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　　2016年4月25日8時(shí)05分，陜西省銅川市耀州區照金礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“照金煤礦”)發(fā)生重大水害事故，造成11人死亡，直接經(jīng)濟損失1838.17萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導高度重視，國務(wù)委員王勇作出重要指示。國家安監總局局長(cháng)楊煥寧，國家安監總局副局長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)黃玉治對事故搶險救援和調查處理提出明確要求，國家煤礦安監局副局長(cháng)桂來(lái)保帶領(lǐng)工作組當晚趕到事故現場(chǎng)指導和協(xié)助事故搶險救援工作。陜西省省委書(shū)記婁勤儉、省長(cháng)胡和平、常務(wù)副省長(cháng)姚引良等領(lǐng)導分別作出批示，副省長(cháng)姜鋒率陜西煤監局、省安監局、煤管局等有關(guān)部門(mén)負責同志趕赴現場(chǎng)，傳達國務(wù)院和陜西省委、省政府領(lǐng)導同志的指示批示精神，指導事故搶險救援和善后處理工作。銅川市委、市政府主要負責同志第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)，啟動(dòng)應急救援預案，成立搶險救援指揮部,全力組織事故搶險救援及善后處理工作。

　　依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(安監總政法〔2008〕212號)，5月9日，經(jīng)省政府同意，由陜西煤礦安全監察局牽頭組織省安監局、監察廳、公安廳、總工會(huì )、煤管局和銅川市政府有關(guān)人員成立了陜西省銅川市耀州區照金礦業(yè)有限公司“4·25”重大水害事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組)。調查組邀請陜西省人民檢察院派員參加，并聘請了有關(guān)專(zhuān)家參與調查。

　　按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、查閱資料，綜合分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告，結合專(zhuān)家的技術(shù)分析報告，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、礦井基本情況

　　(一)礦井概況

　　照金煤礦位于陜西省銅川市耀州區照金鎮，距耀州區36km，為股份制民營(yíng)企業(yè)，由貴州寶光能源有限責任公司(民營(yíng)股份企業(yè))和銅川市正寶工貿有限公司合資經(jīng)營(yíng)，注冊資金1830萬(wàn)元，其中，貴州寶光能源有限責任公司占股70%、銅川市正寶工貿有限公司占股30%。由持有貴州寶光能源有限責任公司51%股份的山西普大煤業(yè)公司(民營(yíng)股份企業(yè))管理照金煤礦，銅川市正寶工貿有限公司不參與照金煤礦經(jīng)營(yíng)和管理，年終固定分紅。

　　礦井于2004年7月開(kāi)工建設，2007年9月投入生產(chǎn)，設計能力45萬(wàn)t/a。2008年11月，核定能力為90萬(wàn)t/a;2013年9月完成礦井通風(fēng)系統改造，12月核定能力180萬(wàn)t/a。屬證照齊全的生產(chǎn)礦井。

　　該礦井田面積約14.3km2，屬黃隴煤田旬耀礦區。井田總體為一寬緩的向斜構造，軸向近東西，長(cháng)約10km，寬約2.2km，南翼傾角8～12°，北翼傾角2～5°。井田內未見(jiàn)斷裂和巖漿活動(dòng)跡象，地質(zhì)構造屬簡(jiǎn)單類(lèi)。

　　礦井開(kāi)采4-2煤層，開(kāi)采標高為+1240～+1030m，厚度2.65～16.4m，平均厚度8.28m。礦井采用斜、立井開(kāi)拓，單水平上下山布置，全井田劃分為兩個(gè)采區，東部為一采區，西部為二采區。事故前一采區布置1個(gè)綜放工作面、2個(gè)綜掘工作面，二采區布置1個(gè)綜放工作面。采用走向長(cháng)壁采煤方法、綜合機械化放頂煤開(kāi)采工藝，全部垮落法管理頂板。礦井為低瓦斯礦井，采用中央分列式通風(fēng);煤層自燃傾向性為Ⅰ類(lèi)容易自燃煤層，煤塵具有爆炸性;礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為中等。

　　礦井中央水倉容積為1100m3，配備3臺DG155-67×7水泵，單臺額定排水能力155 m3/h，3趟φ180排水管路;二采區水倉容積為200m3，配備2臺BQS100- 200-100/N水泵，單臺額定排水能力100 m3/h;各回采和掘進(jìn)工作面均配備兩臺BQS-80-37/1140潛水泵，單臺額定排水能力為80m3/h。礦井排水系統能夠滿(mǎn)足正常排水需要。

　　(二)水文地質(zhì)情況

　　照金煤礦位于旬耀礦區的南部，中部為黃土塬殘塬，東部為低中山區，溝谷坡降比大，山梁最高處標高1827.60m，最低點(diǎn)為寺坪河和秀房溝河交匯處，標高1205m，相對高差622.60m。

