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　　1991年2月9日19時(shí)30分，遼寧省遼陽(yáng)市國營(yíng)慶陽(yáng)化工廠(chǎng)二分廠(chǎng)一工段硝化工房發(fā)生特大爆炸事故，死亡17人，重傷13人，輕傷98人;直接經(jīng)濟損失約2266.6萬(wàn)元。

　　一、事故概況

　　1.事故經(jīng)過(guò)

　　國營(yíng)慶陽(yáng)化工廠(chǎng)二分廠(chǎng)是生產(chǎn)TNT炸藥的生產(chǎn)線(xiàn)。1991年2月9日，硝化工組當日一班(白班)的生產(chǎn)不正常，曾在上午8時(shí)10分停機修理，15時(shí)開(kāi)機生產(chǎn)。開(kāi)機后，硝化三段十一號機產(chǎn)品凝固點(diǎn)溫度(74.60℃)低于工藝規定的溫度(74.65℃)，遂于16時(shí)10分停止投料，在本機內循環(huán)。16時(shí)30分，二班接班。分廠(chǎng)生產(chǎn)調度就上述情況請示分廠(chǎng)領(lǐng)導同意后，轉下道工

　　序，并恢復投料。此間，硝化三段六號和七號機硝酸閥出現泄漏情況，致使二號至七號機硝酸含量高于工藝規定指標。儀表維修工姜某(已死亡)對泄漏的硝酸閥進(jìn)行修理，并于17時(shí)修好。19時(shí)剛過(guò)，負責看管三段二號至五號機的機工牛某從各分離器中取樣送分析室化驗。這時(shí)，各硝化機溫度均在規定范圍內。19時(shí)15分左右，該名機工從分析室送樣返回機臺，發(fā)現硝化三段二號機分離器壓蓋冒煙，隨即打開(kāi)了分離器雨淋和硝化機冷卻水旁路水閥進(jìn)行降溫，然后即去距工房30米遠的儀表室找班長(cháng)。班長(cháng)張某告訴機工回去打開(kāi)機前循環(huán)閥，并隨即帶領(lǐng)儀表工張某、焦某(二人均己死亡)來(lái)到工房南大門(mén)打開(kāi)了備用水閥，同時(shí)告訴看管稀機的李某停止加料(指TNT)。此時(shí)，牛某返回機臺打開(kāi)了機前循環(huán)閥。在下機臺時(shí)，班長(cháng)張某又讓牛某打開(kāi)安全硫酸閥，牛某返身回去將安全硫酸閥打開(kāi)一周，再下機臺時(shí)，發(fā)現分離器壓蓋由冒煙變?yōu)閲娀?。這時(shí)張也看到了火焰?；饎菅杆俾?，越來(lái)越大，最終導致硝化機全部發(fā)生劇烈爆炸。

　　2.人員死亡及損失情況

　　這次特大爆炸事故爆炸藥量(TNT)約為40噸左右。爆炸瞬時(shí)將整個(gè)硝化工房(車(chē)間)及近處其它建筑物摧毀，正在廠(chǎng)區內的人員因爆炸沖擊波或爆炸夾帶物打擊大部分當場(chǎng)死亡或受重傷。事故中死亡17人，重傷13人，輕傷98人。直接經(jīng)濟損失2266.6萬(wàn)元。發(fā)生事故的硝化工房被炸飛，留下一個(gè)長(cháng)47.5米、寬36米、深10.87米(若從地平計算為4.88米)的橢圓形大坑。事故中心半徑500米之內的建筑物多數被摧毀或遭到嚴重破壞，外圍建筑物和設施也遭

　　到不同程度的損壞，事故所在地區的生產(chǎn)陷于癱瘓。據工廠(chǎng)統計，這次事故損壞各種建筑物28.42萬(wàn)平方米，其中，報廢5萬(wàn)平方米，嚴重破壞5.8萬(wàn)平方米，一般損壞17.62萬(wàn)平方米。設備損壞951臺(套)。

