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　　1999年9月2日10時(shí)45分，中國某工業(yè)集團公司八○五廠(chǎng)TDI(甲苯二異氰酸酯)生產(chǎn)線(xiàn)光氣室發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡，5人重傷，8人輕傷，直接經(jīng)濟損失達4821.8萬(wàn)元，屬特別重大事故。

　　這次發(fā)生爆炸事故的TDI生產(chǎn)線(xiàn)，是引進(jìn)德國、日本技術(shù)于1990年建成投產(chǎn)的，至今已生產(chǎn)了6.6萬(wàn)余噸產(chǎn)品投放市場(chǎng)，填補了國家一項產(chǎn)品空白，為發(fā)展我國的聚氨酯工業(yè)發(fā)揮了重要作用。該生產(chǎn)線(xiàn)具有高投入、高產(chǎn)出、高風(fēng)險、高技術(shù)含量的特點(diǎn)，生產(chǎn)過(guò)程中具有高溫、高壓、劇毒、強腐蝕的特點(diǎn)，對設備的材質(zhì)、加工質(zhì)量和操作工的技術(shù)水平要求都很高，我國引進(jìn)的四條TDI生產(chǎn)線(xiàn)，只有八○五廠(chǎng)的形成了生產(chǎn)能力。這幾年八○五廠(chǎng)經(jīng)濟十分困難，對TDI生產(chǎn)線(xiàn)的設備更新、改造、修理投入不足，加上光化工序設備、儀表腐蝕嚴重，故障頻繁，難以維持連續、穩定生產(chǎn)，因而，工廠(chǎng)千方百計籌集資金，今年開(kāi)始實(shí)施TDI光化反應工序雙線(xiàn)改造項目，以提高開(kāi)工率，增加產(chǎn)量。不幸的是，在新工程即將竣工的時(shí)候，發(fā)生了這起爆炸事故。

　　事故發(fā)生后，八○五廠(chǎng)各級領(lǐng)導立即趕到事故現場(chǎng)，采取果斷措施組織現場(chǎng)搶險和救治傷員，迅速了解事故的初步情況，及時(shí)向上級主管單位和省市有關(guān)部門(mén)作了報告，并召開(kāi)緊急會(huì )議，進(jìn)行安排和布置，確保職工情緒的穩定和其他生產(chǎn)線(xiàn)的正常生產(chǎn)。

　　甘肅省委書(shū)記孫英、省長(cháng)寧照肅委派韓修國副省長(cháng)率領(lǐng)省、市有關(guān)部門(mén)負責同志于當晚21時(shí)趕到工廠(chǎng)，連夜察看事故現場(chǎng)，慰問(wèn)傷員，對善后處理和事故調查作了明確指示;某工業(yè)集團公司副總經(jīng)理藍祖估、北方化學(xué)工業(yè)總公司總經(jīng)理金長(cháng)榮帶領(lǐng)有關(guān)部門(mén)負責同志會(huì )同全國總工會(huì )的有關(guān)領(lǐng)導也先后趕到現場(chǎng)，對事故調查和復產(chǎn)重建工作提出了要求。

　　按照國務(wù)院[1998]第34號令發(fā)布的《特別重大事故調查程序暫行規定》，國防科工委以[1999]132函委托某工業(yè)集團公司組織此事故的調查工作。9月3日下午，中國某工業(yè)集團公司、北方化學(xué)工業(yè)總公司會(huì )同全國總工會(huì )、甘肅省勞動(dòng)廳、經(jīng)貿委、國防科工辦、省總工會(huì )、白銀市勞動(dòng)局、公安局、中石化第五建設公司及八○五廠(chǎng)，共同組成“9·2”爆炸事故調查組。調查組下設現場(chǎng)取證組、技術(shù)組、綜合組三個(gè)專(zhuān)業(yè)小組，從9月4日至9月12日對這起事故進(jìn)行了全面調查。調查組本著(zhù)尊重科學(xué)、實(shí)事求是和“三不放過(guò)”的原則，深入事故現場(chǎng)調查分析，查閱資料，找事故有關(guān)人員談話(huà)取證，檢查工廠(chǎng)安全管理規章制度及執行情況，取得了大量第一手資料，在此基礎上，經(jīng)過(guò)綜合研究分析，查清了事故的經(jīng)過(guò)，確定了事故的原點(diǎn)，分析了事故發(fā)生的原因，提出了事故教訓和整改建議?，F將事故調查報告匯報如下：