　　主要地表水：礦區內主要河流為寺坪河及從東部邊界流過(guò)的秀房溝河，據1984年流量觀(guān)測，寺坪河1119.60m3/d，秀房溝河13881.97m3/d。

　　礦區地下水：開(kāi)采的4-2煤層頂板充水水源從下到上依次為延安組砂巖含水層、直羅組砂巖含水層、洛河組砂巖含水層。據其賦存特征可分為兩大類(lèi)，松散層孔隙裂隙潛水含水層和碎屑巖裂隙含水層。延安組砂巖和直羅組砂巖含水層富水性弱，層厚分別為30.05～86.05m和46.43～104.91m。洛河組砂巖含水層富水性弱～中等，層厚104.35～426.75m。在直羅組砂巖含水層和洛河組砂巖含水層之間有宜君組礫巖相對隔水層，層厚0～24.36m。煤層頂板夾2～4層礫巖層，下部為中砂巖，膠結松散。

　　(三)事故地點(diǎn)概況

　　事故發(fā)生在照金煤礦二采區ZF202綜采放頂煤工作面第4至15號支架之間。

　　該工作面為走向長(cháng)壁綜合機械化放頂煤工作面，可采儲量2035793t。采面長(cháng)150m，采高3.2m，放頂3.8m，底板留護底煤0.5m。采用雙滾筒采煤機割煤，采放比1：1.1，放煤步距0.8m。運輸和回風(fēng)順槽均布置在煤層中，長(cháng)度1470m，巷道斷面為矩形，錨網(wǎng)索支護，運輸順槽斷面凈高3.2m、凈寬5.2m，凈斷面積16.64m2?；仫L(fēng)順槽凈高3.2m、凈寬4.2m，凈斷面13.44 m2。截止4月25日，該工作面已推進(jìn)1153m，剩余317m至停采線(xiàn)。ZF202工作面回采過(guò)程中正常涌水量30～50m3/h。

　　(四)礦井水害防治情況

　　煤礦建立了防治水機構，探放水工作由地測科負責，5名探放水工分散在采掘區隊，配備5臺探水鉆機。礦井進(jìn)行了水文地質(zhì)類(lèi)型分類(lèi)，編制了防治水中長(cháng)期規劃和年度防治水計劃。

　　ZF202工作面制定了探放水安全技術(shù)措施，沒(méi)有編制專(zhuān)門(mén)的探放水設計，規定從兩順槽60米開(kāi)始，每100米在兩順槽各打一探水孔，進(jìn)行疏水。ZF 202工作面探放水記錄顯示兩巷總共施工鉆孔7個(gè)，均無(wú)水。

　　2013年7月19日,ZF118工作面發(fā)生透水，累計排水量達23000m3,未造成人員傷亡。事發(fā)當天，區煤炭管理局得知后向區政府及相關(guān)部門(mén)做了匯報。市縣各級管理部門(mén)到現場(chǎng)指揮搶險救援，制定了科學(xué)的排水方案和防止次生事故的措施，區煤炭局派員駐礦跟班，確保排水安全。并邀請中煤科工集團西安研究院和陜西省煤田地質(zhì)局194地質(zhì)隊對礦井水文地質(zhì)進(jìn)行了分析、探查，編制了礦井水文地質(zhì)類(lèi)型分類(lèi)報告，提出了防治水工作意見(jiàn)建議。2014年12月、2015年8月在開(kāi)采過(guò)程中，分別在ZF201、ZF202工作面采空區側也發(fā)生過(guò)水害事故，兩次事故涌水比較平緩，未造成人員傷亡，煤礦也未向相關(guān)部門(mén)匯報。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶險救援情況及事故類(lèi)別

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2016年4月24日22時(shí)，綜采隊副隊長(cháng)黨小盈主持召開(kāi)了零點(diǎn)班班前會(huì )，指出ZF 202工作面8號支架前有淋水、20號支架頂部破碎，要求采煤機割煤時(shí)注意跟機拉架，防止架前漏頂漏矸，全力配合，共度難關(guān)。跟班副隊長(cháng)譚高峰強調工作面21號支架被壓還未拉出，要全員配合，加強支架檢修，加快工作面推進(jìn)速度，盡快通過(guò)當前不利的開(kāi)采條件。會(huì )后，副隊長(cháng)譚高峰和班長(cháng)鐘永平帶領(lǐng)工人入井。綜采隊零點(diǎn)班出勤35人，其中跟班副隊長(cháng)1人、班長(cháng)1人、采煤機司機3人、清煤工6人、支架工4人、超前支護工4人、上隅角維護工2人、轉載機司機1人、乳化泵站司機1人、檢修工1人、皮帶機司機2人、回風(fēng)順槽起底工5人、排水工3人、電鉗工1人。25日零時(shí)左右，當班工人陸續到達ZF202工作面各自工作地點(diǎn)，開(kāi)始工作。副礦長(cháng)劉沛為零點(diǎn)班帶班礦領(lǐng)導，25日零時(shí)左右隨工人入井后，先后到達一采區104掘進(jìn)巷、ZF203備用工作面回順、二采區軌道下山檢查安全工作，約于3點(diǎn)左右來(lái)到ZF202工作面。當時(shí)工作面正在移架，8至21號支架處壓力大，6至8號支架間頂板有淋水，劉沛檢查了工作面安全情況后，工作面開(kāi)始割煤。約7時(shí)左右，劉沛去工作面運輸機頭處查看。

