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　　2004年9月6日，遼陽(yáng)石化分公司煉油廠(chǎng)加氫裂化裝置停車(chē)檢修，在更換催化劑時(shí)，一人被高壓墊片泄漏點(diǎn)處噴出的高壓氫氣突然著(zhù)火燒傷，搶救無(wú)效死亡，事故直接經(jīng)濟損失19.65萬(wàn)元。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　2004年8月31日8時(shí)，遼陽(yáng)石化分公司煉油廠(chǎng)加氫裂化裝置停車(chē)檢修，更換催化劑。2004年9月6日遼陽(yáng)石化分公司煉油廠(chǎng)加氫裂化裝置檢修結束后,組織開(kāi)車(chē),并對催化劑進(jìn)行初始硫化和氫氣循環(huán)(此時(shí)該裝置未投料),裝置運行平穩無(wú)異常。2004年9月6日18時(shí)40分，操作人員在對裝置進(jìn)行正常巡檢時(shí)，突然聽(tīng)到從高壓分離器處傳來(lái)一聲悶響，正準備下班的煉油廠(chǎng)加氫裂化裝置工程師周文昌接到裝置生產(chǎn)助理王成業(yè)報告后立即到現場(chǎng)，安排當班班長(cháng)張明和裝置生產(chǎn)助理王成業(yè)佩帶好正壓式呼吸器對現場(chǎng)進(jìn)行查尋漏點(diǎn)。19時(shí)左右，當二人檢查至高壓分離器的玻璃板液位計時(shí)，從高壓分離器的玻璃板液位計二段(該液位計共三段，由日本科林公司制造)右側高壓墊片泄漏點(diǎn)處噴出的高壓氫氣突然著(zhù)火。張明全身被燒，張明轉身跑下裝置?，F場(chǎng)人員立即報警并按照應急預案進(jìn)行緊急處理。與此同時(shí)，總經(jīng)理沈殿成及應急領(lǐng)導小組成員趕到現場(chǎng)，組織救援滅火，張明被救護車(chē)送到遼化醫院進(jìn)行搶救。泄漏點(diǎn)的泄漏物含有高濃度硫化氫，按照應急預案要求，必須進(jìn)行燃燒、泄壓，達到安全濃度后方可滅火。19時(shí)40分，遼化消防支隊將火撲滅。在此期間火勢一直處于受控狀態(tài)。張明經(jīng)遼化醫院診斷燒傷面積為84%(淺三度)，因張明出現多臟器并發(fā)癥，搶救無(wú)效，于2004年9月23日11時(shí)40分死亡。事故直接經(jīng)濟損失19.65萬(wàn)元。

　　二、事故原因

　　1、遼陽(yáng)石化分公司煉油廠(chǎng)加氫裂化裝置高壓分離器的玻璃板液位計中間段一側的石墨金屬增強墊片(中間部分)呲開(kāi)，造成了物料(高壓氫氣、15.8兆帕)泄漏并與空氣摩擦產(chǎn)生靜電而著(zhù)火。這是該事故發(fā)生的直接原因。

　　2、遼陽(yáng)市科林儀表有限公司對發(fā)生事故的高壓分離器玻璃板液位計進(jìn)行了檢修并出具了合格證。事故發(fā)生后經(jīng)調查組認定，該公司將玻璃板液位計的墊片更換為國產(chǎn)件，給高壓分離器玻璃板液位計的安全運行留下了事故隱患，在該裝置催化劑進(jìn)行初始硫化和氫氣循環(huán)時(shí)，國產(chǎn)的墊片呲裂,氫氣泄漏,這是該事故發(fā)生的主要原因。

　　3、遼陽(yáng)石化分公司煉油廠(chǎng)在檢修高壓玻璃板液位計后，片面地理解將高壓玻璃板液位計送到專(zhuān)門(mén)廠(chǎng)家檢修就萬(wàn)事大吉了，放松了嚴格驗收和跟蹤管理;分管此項工作的領(lǐng)導和具體工作人員在高壓玻璃板液位計等高壓設備管理上存在責任不落實(shí)等薄弱環(huán)節，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，這些也是該事故發(fā)生的一個(gè)原因。

　　三、責任者處理

　　1、對發(fā)生事故的煉油廠(chǎng)，按照《遼陽(yáng)石化分公司2004年經(jīng)營(yíng)承包方案》的規定，扣罰煉油廠(chǎng)全廠(chǎng)一個(gè)月的獎金。