　　一、事故概況

　　1999年9月2日10時(shí)45分，TDI生產(chǎn)線(xiàn)在停產(chǎn)后光氣室內發(fā)生了爆炸事故。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內被炸毀的框架、設備、管線(xiàn)向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動(dòng)50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌;東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂;西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75%工程量的新建TDI雙線(xiàn)改造項目框架及設備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內部分設備管線(xiàn)砸壞;南墻被摧毀后強大的沖擊力使TDI400、500單元鋼結構框架整體傾斜;光氣室兩扇鐵門(mén)(各重500公斤)向北飛越過(guò)電解工房和11萬(wàn)伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬(wàn)伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺階砸壞后反彈回來(lái)分別落在距諧波吸收工房5米和11米處道路上;爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側150米處;距光氣室周?chē)?00米范圍內工房、辦公樓等建筑物門(mén)窗上的玻璃大部分被震壞。

　　二、事故前的狀態(tài)和事故經(jīng)過(guò)

　　按工廠(chǎng)既定安排，TDI生產(chǎn)線(xiàn)于8月31日18時(shí)停產(chǎn)，開(kāi)始進(jìn)行一年一度的大檢修。當晚TDI裝置就開(kāi)始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時(shí)左右光氣貯槽B220、B400中的液態(tài)光氣已全部破壞完畢。為了保證光化系統的殘存光氣徹底被破壞，光氣合成系統、光化系統繼續進(jìn)行吹掃，光氣室內除K520甲苯系統在正常運行外，其他系統的設備已停止運行，工藝設備及管線(xiàn)均已倒空，且光氣系統正在繼續進(jìn)行氮氣吹掃。光氣室外在按計劃進(jìn)行雙線(xiàn)的安裝施工工作。9月2日8時(shí)上班后，當班總工長(cháng)王長(cháng)領(lǐng)首先查看了交接班記錄，了解當時(shí)的工藝狀態(tài)。500單元甲苯系統及堿液系統在正常運行，400單元TDI再精鎦及DEIP小循環(huán)在正常運行。9時(shí)30分左右王長(cháng)領(lǐng)派現場(chǎng)巡檢工王俊章到光氣室二樓關(guān)F400進(jìn)口手動(dòng)閥，以利用K410塔的氮氣壓力反吹W401—B401—K550系統，同時(shí)安排現場(chǎng)巡檢工年金龍去光氣室三樓打開(kāi)氯氣手動(dòng)閥，以利用200單元的氮氣反吹氯氣管線(xiàn)至電解裝置的氯氣破壞系統。9時(shí)40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發(fā)現異?，F象。10時(shí)40分左右，王長(cháng)領(lǐng)安排副工長(cháng)黨永輝去光氣室三樓關(guān)閉氯氣手動(dòng)閥，準備停止氯氣管線(xiàn)至電解裝置的反吹。10時(shí)45分便發(fā)生了光氣室的爆炸事故。經(jīng)現場(chǎng)調查，判定黨永輝尚未進(jìn)入光氣室事故就發(fā)生了，且爆炸時(shí)光氣室內沒(méi)有任何人。黨永輝被爆燃的烈火嚴重燒傷，倒在距光氣室25米的道路上，經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。

　　八○五廠(chǎng)TDI生產(chǎn)線(xiàn)光化合成工序雙線(xiàn)改造是經(jīng)上級主管部門(mén)審批立項的重點(diǎn)技術(shù)改造項目，自今年5月開(kāi)始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75%。9月2日上午事故發(fā)生前，在雙線(xiàn)改造施工現場(chǎng)，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管;河南防腐企業(yè)集團第十公司6名職工在24米層給設備包裹保溫層;八○五廠(chǎng)熱電廠(chǎng)3名職工在框架安裝管線(xiàn)，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動(dòng)電焊，電焊機放在樓下，當天只有這臺電焊機作業(yè)，且焊工在10時(shí)20分就停止了動(dòng)焊，隨后就下了框架，沒(méi)有動(dòng)用過(guò)氣焊。在10時(shí)20分左右，在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味，在技安員王永昌的招呼下離開(kāi)施工現場(chǎng)。同時(shí)框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發(fā)癢。這時(shí)，八○五廠(chǎng)現場(chǎng)監護人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后離開(kāi)拖式現場(chǎng)的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發(fā)生后被倒塌物砸死。