　　4月25日八點(diǎn)班綜采隊出勤32人，由副隊長(cháng)黨小盈和副班長(cháng)任曾進(jìn)帶領(lǐng)，于7時(shí)10分左右陸續入井。7時(shí)20分，副班長(cháng)任曾進(jìn)與電工潘斌、支架工詹輝順和安檢員馮增林等4人入井，乘坐第一趟人車(chē)到達二采區(其余人員事故發(fā)生時(shí)還未到達工作面)。任曾進(jìn)去ZF201工作面水倉查看排水情況，安檢員馮增林、電工潘斌和支架工詹輝順進(jìn)入ZF202工作面準備交接班。8時(shí)許，正在工作面10號支架處清煤的工人王志紅發(fā)現7～9號架架間淋水突然增大，水色發(fā)渾，立即跑到工作面刮板運輸機機頭處報告帶班副礦長(cháng)劉沛，隨后撤離工作面。劉沛接報后通過(guò)工作面聲光信號裝置發(fā)出“快撤”指令，隨即和排水工李軍奇從工作面機頭向運順撤出;副班長(cháng)胡小民、支架工喬琳琳等25人向工作面機尾方向經(jīng)回順撤出。在撤離過(guò)程中，聽(tīng)到巨大的聲響，并伴有強大的氣流，看到巷道中霧氣彌漫。劉沛到液壓泵站向調度室作了匯報，并派當班瓦檢員張新榮去運順查看情況，發(fā)現運順巷道最低點(diǎn)(距運順口80m)已積滿(mǎn)了水。隨后，劉沛與剛剛到達的八點(diǎn)班跟班副隊長(cháng)黨小盈清點(diǎn)了人數，發(fā)現11人未撤出。

　　(二)搶險救援情況

　　事故發(fā)生后，照金煤礦立即啟動(dòng)了事故應急預案，8時(shí)30分，煤礦救護隊員入井探查救援。

　　耀州區政府接到事故報告后，立即向市委、市政府匯報。相關(guān)區領(lǐng)導帶領(lǐng)有關(guān)部門(mén)趕到現場(chǎng)，成立了應急救援工作組，迅速開(kāi)展搶險救援工作。

　　副省長(cháng)姜鋒率陜西煤監局、省安監局、煤管局負責同志和相關(guān)專(zhuān)家趕赴事故現場(chǎng)后，立即成立了省級事故救援協(xié)調指導小組，下設專(zhuān)家組和現場(chǎng)救援指揮部，緊急會(huì )商研判井下事故工作面情況，制定搶險救援方案和技術(shù)措施，全力指導井下?lián)岆U救援工作。為確保井下?lián)岆U救援工作安全科學(xué)推進(jìn)，有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導、專(zhuān)家帶頭下井指導救援工作，并堅持24小時(shí)現場(chǎng)指揮。銅川礦業(yè)公司救護隊、咸陽(yáng)市礦山救護隊、照金煤礦救護隊全面開(kāi)展救援。西安煤科院、陜西煤化集團銅川礦業(yè)公司派出骨干力量增援。救援人員分班作業(yè)，礦長(cháng)帶班、省市區專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員跟班，實(shí)行24小時(shí)不間斷施救。

　　4月27日23時(shí)20分，在運順發(fā)現第一名遇難礦工。5月7日22時(shí)03分，最后一名遇難礦工遺體升井，現場(chǎng)救援結束。救援工作歷時(shí)302小時(shí)，組織參與救援總人數達7566人次，先后安裝局扇2臺、水泵6臺，施工探放水鉆孔25個(gè)，總進(jìn)尺859m，排泄水量32267m3，清理巷道455.5m，清理淤泥、砂石1680.45m3。

　　(三)事故類(lèi)別

　　經(jīng)調查認定，本起事故屬水害事故。

　　三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故直接原因

　　受采動(dòng)影響，ZF202工作面上覆巖層間離層空腔及積水量不斷增加，形成了泥沙流體;在工作面出現透水征兆后，繼續冒險作業(yè)，引發(fā)工作面煤壁切頂冒落導通泥沙流體，導致事故發(fā)生。

　　(二)事故間接原因

　　1.對水害危險認識不足、重視不夠。

　　(1)礦井在2013年7月，2014年12月，2015年8月先后三次發(fā)生透水，沒(méi)有造成人員傷亡，未引起企業(yè)管理人員和職工的重視，未進(jìn)行認真總結分析，未采取有效勘探技術(shù)手段，查明煤層上覆巖層含水層的充水性，制定可靠的防治水方案。

