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　　1969年4月28日14時(shí)18分，遼寧省向東化工廠(chǎng)機械混同工房發(fā)生爆炸，死亡27人，重傷35人，輕傷200余人。

　　一、 事故概況及經(jīng)過(guò)

　　1969年4月28日14時(shí)18分，該廠(chǎng)單基藥機械化混同包裝工房，在生產(chǎn)中發(fā)生嚴重爆炸事故，炸毀9/7品號藥33.6噸，混同工房當班20名工人，除1名因外出看病幸免外，其余全部死亡。該工房的建筑物和機械設備，除運料走廊和1號輸送皮帶稍有保留外，其余全部炸毀，略靠東邊的大混同槽處地面炸成東西長(cháng)38米，南北寬27米、深5—6米的大坑，坑四周翻起4—6米的土圍堤，只有進(jìn)出料間地面因房蓋塌落被覆蓋，沒(méi)有破壞。工房北面的3幢硝酸銨庫，東面的消防車(chē)庫、西面的更衣室、辦公室全部倒塌。爆炸點(diǎn)周?chē)慕ㄖ锞艿讲煌潭鹊钠茐?，有的房屋塌落，有的互相錯位，有的墻壁裂縫，有的門(mén)窗損壞。

　　二、 事故原因的分析

　　1.工藝設備方面

　　機械化混同生產(chǎn)線(xiàn)，是由4個(gè)直徑為4米的混同貯槽和5條皮帶輸送機組成。1967年8月開(kāi)始用代料試車(chē)，經(jīng)過(guò)幾次試車(chē)、調正和改進(jìn)，于1968年10月正式投入生產(chǎn)，到發(fā)生事故，共生產(chǎn)27批約800噸產(chǎn)品，在生產(chǎn)過(guò)程中，發(fā)現設備存在嚴重問(wèn)題，一是摩擦生熱現象嚴重，二是靜電大大。

　　2.生產(chǎn)管理方面

　　該廠(chǎng)生產(chǎn)管理混亂，有關(guān)工藝操作規程、設備使用維護制度、技術(shù)設施的定期檢修制度、清掃制度等都不健全。

　　3.改建設計方面

　　改建時(shí)未將鋼砼屋蓋改為輕型屋蓋，泄爆面不夠，由燃燒轉為爆炸，由于設備摩擦現象嚴重，使局部溫度過(guò)高，或由于摩擦產(chǎn)生靜電火花而引起藥粉、藥粒燃燒，爆炸也可能的。爆炸是在工房東頭的2個(gè)大貯槽內，起火點(diǎn)也是在工房東部。

　　三、 防止同類(lèi)事故的槽施

　　1.混同包裝工房生產(chǎn)中靜電較大，應采取有效的消除靜電措施。

　　2.應采用遠距離操作，混同包裝應隔離生產(chǎn)。

　　3.房屋結構應采用輕型屋蓋，在和其他相對工房或主干道要有防爆設施。

　　4.新生產(chǎn)線(xiàn)投產(chǎn)前要對操作人員進(jìn)行全面的操作訓練和安全教育。

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