聯(lián)鎖裝置，也是這起事故的主要原因之一;

　　4.檢修安排不合理，鼓風(fēng)機因電纜短路而造成事故停車(chē)，這與正常停車(chē)已有根本不同，設備部門(mén)下達檢修任務(wù)時(shí)未按事故停車(chē)對待，而按正常停車(chē)對待，且沒(méi)有落實(shí)安全措施，是這起事故的另一條主要原因。

　　這四條因素只要任一因素不具備，本起事故都可避免，四因素同時(shí)存在導致了事故的必然，反映了事故偶然性與必然性的聯(lián)系。

　　三、兩點(diǎn)疑問(wèn)

　　1.由于事發(fā)后，企業(yè)在救人中將事故現場(chǎng)破壞且當事人已死亡，引爆的激發(fā)能量是明火還是撞擊，已不好證實(shí)，故只能用“激發(fā)能量”代述。

　　2.爆炸為什么發(fā)生在裝加盲板完成遞送工具中，而不是發(fā)生在加盲板的過(guò)程中。

　　四、建議采取的措施

　　針對本起事故的原因，建議企業(yè)做好以下四項工作：

　　1改進(jìn)工藝。在造氣爐與空氣鼓風(fēng)機上加事故聯(lián)鎖裝置，防止事故狀態(tài)下煤氣繼續發(fā)生和往空氣管道倒送;

　　2完善檢修規程。應將事故停車(chē)檢修和正常停車(chē)檢修區別開(kāi)，嚴格按照檢修規程進(jìn)行檢修;3加強職工安全教育，提高職工素質(zhì)。管理人員在布置生產(chǎn)檢修任務(wù)時(shí)必須落實(shí)安全措施，生產(chǎn)檢修人員必須遵守規程，文明作業(yè);

　　4舉一反三，組織全廠(chǎng)職工開(kāi)展查工藝、查設備、查電氣、查規章活動(dòng)，認真清除存在隱患，確保裝備安全穩定運行。

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