　　(2)該礦《礦井水文地質(zhì)類(lèi)型劃分報告》指出礦井構造主要為寬緩的向斜，要對構造區富水性和導水性進(jìn)行探查，同時(shí)對上下含水層水力聯(lián)系探查，以確定礦井主要涌水水源。煤礦并未引起重視，在ZF202工作面回采前，沒(méi)有進(jìn)行水文地質(zhì)探查，對洛河組砂巖含水層水的危害認知不清，未能發(fā)現頂板巖層古河床相地質(zhì)異常區。

　　(3)現場(chǎng)作業(yè)和相關(guān)管理人員安全意識差，水害防范意識薄弱，透水征兆辨識能力不強。ZF202工作面從4月20日零點(diǎn)班開(kāi)始，工作面周期來(lái)壓，30～70架壓力大，37～45架前梁有水，煤幫出水，隨后幾天，各班雖強調注意安全，加強排水，但仍繼續組織生產(chǎn)，并未采取安全有效措施處理隱患。

　　2.防治水管理不到位。

　　(1)礦井防治水隊伍管理不規范，配備5名探放水工分散在采掘區隊;探放水工作由地測科組織實(shí)施，采掘區隊配合，在施工過(guò)程中對鉆孔位置、角度、深度無(wú)人監督，措施落實(shí)不到位。

　　(2)探放水措施落實(shí)不到位，ZF202工作面兩順槽施工的探水鉆孔間距、垂深不符合要求。探放水措施流于形式，鉆孔施工不規范，2016年以來(lái)ZF202工作面推進(jìn)長(cháng)度約320米，僅在運輸、回風(fēng)順槽各施工了兩個(gè)探水鉆孔，傾角為15°和36°、斜長(cháng)為35和43 m;在工作面頻繁出現淋水、壓架等現象時(shí)，仍未采取有效的探放水措施。

　　(3)ZF202工作面回采地質(zhì)說(shuō)明書(shū)未將上覆洛河組砂巖含水層作為主要災害防范對象,未編制專(zhuān)門(mén)的探放水設計，只制定了頂板探放水安全技術(shù)措施，且未進(jìn)行會(huì )審，鉆孔設計不能探到洛河組砂巖含水層，也未達到回采地質(zhì)說(shuō)明書(shū)規定的垂深。探放水措施存在漏洞，探水點(diǎn)間距和鉆孔傾角、終孔位置設計不合理，每隔100米布置一個(gè)探水點(diǎn)，且鉆孔傾角為30°、斜長(cháng)40m，既達不到疏放洛河組砂巖含水層水的目的，也未達到《ZF202回采地質(zhì)說(shuō)明書(shū)》規定的垂深60米的要求。

　　3.安全教育培訓和應急演練不到位。

　　應急救援培訓針對性不強，管理人員和職工對透水預兆認識不清，自?；ケＲ庾R不強;未開(kāi)展水害事故專(zhuān)項應急演練工作，管理人員和職工在透水發(fā)生時(shí)應急處置能力差，出現透水預兆后，不及時(shí)撤人，繼續違章冒險作業(yè)。

　　4.地方政府及煤礦安全監管部門(mén)監督管理有漏洞。

　　(1)耀州區煤炭管理局對相關(guān)工作人員履職情況監管不力;對照金煤礦安全生產(chǎn)檢查不到位，未發(fā)現探放水設備缺陷、ZF202工作面防治水漏洞及水害異常情況;監督照金煤礦整改安全隱患、開(kāi)展應急救援培訓和演練工作不力;對照金煤礦復產(chǎn)復工驗收工作組織不力、把關(guān)不嚴、檢查不規范。

　　(2)耀州區政府對耀州區煤炭局在煤礦安全生產(chǎn)監管中存在的問(wèn)題失察，履行安全監管責任督促不到位。

　　(3)銅川市煤炭工業(yè)局對下屬事業(yè)單位煤炭安全執法大隊履職情況監督不力;對耀州區煤炭局履職情況指導不力;對照金煤礦安全生產(chǎn)監管履職不到位、水害隱患整改落實(shí)情況監督不到位;對照金煤礦復產(chǎn)復工驗收抽查把關(guān)不嚴、檢查不全面。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調查認定，本起事故為責任事故。

　　四、 事故責任的認定以及對事故責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)建議移交司法機關(guān)追究責任人員

　　1.黨小盈，男，照金煤礦綜采隊副隊長(cháng)，4月20日至事發(fā)時(shí)代行隊長(cháng)職責負責綜采隊安全生產(chǎn)工作。對煤層頂板水害認識不足，在工作面頻繁出現壓架、煤壁切頂、淋水、漏矸等現象的情況下，盲目組織生產(chǎn)，在這起事故中負直接責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全生產(chǎn)管理資格，移交司法機關(guān)依法處理。