　　三、事故原因分析

　　(一)爆炸物質(zhì)的分析確定

　　從爆炸事故現場(chǎng)特征可以判定，這次事故不是“點(diǎn)爆炸”，而是一次空間整體爆炸，即可燃氣體與空氣混合物充滿(mǎn)光氣室空間并達到爆炸極限濃度，在點(diǎn)火源的作用下發(fā)生的空間整體爆轟?？扇細怏w是什么呢?又是從哪里來(lái)的呢?經(jīng)調查了解到：8月31日18時(shí)，工廠(chǎng)安排停產(chǎn)進(jìn)行大檢修工作，當晚TDI裝置就開(kāi)始了光氣破壞、倒料及氮氣吹掃光氣系統等工作，至9月1日晚23時(shí)左右，系統中的液態(tài)光氣已全部破壞完，光氣室內除K520工藝甲苯系統在正常運行外，其他工藝設備及管線(xiàn)均倒空并處于氮氣吹掃狀態(tài)，光氣室內唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。經(jīng)過(guò)查看當班工藝參數原始記錄及有關(guān)資料，可以判定爆炸前K520塔內在塔釜甲苯液面以上的空間內均為甲苯蒸氣(含少量氣態(tài)光氣)，而光氣室內設備及管線(xiàn)因腐蝕而泄漏的情況時(shí)有發(fā)生，根據爆炸現場(chǎng)人員回憶，9月2日10時(shí)40分左右聞到的難聞氣味實(shí)際上就是甲苯和光氣的混合氣體。所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認定。

　　(二)點(diǎn)火源分析

　　由于爆炸現場(chǎng)破壞嚴重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個(gè)多小時(shí)，因而現場(chǎng)查找點(diǎn)火源的物證非常困難，只能用“排除法”對可能的點(diǎn)火源進(jìn)行分析判斷;

　　1.人為帶入火種

　　根據調查，爆炸時(shí)光氣室內沒(méi)有任何人，因此可以排除人為帶入火種的可能性。

　　2.焊接明火或高溫焊渣

　　9月2日，雙線(xiàn)改造新工程上雖然有電焊作業(yè)，但在10時(shí)20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開(kāi)了施工現場(chǎng)。從此時(shí)到爆炸發(fā)生沒(méi)有人動(dòng)焊，因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點(diǎn)火源。

　　3.雷電

　　9月2日為晴天，沒(méi)有風(fēng)雨，可以排除雷電引發(fā)爆炸的可能性。

　　4.雜散電流

　　據調查，①9月2日10時(shí)20分左右，現場(chǎng)動(dòng)焊工作已經(jīng)全部停止;②400單元新線(xiàn)工程框架的接地線(xiàn)、工藝管線(xiàn)、鋼結構等均未與光氣室連接;③光氣室周?chē)鸁o(wú)大功率無(wú)線(xiàn)電發(fā)射臺。因此可以排除雜散電流的影響。

　　5.化學(xué)起爆

　　因光氣室內存在少量光氣，光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸，鹽酸腐蝕鋼鐵會(huì )產(chǎn)生氫氣，氫氧混合氣體爆炸極限低，有自發(fā)火傾向，但根據計算鹽酸腐蝕鋼鐵產(chǎn)生氫氣的數量極微，可以排除其引發(fā)爆炸的可能性。

　　6.電器短路

　　根據調查，光氣室內電器線(xiàn)路存在腐蝕老化的情況，今年6月份，光氣室內P400A泵因電纜腐蝕短路而無(wú)法運行，工廠(chǎng)只好將這條線(xiàn)路甩開(kāi)不用，另設新線(xiàn)路;7月份發(fā)現幾個(gè)泵的接線(xiàn)端子相間絕緣電阻值大大下降，為5~6兆歐，而在室外的測量約為15~16兆歐。為此工廠(chǎng)今年的大修計劃中已安排了部分電器線(xiàn)路的更換。因此，電器設備及線(xiàn)路短路而引起點(diǎn)火爆炸的可能性很大。

