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　　2005年10月18日14時(shí)20分，某石油化工公司實(shí)業(yè)公司二氧化硫車(chē)間在檢修中發(fā)生一起閃爆事故，造成1人重傷、1人輕傷，重傷者經(jīng)搶救無(wú)效于11月3日0時(shí)18分死亡，直接經(jīng)濟損失9.8萬(wàn)元，間接經(jīng)濟損失30萬(wàn)元。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　該實(shí)業(yè)公司是隸屬于錦州石油化工公司獨立經(jīng)營(yíng)的綜合性企業(yè)，位于錦州市古塔區重慶路2號，成立于1989年。系某石油化工公司所屬集體所有制企業(yè)。經(jīng)營(yíng)范圍包括：煉化檢維修、化工生產(chǎn)、機械加工、工程施工等。二氧化硫車(chē)間原來(lái)為某石油化工公司化工一廠(chǎng)閑置裝置和設備，實(shí)業(yè)公司按照石油化工公司領(lǐng)導的要求盤(pán)活固定資產(chǎn)。二氧化硫裝置生產(chǎn)能力為3000噸/年，采用硫磺純氧燃燒、硫酸精制、全無(wú)油壓縮液化工藝。

　　2005年10月11日，實(shí)業(yè)公司組織有關(guān)部門(mén)召開(kāi)專(zhuān)題例會(huì )，針對二氧化硫車(chē)間近期生產(chǎn)不穩定、罐存已滿(mǎn)等情況討論確定5項整改措施，并決定在裝置停產(chǎn)時(shí)進(jìn)行部分檢修。10月13日，二氧化硫車(chē)間將檢修項目、檢修用料單、施工圖紙上報到實(shí)業(yè)公司生產(chǎn)科，第二天生產(chǎn)科將檢修任務(wù)移交實(shí)業(yè)公司工程部，當日工程部將檢修任務(wù)安排給實(shí)業(yè)公司綜合施工隊。

　　10月17日9時(shí)，二氧化硫車(chē)間操作員劉某、王某對2#硫酸干燥塔處理后，從塔內向酸池排出濃硫酸(98%)約5.5噸，13時(shí)30分向塔內注水清洗了3遍。

　　10月18日9時(shí)，綜合施工隊作業(yè)組劉某等4人(焊工2人、起重工1人、作業(yè)組長(cháng)1人)到達施工作業(yè)現場(chǎng)，在車(chē)間技術(shù)、設備負責人藺某、安全員劉某簽發(fā)的用火票、用電票到位后用水焊將1#、2#酸塔封頭螺栓切割掉(因酸腐蝕螺栓無(wú)法拆下)。13時(shí)30分對1#、2#酸塔封頭管線(xiàn)進(jìn)行吊裝拆卸，14時(shí)20分水焊工楊某斜背向塔頂部，在距塔頂部南面約3米處，用水焊切割與2#酸塔頂相連的Ф80管線(xiàn)時(shí)，2#硫酸干燥塔發(fā)生閃爆，塔頂封頭炸至地面，將站在酸塔頂旁邊的臨時(shí)工張某和附近作業(yè)距離塔頂3米處的臨時(shí)工劉某灼傷(楊、劉、張三人均與塔頂部在同一層平臺)。

　　實(shí)業(yè)公司當即將兩人送往解放軍第205醫院住院治療，并向公司安全環(huán)保技術(shù)監督部報告。經(jīng)醫院診斷，劉某左小臂輕微灼傷。張某被灼傷面積為30%，因植皮手術(shù)后病情惡化，導致肺部感染、腎功能衰竭，于11月3日0時(shí)18分，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　拆除2#硫酸干燥塔封頭時(shí)，塔內濃硫酸經(jīng)沖水稀釋形成的稀硫酸與塔壁碳鋼(鈍化層至視鏡部分)反應生成的H2，竄至正在切割的管線(xiàn)，遇明火回火發(fā)生閃爆。

　　(二)間接原因

　　1、作業(yè)組動(dòng)火前沒(méi)有對可燃氣體進(jìn)行取樣分析。

　　2、二氧化硫車(chē)間、生產(chǎn)科、工程部和綜合施工隊管理人員、技術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，化工生產(chǎn)經(jīng)驗不足，只注意了防毒、防腐蝕，沒(méi)有認識到濃硫酸稀釋后與碳鋼塔壁反應會(huì )生成爆炸性氣體H2這一潛在的危險。

　　(三)管理原因

　　1、綜合施工隊作業(yè)組化工裝置檢修經(jīng)驗不足，沒(méi)有識別工作過(guò)程中的風(fēng)險點(diǎn)，也沒(méi)有采取相應的保障措施，盲目動(dòng)火施工，自我保護能力差。

　　2、二氧化硫車(chē)間日常安全管理不到位，風(fēng)險辨識不充分，控制措施不落實(shí)，安全生產(chǎn)職責界定不清晰、管理控制不到位。

　　3、管理存在漏洞，對裝置檢修工作重視不夠。機關(guān)科室相互聯(lián)系溝通不夠，造成指揮系統失調，檢修現場(chǎng)無(wú)管理部門(mén)人員現場(chǎng)監督和指揮，在安全管理上漏管失控。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)事故教訓