　　2.劉沛，男，中共黨員，照金煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)，負責礦井生產(chǎn)管理工作。對煤層頂板水害認識不足，在工作面頻繁出現壓架、煤壁切頂、淋水、漏矸等現象的情況下，盲目組織生產(chǎn)，且作為事故當班的帶班礦領(lǐng)導，安全意識差，未及時(shí)采取停產(chǎn)撤人措施，在這起事故中負直接責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全生產(chǎn)管理資格，移交司法機關(guān)依法處理。待司法機關(guān)作出處理后，相關(guān)部門(mén)按照有關(guān)規定依法給予黨紀處理。

　　3.劉義民，男，中共黨員，照金煤礦總工程師，負責礦井技術(shù)管理工作，4月20日至事發(fā)時(shí)代行礦長(cháng)職責。作為防治水技術(shù)管理工作負責人，礦井二采區水文地質(zhì)條件不清，沒(méi)有進(jìn)行補充勘探工作;沒(méi)有組織實(shí)測煤層頂板垮落帶、導水裂縫帶發(fā)育高度，準確掌握上覆洛河組砂巖含水層水的危害;對探放水安全技術(shù)措施把關(guān)不嚴，未組織會(huì )審，對探放水工作監督不力;對煤層頂板水害認識不足，在工作面出現壓架、煤壁切頂、淋水、漏矸等現象時(shí)，措施不力。代礦長(cháng)期間對工作面存在的事故隱患掌握不清、采取措施不力，在這起事故中負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全生產(chǎn)管理資格，移交司法機關(guān)依法處理。待司法機關(guān)作出處理后，相關(guān)部門(mén)按照有關(guān)規定依法給予黨紀處理。

　　4.馮文博，男，中共黨員，照金煤礦礦長(cháng)，負責礦井全面安全生產(chǎn)管理工作，是煤礦安全生產(chǎn)主要責任人。對水害危險認識不足、重視不夠;礦井二采區水文地質(zhì)條件不清，未組織進(jìn)行水文地質(zhì)補充勘探工作;ZF202工作面回采前，沒(méi)有組織進(jìn)行水文地質(zhì)探查，未能發(fā)現頂板巖層古河床相地質(zhì)異常區;未及時(shí)補充配備防治水專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，未建立專(zhuān)門(mén)的探放水隊伍;對職工應急救援教育培訓和應急演練不到位。在這起事故中負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第二、三款，第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其煤礦礦長(cháng)職務(wù)，終身不得擔任任何煤礦生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人，移交司法機關(guān)依法處理。司法機關(guān)作出處理后，相關(guān)部門(mén)按照有關(guān)規定依法給予黨紀處理。

　　5.胡堂玉，中共黨員，照金礦業(yè)公司董事長(cháng)、總經(jīng)理、法人代表，負責照金礦業(yè)公司全面工作，是煤礦安全生產(chǎn)第一責任人。對水害危險認識不足、重視不夠;礦井水文地質(zhì)條件不清，未組織進(jìn)行水文地質(zhì)補充勘探工作;工作面回采前，沒(méi)有組織進(jìn)行水文地質(zhì)探查。對事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第二、三款，第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其總經(jīng)理職務(wù)，終身不得擔任何煤礦生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人，移交司法機關(guān)依法處理。待司法機關(guān)作出處理后，相關(guān)部門(mén)按照有關(guān)規定依法給予黨紀處理。

　　(二)給予黨紀政紀處理人員

　　6.孫新?tīng)I，男，照金煤礦安全檢查員，負責零點(diǎn)班工作面安全監督檢查工作。對煤層頂板水害認識不足，在工作面出現壓架、煤壁切頂、淋水、漏矸等異常時(shí)，安全意識差，責任心不強，未認真履行職責，對違章指揮、冒險作業(yè)監督制止不力，且提前離開(kāi)工作面，在這起事故中負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全檢查員特種作業(yè)操作證，并處罰款8000元。

　　7.鐘永濤，男，照金煤礦綜采隊隊長(cháng)兼技術(shù)員，負責綜采隊安全生產(chǎn)和技術(shù)管理工作。作為綜采隊安全生產(chǎn)第一責任人和技術(shù)負責人，對煤層頂板水害認識不足，離礦休假時(shí)工作面出現壓架、煤壁切頂、淋水、漏矸等現象，采取措施不力，對綜采隊職工安全教育培訓不夠，在這起事故中負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、第九十四條第三項的規定，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全生產(chǎn)管理資格，并處罰款18000元。