　　二、事故原因

　　1.事故的直接原因

　　(1)設備和生產(chǎn)上的原因。2月9日，二班硝化組在生產(chǎn)過(guò)程中，由于硝化三段六號機、七號機硝酸加料閥泄漏，造成硝化系統硝酸含量增高和硝化物的最低凝固點(diǎn)前移(由四號機前移至一號機)，致使發(fā)生事故的二號機反應劇烈。從硝化機溫度略高表明，機內的硝化反應并不充分。硝化物被提升到分離器之后，繼續進(jìn)行反應，而分離器內又沒(méi)有攪拌和冷卻裝置，反應不均勻，局部過(guò)熱，從而造成分離器硝化物分解冒煙。分離器壓蓋冒煙后，一種可能是，由于繼續進(jìn)行劇烈的硝化反應，局部過(guò)熱加劇，硝化物分解燃燒，分離器由冒煙變噴火。另一種可能是，由于高溫、高濃度的硝琉混酸與使用了不符合工藝要求的石棉繩(也可能是油或其他可燃物)接觸成為火種，使分離器由冒煙變?yōu)閲娀稹?/p>

　　(2)人為因素。這起爆炸事故是在生產(chǎn)出現異常情況，即硝化三段二號機分離器冒煙，而后變?yōu)閲娀?，火勢擴大而引起的。二號機操作工牛某和當班班長(cháng)張菜，在處理上述情況過(guò)程中，沒(méi)有完全按照《崗位操作與技安防火守則》的要求做。雖然在分離器冒煙之后，先后采取了打開(kāi)分離器雨淋、硝化機冷卻水旁路水閥、機前循環(huán)閥、備用水閥和安全硫酸閥，以及停止加料等措施降溫.但沒(méi)有與儀表工共同檢查進(jìn)泄水閥是否好使。尤其是在分離器起火之后，沒(méi)有采取切斷該設備與其他設備的聯(lián)系，打開(kāi)分離器廢酸循環(huán)閥及硝化機安全開(kāi)關(guān)往安全池放料的關(guān)鍵性措施，卻撤離了現場(chǎng)，致使火勢蔓延，導致爆炸。

　　2.事故的間接原因

　　(1)設備老化、工藝落后。慶陽(yáng)化工廠(chǎng)在1974年至1988年間，曾先后八次向上級有關(guān)部門(mén)打報告，要求對這條生產(chǎn)線(xiàn)進(jìn)行更新改造，但該問(wèn)題一直沒(méi)有得到解決。

　　(2)生產(chǎn)秩序不正常，勞動(dòng)紀律渙散。二分廠(chǎng)于1990年年底停產(chǎn)，1991年2月1日恢復生產(chǎn)，一直處于不正常狀態(tài)，停車(chē)和單機停料頻繁，企業(yè)領(lǐng)導沒(méi)有認真研究并采取措施解決。同時(shí)，二分廠(chǎng)中斷夜間干部值班制度。夜班生產(chǎn)的勞動(dòng)紀律松弛，工人脫崗問(wèn)題嚴重。事故發(fā)生當晚，一工段工人7人脫崗(其中1人因病)。

　　(3)企業(yè)對工人進(jìn)行安全生產(chǎn)知識、操作技能培訓教育不夠。工人技術(shù)素質(zhì)低，遇到異常情況時(shí)，不能熟練有效地采取措施進(jìn)行處理。

　　依據上述事故原因的分析，我們認為這起特大爆炸事故是一起在本質(zhì)安全條件很差情況下的責任事故。

　　三、事故結案情況

　　這起特大爆炸事故發(fā)生后，遼陽(yáng)市人民政府會(huì )同有關(guān)單位組成了聯(lián)合調查組，對事故進(jìn)行了調查。1991年8月5日，遼寧省人民政府發(fā)文對“2.9”事故批復結案。事故的責任認定及處理如下：二分廠(chǎng)一工段硝化工組操作工牛某和當班班長(cháng)張某對這起事故應負主要責任。決定升除廠(chǎng)籍，交由司法機關(guān)依法調查處理;二分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)劉某，作為分廠(chǎng)生產(chǎn)組織者，安全生產(chǎn)責任人，對這起事故應負主要領(lǐng)導責任。決定給予撤職處分。慶陽(yáng)化工廠(chǎng)主管生產(chǎn)、安全的副廠(chǎng)長(cháng)李某，對這起事故負有領(lǐng)導責任。決定給予行政記過(guò)處分。慶陽(yáng)化工廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)金某，身為安全生產(chǎn)第一責任人，對這起事故負有領(lǐng)導責任。決定給予行政記過(guò)處分。事故其他責任者，由企業(yè)主管部門(mén)和企業(yè)按照干部管理權限進(jìn)行處理。

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