　　1、部分領(lǐng)導和員工的責任心較差。一些領(lǐng)導抓安全生產(chǎn)工作的責任心不強，沒(méi)有把安全工作始終放在第一位，缺乏嚴、細、實(shí)的工作作風(fēng)，基層領(lǐng)導不鉆研業(yè)務(wù)，不了解安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)，不研究事故發(fā)生規律，對待工作麻痹大意。同樣，崗位操作人員也缺乏嚴細、認真的工作作風(fēng)，憑經(jīng)驗和想當然操作，沒(méi)有嚴格按照操作規程進(jìn)行操作。

　　2、員工安全素質(zhì)低，尤其是外雇臨時(shí)工缺乏必要的安全生產(chǎn)知識和安全意識。由于施工人員不足，加之近年來(lái)建設項目較多，外雇大量的臨時(shí)工，這部分臨時(shí)工大都沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統的專(zhuān)業(yè)培訓，還存在著(zhù)安全培訓教育走過(guò)場(chǎng)問(wèn)題。另外基層員工培訓內容過(guò)于程式化，沒(méi)有貼近實(shí)際，培訓方式單一，缺乏現場(chǎng)實(shí)際講授，無(wú)法從根本上保證培訓效果，必然為生產(chǎn)施工留下人為的事故隱患。

　　3、違章行為依然存在。此次事故也是由于違章造成的，這說(shuō)明在日常的生產(chǎn)和施工作業(yè)中，習慣性違章還大量存在?；鶎訂挝粚﹂_(kāi)展反違章活動(dòng)的重視不夠，對生產(chǎn)和施工作業(yè)現場(chǎng)的違章行為司空見(jiàn)慣，沒(méi)有從深層次上采取必要措施，查處三違和懲戒違章行為方面力度不夠。

　　4、風(fēng)險識別及事故預想能力不強。事前沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險識別和危險因素控制削減是事故發(fā)生的主要原因之一?；鶎訂挝辉谶M(jìn)行生產(chǎn)安排和施工作業(yè)時(shí)，沒(méi)有結合生產(chǎn)實(shí)際進(jìn)行必要的風(fēng)險評價(jià)和事故預想。一是對這方面的工作重視不夠，二是部分管理人員風(fēng)險識別能力不強，業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平有差距。

　　5、應急預案和應急體系不完善。目前，基層單位雖然按照要求編制了應急預案，成立了應急救援體系，但應急預案沒(méi)有覆蓋生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和施工作業(yè)的全過(guò)程，另外，應急預案缺乏演練，實(shí)用性不強。

　　(二)防范措施

　　1、提高思想認識，增強做好安全工作的責任心。認真吸取事故教訓，舉一反三，認真查找生產(chǎn)中存在的問(wèn)題并加以整改。首先要從思想認識入手，領(lǐng)導干部必須認識到抓好安全工作的重要性，增強工作責任心，處理好安全與生產(chǎn)、工程施工的關(guān)系，把安全工作放在各項工作的重中之重，集中精力，強化安全管理與監督，狠抓落實(shí)，確保安全生產(chǎn)各項措施落實(shí)到位。

　　2、加強培訓工作，提高員工安全素質(zhì)和崗位操作的勝任力。加大管理人員和現場(chǎng)操作人員勝任崗位操作的能力培訓，特別是加強外雇臨時(shí)工的崗位技能培訓和安全基礎知識的教育，切實(shí)把提高員工的崗位技能和安全素質(zhì)當作一件大事來(lái)抓。公司利用安全教育基地舉辦中層干部學(xué)習班，對基層單位的領(lǐng)導和安全管理人員進(jìn)行安全知識的培訓?；鶎訂挝灰哺鶕a(chǎn)實(shí)際，有針對性開(kāi)展員工崗位操作技能培訓和安全知識教育，并對員工崗位勝任能力進(jìn)行考核，考核不合格的堅決讓其下崗接受再培訓，什么時(shí)候考核合格再允許重新上崗。

　　3、進(jìn)一步落實(shí)生產(chǎn)和施工單位的安全生產(chǎn)責任制。明確生產(chǎn)、施工工作中各級部門(mén)、各單位的安全職責，做到分工明確，加強現場(chǎng)監督檢查，積極協(xié)調可能出現的問(wèn)題。生產(chǎn)裝置維檢修，認真確定重點(diǎn)區域、重要設備，嚴格制定檢修方案，實(shí)行安全措施確認制。主管科室要向施工單位技術(shù)交底，施工單位要組織作業(yè)人員培訓，使之熟悉檢修方案所要求的安全、技術(shù)、質(zhì)量要求，并嚴格按照規定要求進(jìn)行施工檢修作業(yè)。

　　4、加強風(fēng)險控制和事故預想，控制作業(yè)過(guò)程的不安全因素。生產(chǎn)施工作業(yè)過(guò)程中，組織技術(shù)、設備、安全等相關(guān)工作人員對施工檢修中存在的風(fēng)險認真識別，對危害因素進(jìn)行控制和削減，保證安全生產(chǎn)。各基層單位制定科學(xué)合理的操作方案，抓好生產(chǎn)施工作業(yè)現場(chǎng)“人、物、環(huán)境”三要素管理，控制不安全因素，尤其是人的不安全行為，提高員工對生產(chǎn)過(guò)程、關(guān)鍵工序和重要施工環(huán)節的控制力，確保各項活動(dòng)的安全。

　　5、加大干部業(yè)績(jì)考核中安全的比重。加強機關(guān)專(zhuān)業(yè)管理人員責任意識的檢查和教育，加強業(yè)務(wù)培訓和職業(yè)道德教育，進(jìn)一步提高管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，完善和加大機關(guān)干部的考核力度，努力實(shí)現安全生產(chǎn)。

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