　　8.尹耀輝，男，照金煤礦地測科長(cháng)，負責礦井水文地質(zhì)具體工作。缺乏水文地質(zhì)專(zhuān)業(yè)知識，對煤層頂板水害的復雜性認識不清，未編制ZF202工作面探放水設計，編制的探放水安全技術(shù)措施存在漏洞，探放水工作執行不到位，且在工作面頻繁出現淋水、漏矸、壓架等現象時(shí)，仍未采取有效的探放水措施，在這起事故中負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全生產(chǎn)管理資格。

　　9.王俊亮，男，照金煤礦地測副總工程師，負責礦井水文地質(zhì)工作，分管地測科。缺乏水文地質(zhì)專(zhuān)業(yè)知識，對煤層頂板水害認識不到位。礦井二采區水文地質(zhì)條件不清，沒(méi)有組織實(shí)施補充勘探工作;未能準確掌握上覆洛河組砂巖含水層水的危害;在ZF202工作面回采前，沒(méi)有組織進(jìn)行水文地質(zhì)探查;未督促編制回采工作面探放水設計，對探放水安全技術(shù)措施把關(guān)不嚴，對探放水工作監督不力。事故發(fā)生前外出休假，在這起事故中負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全生產(chǎn)管理資格。

　　10.高耀奇，男，照金煤礦生產(chǎn)科長(cháng)，負責礦井生產(chǎn)技術(shù)管理工作。對煤層頂板水害認識不足，未能準確掌握上覆洛河組砂巖含水層水的危害;在工作面頻繁出現壓架、煤壁切頂、淋水、漏矸等現象時(shí)，未認真進(jìn)行分析研究，責任心不強，措施不力，在這起事故中負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議暫停其煤礦安全生產(chǎn)管理資格。

　　11.蔡海，男，中共黨員，照金煤礦安檢科科長(cháng)，負責管理礦井各項工程施工現場(chǎng)安全監督工作。對工作面頂板離層水害認知不足，防范不力，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)煤礦安全生產(chǎn)管理資格。

　　12.黨軍盈，男，中共黨員，照金煤礦安全副礦長(cháng)，負責礦井安全管理工作。對工作面頂板離層水害認知不足、防范不力，對防治水現場(chǎng)管理監督不到位，對職工應急救援培訓和應急演練不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項、第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全生產(chǎn)管理資格，并處罰款64686元(上一年年收入的百分之六十，上年度個(gè)人收入為107810元)。

　　13.張文海，男，中共黨員，山西普大煤業(yè)公司總經(jīng)理，負責照金煤礦的指導管理工作。對照金煤礦監督檢查不力，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》九十二條第三項的規定，建議處以罰款43200元(上一年年收入的百分之六十，上年度各人收入為72000元)。

　　14.王全文，男，臨時(shí)聘用人員，耀州區煤炭局照金煤礦駐礦監管員。任耀州區煤炭局照金煤礦駐礦監管員期間，未嚴格執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦防治水規定》等法律、規定，對照金煤礦安全生產(chǎn)檢查不認真、不主動(dòng)，監督安全隱患整改不到位;未發(fā)現ZF202工作面水害異常情況。對照金煤礦安全隱患檢查不力、監督整改不到位負有直接責任。建議耀州區煤炭局與其解除聘用關(guān)系。

　　15.王西偉，男，臨時(shí)聘用人員，耀州區煤炭局照金煤礦駐礦監管員。任耀州區煤炭局照金煤礦駐礦監管員期間，未嚴格執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦防治水規定》等法律、規定，未發(fā)現照金煤礦202工作面涌水異常、頂板淋水增大、壓架等異常情況，履職不認真、不到位。對照金煤礦水害異常情況未及時(shí)發(fā)現負有直接責任。建議耀州區煤炭局與其解除聘用關(guān)系。

　　16.李戰平，男，中共黨員，臨時(shí)聘用人員，耀州區煤炭局安監科工作人員。任耀州區煤炭局安監科工作人員期間，承擔照金片區煤礦安全生產(chǎn)監督工作，未嚴格執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《陜西省煤礦安全管理規定》等法律、規定，未嚴格履行管轄煤礦的安全監管職責，對照金煤礦的安全隱患失察。對照金煤礦的安全生隱患整改不力負有直接責任。建議耀州區煤炭局與其解除聘用關(guān)系。

　　17.宋朝明，男，事業(yè)單位人員，耀州區煤炭局安監科科長(cháng)。任銅川市耀州區煤炭局安監科科長(cháng)期間，未嚴格執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦防治水規定》等法律、規定，在照金煤礦復產(chǎn)復工驗收工作中，對煤礦探放水相關(guān)設備、作業(yè)情況檢查不到位，執行省煤炭局《關(guān)于切實(shí)加強煤礦復產(chǎn)復工工作的通知》要求不力，對防治水措施落實(shí)情況檢查不規范。對照金煤礦探放水措施監管不到位負有直接責任。依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，建議給予其降低崗位等級處分。