　　2、煉油廠(chǎng)加氫裂化裝置工程師設備助理鄭孝軍，分管該裝置的設備管理工作，在接收發(fā)生事故的高壓液位計時(shí)沒(méi)有認真把好檢修后的驗收關(guān)，對這起事故負有責任。經(jīng)公司安全生產(chǎn)委員會(huì )研究，決定給予鄭孝軍行政記大過(guò)處分。

　　3、時(shí)任煉油廠(chǎng)設備科長(cháng)關(guān)學(xué)義，負責設備管理工作，責任心不強，致使遼陽(yáng)市科林儀表有限公司檢修后不符合裝置安全運行要求的高壓液位計在裝置上使用，對這起事故負有管理責任。經(jīng)公司安全生產(chǎn)委員會(huì )研究，決定給予關(guān)學(xué)義行政記過(guò)處分。

　　4、煉油廠(chǎng)設備副廠(chǎng)長(cháng)劉海山，分管設備管理工作，對設備安全運行重視不夠，忽視高壓設備的安全管理，對事故負有一定的領(lǐng)導責任。經(jīng)公司安全生產(chǎn)委員會(huì )研究，決定給予劉海山行政警告處分。

　　5、煉油廠(chǎng)加氫裂化裝置工程師周文昌，是該裝置安全生產(chǎn)第一責任者，沒(méi)有嚴格本裝置高壓設備及附件的安全管理;公司工程項目管理部主任(時(shí)任煉油廠(chǎng)設備副廠(chǎng)長(cháng))崔永班，對設備安全運行重視不夠;煉油廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)趙純革，是煉油廠(chǎng)安全生產(chǎn)第一責任者，對安全生產(chǎn)工作重視不夠;上述三名同志對事故的發(fā)生負有一定的責任。經(jīng)公司安全生產(chǎn)委員會(huì )研究，決定給予周文昌、崔永班、趙純革通報批評。

　　四、預防措施

　　“9.6”事故，雖然經(jīng)遼陽(yáng)市“9.6”事故調查組認定，由遼陽(yáng)市科林儀表有限公司承擔主要責任,但同時(shí)也暴露出煉油廠(chǎng)在設備管理和外委檢修方面,忽視了嚴格驗收和跟蹤管理,一級對一級負責沒(méi)有落實(shí)到位。另外,在查漏、排險等危險作業(yè)應急預案的制訂上,還存在不完善的薄弱環(huán)節。公司對此應該認真進(jìn)行反思，切實(shí)吸取事故教訓。因此，為認真吸取“9.6”事故教訓，落實(shí)事故處理“四不放過(guò)”原則，認真整改存在的問(wèn)題和不安全因素，避免事故的重復發(fā)生，公司特制定以下幾方面防范措施。

　　1、公司組織召開(kāi)了由各單位廠(chǎng)長(cháng)、主管廠(chǎng)長(cháng)、主管科長(cháng)、裝置工程師、安全監督等有關(guān)人員參加的“9.6”事故現場(chǎng)會(huì )，對“9.6”事故進(jìn)行通報。沈殿成總經(jīng)理、宋杰副總經(jīng)理參加了會(huì )議并就吸取“9.6”事故教訓做了重要指示。在此基礎上，公司將“9.6”事故通報各單位，要求各單位、各部門(mén)對照“9.6”事故通報進(jìn)行有針對性的安全檢查，及時(shí)整改存在的問(wèn)題和不安全因素;與此同時(shí)，組織全體員工認真學(xué)習“9.6”事故通報，切實(shí)吸取事故教訓，提高全員的安全生產(chǎn)意識。

　　2、各單位要對有關(guān)的高壓設備及附件進(jìn)行一次全面排查，對不符合規程要求的設備及附件立即進(jìn)行更換，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。同時(shí)要進(jìn)一步完善查漏、排險等危險作業(yè)的應急預案，確保作業(yè)人員不受傷害。

　　3、設備處要強化外委檢修和資源市場(chǎng)管理，制定外委檢修高壓設備、附件的驗收程序和驗收標準，嚴格落實(shí)責任制和一級對一級負責的原則。要進(jìn)一步強化資源市場(chǎng)的管理，嚴格把好資質(zhì)審查關(guān)，對發(fā)生問(wèn)題的承包商按照相關(guān)規定進(jìn)行嚴肅處理。

　　4、各單位要加強設備安全管理，明確、落實(shí)管理人員的責任，強化考核，堵塞漏洞，切實(shí)吸取事故教訓，杜絕類(lèi)似問(wèn)題的發(fā)生。

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