　　7.可燃氣體高速?lài)娚潼c(diǎn)火

　　甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時(shí)，在噴射口處會(huì )因高速流動(dòng)產(chǎn)生靜電，靜電的積累放電會(huì )成為引發(fā)事故的點(diǎn)火源。

　　(三)爆炸的間接原因分析

　　1.光氣室設計缺陷

　　(1)光氣室設計為密封式結構，負壓工作環(huán)境，光氣室內空氣與外界空氣的對流換氣量小，經(jīng)計算光氣室容積約4000m3，室內氣體全部置換一次需要32分鐘，如果光氣室內發(fā)生一定量的可燃氣體泄漏，在短時(shí)間內很難迅速排除。

　　(2)密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性，光氣室內的光氣、氯氣遇空氣中的水蒸汽后會(huì )形成鹽酸，它對設備、管道、電器線(xiàn)路、儀表等具有強腐蝕作用，并會(huì )形成腐蝕一泄漏一再腐蝕一再泄漏的惡性循環(huán)，使得設備管道、儀表、電器等使用壽命下降，故障頻繁。

　　2.安全管理上存在漏洞

　　(1)八○五廠(chǎng)是國家“一五”期間投資建設的156個(gè)重點(diǎn)項目之一，是國內軍品炸藥產(chǎn)品品種最多、生產(chǎn)能力最大的企業(yè)。八十年代以來(lái)，由于國家軍品生產(chǎn)能力調整，軍品生產(chǎn)任務(wù)嚴重不足，使工廠(chǎng)逐步陷入非常困難的境地，至今八○五廠(chǎng)已累計虧損2.36億元，拖欠職工工資、醫療費、離退休養老保險費等共計6450萬(wàn)元，欠繳水、電費2600萬(wàn)元，欠發(fā)職工7個(gè)月工資。工廠(chǎng)領(lǐng)導為了多生產(chǎn)一些TDI產(chǎn)品銷(xiāo)售后為職工發(fā)工資，就在設備帶病運轉情況下組織生產(chǎn)。例如，從7月1日到8月31日設備開(kāi)開(kāi)停停，修修補補，兩個(gè)月才生產(chǎn)247噸產(chǎn)品(正常情況下每天生產(chǎn)50噸產(chǎn)品)。

　　(2)由于資金短缺，設備、儀表和電器線(xiàn)路腐蝕、老化后，檢修更新不及時(shí)。

　　(3)對可燃性氣體危險性和可能造成事故的認識不足，安全監測儀表沒(méi)有處于完好運行狀態(tài)。光氣室內從國外引進(jìn)的甲苯氣體分析檢測儀Q5005自1990年投產(chǎn)運行至今年3月份腐蝕損壞后，工廠(chǎng)雖已訂貨，但在等待更換期間沒(méi)有采取有效的補救措施。

　　(四)結論

　　“9·2”光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內K520甲苯解吸塔發(fā)生甲苯蒸氣泄漏，使光氣室內充滿(mǎn)了達到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1.27%~7%)，由于光氣室內電器線(xiàn)路短路或者甲苯蒸汽噴射產(chǎn)生靜電火花，將該爆炸性混合氣體點(diǎn)燃，使光氣室內發(fā)生了整體爆炸事故。

　　四、事故性質(zhì)

　　這是一起因設計存在嚴重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的責任事故。

　　經(jīng)調查，此次事故雖未發(fā)現直接違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀律的情況，但由于光氣室設計上嚴重缺陷，造成了嚴重的腐蝕性和可燃氣體聚集，為爆炸事故發(fā)生創(chuàng )造了物質(zhì)基礎，再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內設備屢次發(fā)生泄漏故障，經(jīng)多次搶修仍不能正常生產(chǎn)，同時(shí)工廠(chǎng)領(lǐng)導為了多生產(chǎn)一些產(chǎn)品銷(xiāo)售后為職工補發(fā)7月份工資(約510萬(wàn)元)、償還電費(260萬(wàn)元)和為大修購置零備件籌措資金(約700萬(wàn)元)，就在設備不正常情況下仍然堅持生產(chǎn)，結果反而出了事故。由此可見(jiàn)，工廠(chǎng)在處理安全、生產(chǎn)與效益三者之間的關(guān)系時(shí)，沒(méi)有把安全生產(chǎn)擺在首要位置。