　　18.孫剛，男，事業(yè)單位人員，耀州區煤炭局駐礦監管員辦公室主任。任耀州區煤炭局駐礦監管員辦公室主任期間，未嚴格執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《陜西省煤礦安全管理規定》等法律、規定，履行崗位職責不到位，對駐礦監管員管理不嚴、監督不力，對照金煤礦駐礦監管員長(cháng)期履職不到位的問(wèn)題未有效整改。對照金礦駐礦監管員履職不到位負有直接責任。依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，建議給予其降低崗位等級處分。

　　19.李磊，男，事業(yè)單位人員，耀州區煤炭局應急救援中心主任(兼監控中心主任)。在任耀州區煤炭局應急救援中心主任(兼監控中心主任)期間，未嚴格執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦防治水規定》等法律、規定，監管照金煤礦應急救援預案實(shí)施不力，對照金煤礦復產(chǎn)復工驗收檢查不仔細。照金煤礦應急救援預案實(shí)施不到位負有直接責任。依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，建議給予其降低崗位等級處分。

　　20.殷興旺，男，中共黨員，事業(yè)單位人員，耀州區煤炭局總工程師。任耀州區煤炭局總工程師期間，未嚴格執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《陜西省煤礦安全管理規定》、《煤礦防治水規定》等法律、規定，指導照金煤礦落實(shí)專(zhuān)家會(huì )診結果不到位，對照金煤礦復產(chǎn)復工驗收的組織不力，執行有關(guān)工作程序不到位。對照金煤礦安全隱患整改落實(shí)不到位、復產(chǎn)復工驗收不規范負有主要責任。依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定和《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其記過(guò)、黨內警告處分。

　　21.寇文彬，男，中共黨員，參公事業(yè)單位人員，耀州區煤炭局副局長(cháng)。任耀州區煤炭局副局長(cháng)期間，分管駐礦監管員辦公室，包抓照金片區煤礦安全監管工作，未嚴格執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《陜西省煤礦安全管理規定》、《煤礦防治水規定》等法律、規定，對駐礦監管員辦公室領(lǐng)導不力，管理不嚴;對照金煤礦安全隱患整改監督不到位;對照金礦進(jìn)行復產(chǎn)復工驗收組織不力、把關(guān)不嚴。對照金煤礦安全隱患檢查不力、整改不到位負有主要責任。建議給予其行政記大過(guò)處分。

　　22.許繼光，男，中共黨員，參公事業(yè)單位人員，耀州區煤炭局副局長(cháng)。任耀州區煤炭局副局長(cháng)期間，負責全區煤礦安全監管和煤礦安全應急救援管理工作，未嚴格執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《陜西省煤礦安全管理規定》、《煤礦防治水規定》等法律、規定，對照金煤礦包片組履職情況監督不力，對照金煤礦應急救援培訓和演練工作督促落實(shí)不到位。對照金礦安全生產(chǎn)監管不到位負有主要責任。建議給予其行政記過(guò)處分。

　　23.韓戰倉，男，中共黨員，公務(wù)員，耀州區政協(xié)副主席、煤炭局局長(cháng)。任耀州區煤炭局局長(cháng)期間，未嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦防治水規定》、《陜西省煤礦安全管理規定》等法律、規定，對班子成員工作督促不到位，對班子成員履職協(xié)調不到位，對防治水措施執行不到位情況失察，對照金煤礦復產(chǎn)復工驗收把關(guān)不嚴。對照金煤礦安全監管工作督促落實(shí)不到位負有重要責任。建議給予其行政記過(guò)處分。

　　24.朱志民，男，無(wú)黨派人士，公務(wù)員，銅川市耀州區人民政府副區長(cháng)。任耀州區副區長(cháng)期間，主管安全生產(chǎn)工作，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦防治水規定》、《陜西省煤礦安全管理規定》等法律、法規的規定有效履行煤礦安全監管領(lǐng)導責任，對耀州區煤炭局在煤礦安全監管中存在的問(wèn)題失察，對照金鎮政府、耀州區安監局履行安全監管責任督促不到位。對照金煤礦安全生產(chǎn)監管不力等問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任。建議給予其行政警告處分。

　　25、張大軍，男，中共黨員，中共銅川市耀州區委副書(shū)記、耀州區政府區長(cháng)。任耀州區委副書(shū)記、區長(cháng)期間，落實(shí)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦防治水規定》、《陜西省煤礦安全管理規定》等法律、規定的力度不夠，履行煤礦安全監管領(lǐng)導責任不到位，對耀州區煤炭局在煤礦安全監管中存在的問(wèn)題失察。對照金煤礦安全生產(chǎn)監管不力負有重要領(lǐng)導責任。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

　　26.楊建強，男，中共黨員，事業(yè)單位人員，銅川市煤炭局安全執法大隊科員(借調至安監科工作)。借調銅川市煤炭局安監科工作期間，未嚴格執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦防治水規定》等法律、規定，對照金煤礦進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查、復產(chǎn)復工驗收抽查不到位;指導監督照金煤礦應急救援管理工作不力;監督照金煤礦整改202工作面水害隱患不到位。對照金煤礦應急救援管理、水害隱患整改不到負有直接責任。依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，建議給予其降低崗位等級處分。