　　五、事故責任和處理意見(jiàn)

　　經(jīng)調查，此次事故未發(fā)現有直接違章指揮、違章操作或違反勞動(dòng)紀律的情況，但總廠(chǎng)和TDI分廠(chǎng)領(lǐng)導應對這起事故負有管理責任和領(lǐng)導責任。

　　江澤民總書(shū)記教導我們：“任何企業(yè)都要努力提高經(jīng)濟效益，但首先要服從‘安全第一’的原則。”八○五廠(chǎng)領(lǐng)導沒(méi)有認真領(lǐng)會(huì )和貫徹江總書(shū)記的這一指示，在處理生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系時(shí)沒(méi)有把安全放在首要位置，為了多出產(chǎn)品、增加效益，不顧設備帶病運轉，勉強維持生產(chǎn)，終于因可燃氣體大量泄露而導致事故發(fā)生。

　　程起忠同志作為總廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)和安全生產(chǎn)第一責任人，本應對這次事故負領(lǐng)導責任，但考慮到程起忠同志自1997年12月來(lái)廠(chǎng)任職以來(lái)，一直為工廠(chǎng)的生存和發(fā)展奔波操勞，且事故發(fā)生前10天在辦公室突發(fā)心肌梗塞，住院搶救，治療期間曾發(fā)生心臟“停跳”情況，后轉北京阜外醫院治療。根據醫生意見(jiàn)，至今“9·2”爆炸事故仍未讓他知道。鑒于此，調查組建議對其免于行政處分。

　　張吉增同志，作為常務(wù)副廠(chǎng)長(cháng)，在廠(chǎng)長(cháng)外出和發(fā)病期間主持全面工作，對于這次經(jīng)濟損失巨大的爆炸事故負有領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)處分。

　　賀宜平同志，作為分管生產(chǎn)、安全、設備的副廠(chǎng)長(cháng)，在分廠(chǎng)領(lǐng)導反映TDI生產(chǎn)設備故障率高，請示是否提前停產(chǎn)時(shí)，沒(méi)有果斷采取停產(chǎn)措施和調整生產(chǎn)計劃，對這起事故負有主要領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)處分。

　　TDI分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)王進(jìn)軍、分管生產(chǎn)和技術(shù)的副廠(chǎng)長(cháng)李廣、分管設備和安全的副廠(chǎng)長(cháng)周方才，執行的是總廠(chǎng)安排的生產(chǎn)計劃(有指標考核要求)，在生產(chǎn)組織和設備管理中存在漏洞，對職工安全技術(shù)抓得不夠，應對這起事故負有管理和領(lǐng)導責任，建議分別給予王進(jìn)軍、李廣、周方才行政警告處分。

　　六、事故教訓與建議

　　經(jīng)調查，八○五廠(chǎng)的各項安全生產(chǎn)管理制度比較完善，安全管理組織機構、管理網(wǎng)絡(luò )基本健全，對生產(chǎn)安全工作有布置、有要求。TDI分廠(chǎng)管理人員對安全生產(chǎn)方面的具體要求和崗位職責是明確的。事故發(fā)生前，當班操作工是按工藝規程和崗位操作法進(jìn)行操作的。在新建TDI雙線(xiàn)改造施工中，八○五廠(chǎng)與各施工單位都能按施工合同要求落實(shí)安全責任，互相緊密配合，安全保證措施具體明確，沒(méi)有發(fā)現違章現象?，F場(chǎng)安全監護人員工作到位，在事故發(fā)生前出現異常氣味的情況下，及時(shí)組織撤離現場(chǎng)施工人員，減少了傷亡。但是，“9·2”事故畢竟造成3人死亡和5人重傷，以及幾千萬(wàn)元的經(jīng)濟損失，教訓極為深刻。為了避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生，切實(shí)加強安全生產(chǎn)管理，認真吸取事故教訓，盡快進(jìn)行復產(chǎn)建設，調查組建議：

　　1.工廠(chǎng)各級領(lǐng)導都要牢固樹(shù)立“安全第一，預防為主”的思想，認真落實(shí)各級人員的安全生產(chǎn)責任制，正確處理安全、生產(chǎn)、效益三者之間的關(guān)系，吸取工廠(chǎng)近年來(lái)連續發(fā)生事故的慘痛教訓，加強安全生產(chǎn)綜合管理。

　　2.八○五廠(chǎng)TDI生產(chǎn)線(xiàn)自1990年投產(chǎn)以來(lái)，已產(chǎn)出TDI產(chǎn)品6.6 萬(wàn)噸，改變了TDI產(chǎn)品單純依賴(lài)進(jìn)口的局面。這次爆炸事故只是毀壞了“光化反應”部分，而“造氣”、“凈化”、“電解”等裝置未受影響，只要投資恢復“光化反應裝置”，全線(xiàn)就能開(kāi)動(dòng)。因而我們建議這條生產(chǎn)線(xiàn)應盡快進(jìn)行復產(chǎn)建設，使其早日投產(chǎn)。否則，八○五廠(chǎng)將更加困難，職工隊伍難以穩定。建議工廠(chǎng)要盡快拿出復產(chǎn)建設方案，上級主管部門(mén)要及時(shí)上報國家，爭取盡快立項和獲得資金支持。

　　3.TDI生產(chǎn)以來(lái)的幾次事故都發(fā)生在密閉的光氣室內。從技術(shù)原因分析這個(gè)密閉的光氣室是設計缺陷，會(huì )給生產(chǎn)過(guò)程造成諸多不安全因素，因而建議在復產(chǎn)建設時(shí)不再設置密閉的光氣室。

　　4.工廠(chǎng)各級領(lǐng)導及職能部門(mén)要進(jìn)一步提高對TDI生產(chǎn)線(xiàn)安全生產(chǎn)管理重要性和復雜性的認識，切實(shí)加強領(lǐng)導，組織專(zhuān)門(mén)人員從工藝技術(shù)、設備、儀器、儀表、安全監測系統等方面進(jìn)行研究論證，提高其本質(zhì)安全化程度，為今后TDI生產(chǎn)線(xiàn)的連續、穩定、安全打好基礎。

　　5.TDI生產(chǎn)線(xiàn)工藝復雜，技術(shù)含量高，必須加強對TDI生產(chǎn)線(xiàn)的管理人員、技術(shù)人員和操作人員的培訓，提高職工隊伍的整體素質(zhì)，使人員的配備與TDI生產(chǎn)技術(shù)復雜程度相適應。建立相應的激勵與約束機制，保持一線(xiàn)技術(shù)骨干的相對穩定。

　　6.工廠(chǎng)要研究TDI生產(chǎn)中物料介質(zhì)對設備、管線(xiàn)、儀器、儀表強腐蝕的預防措施，盡量降低有毒有害、易燃易爆氣體泄漏幾率，加強現場(chǎng)管理，創(chuàng )造良好的安全生產(chǎn)條件，以發(fā)揮投資項目的經(jīng)濟效益。

　　7.工廠(chǎng)要對“9·2”事故教訓舉一反三，抓好其他產(chǎn)品的安全生產(chǎn)工作，并努力開(kāi)拓國內外市場(chǎng)，彌補事故造成的損失。

　　[注]遺留問(wèn)題：由于爆炸使光氣室遭到嚴重破壞，且爆炸后又引起大火燒了一個(gè)多小時(shí)才被撲滅，因而導致尋找現場(chǎng)物證十分困難。調查組已委托工廠(chǎng)在清理事故現場(chǎng)時(shí)注意把K520系統設備和管道集中存放，適當時(shí)候部分調查組成員再來(lái)工廠(chǎng)共同查找事故物證，并寫(xiě)出補充報告。

　　附件1：八○五廠(chǎng)“9·2”事故人員傷亡情況統計表(略);

　　附件2：TDI生產(chǎn)線(xiàn)“9·2”爆炸事故損失情況(元)(略);

　　附件3：八○五廠(chǎng)“9·2”TDI光氣室爆炸事故調查組成員名單(略)。

　　“9·2”事故調查組

　　一九九九年九月十二日

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