　　27.常銘，男，中共黨員，事業(yè)單位人員，銅川市煤炭局安全執法大隊稽查科副科長(cháng)(實(shí)際主持工作)。在任銅川市煤炭局安全執法大隊稽查科副科長(cháng)期間，未嚴格執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦防治水規定》等法律、規定，對崗位職責認識不清，未按照崗位職責對照金煤礦存在的安全隱患進(jìn)行查處整改，履職不力。對照金煤礦安全隱患未有效整改負有直接責任。依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，建議給予其降低崗位等級處分。

　　28.孫磊，男，中共黨員，事業(yè)單位人員，銅川市煤炭局安全執法大隊副隊長(cháng)。任銅川市煤炭局安全執法大隊副隊長(cháng)期間，未嚴格執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦防治水規定》、《陜西省煤礦安全管理規定》等法律、法規的規定，未認真履行崗位職責，日常監督檢查不到位，對照金煤礦的探放水設備以及探放水工作情況檢查不細致，對復產(chǎn)復工驗收抽查把關(guān)不嚴，對隱患整改情況督查不力。對照金煤礦安全生產(chǎn)監管不到位負有主要責任。依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定和《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其記過(guò)、黨內警告處分。

　　29.李軍發(fā)，男，中共黨員，公務(wù)員，銅川市煤炭局安監科長(cháng)。任銅川市煤炭局安監科科長(cháng)期間，未嚴格執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《陜西省煤礦安全管理規定》和《煤礦防治水規定》等法律、規定，對照金煤礦安全生產(chǎn)檢查不力、監督水害隱患整改落實(shí)不到位;對照金煤礦應急救援管理工作監督不力;對照金煤礦進(jìn)行復產(chǎn)復工驗收抽查把關(guān)不嚴。對照金煤礦安全隱患檢查不力、監督整改不到位負有主要責任。建議給予其行政記過(guò)處分。

　　30.李冬，男，中共黨員，事業(yè)單位人員，銅川市煤炭局安全執法大隊隊長(cháng)。任銅川市煤炭局安全執法大隊隊長(cháng)期間，未嚴格執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦防治水規定》、《陜西省煤礦安全管理規定》等法律、規定，對煤礦安全生產(chǎn)監管工作領(lǐng)導不力，對照金煤礦的執法檢查組織不力，對照金煤礦復產(chǎn)復工驗收抽查安排部署不細致、把關(guān)不嚴。對照金煤礦安全生產(chǎn)監管不到位負有重要責任。依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，建議給予其警告處分。

　　31、付護省，男，中共黨員，漢族，銅川市煤炭工業(yè)局黨組書(shū)記、局長(cháng)。任銅川市煤炭工業(yè)局局長(cháng)期間，未嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦防治水規定》、《陜西省煤礦安全管理規定(試行)》等國家安全生產(chǎn)法律、法規的規定對照金煤礦實(shí)施監管，對銅川市煤炭局安全監管科、安全執法大隊工作督促不到位，對照金煤礦隱患排查不全面、整改不到位，復工抽查把關(guān)不嚴等問(wèn)題失察。對照金煤礦安全監管工作督促落實(shí)不到位負有重要領(lǐng)導責任，建議給予其行政警告處分。

　　(三)事故責任單位行政處罰建議

　　照金煤礦發(fā)生重大水害責任事故，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十六條第一項規定，建議由陜西煤礦安全監察局銅川監察分局給予其行政罰款150萬(wàn)元。

　　(四)其他

　　1.建議對耀州區委書(shū)記楊宏偉同志進(jìn)行約談，并作出深刻書(shū)面檢查。

　　2.建議責成銅川市人民政府向陜西省人民政府作出深刻檢查。

　　3.建議責成陜西煤監局銅川分局向陜西煤監局作出深刻檢查。

　　4.建議責成耀州區委、耀州區政府、銅川市煤炭局向銅川市人民政府作出書(shū)面檢查。

　　五、事故防范措施

　　(一)認真吸取事故教訓，提高認識，強化安全生產(chǎn)主體責任。煤礦企業(yè)要認真貫徹落實(shí)國家關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列方針、政策，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展的理念，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針;深刻吸取本次水害事故的教訓，嚴格遵守國家有關(guān)法律法規，嚴格執行《煤礦安全規程》、《煤礦防治水規定》等行業(yè)管理規定，認真落實(shí)各項安全生產(chǎn)責任制，切實(shí)落實(shí)主體責任，進(jìn)一步加大隱患排查治理力度，做到安全生產(chǎn)。

　　(二)加強礦井水文地質(zhì)及災害防治工作。照金煤礦按照《煤礦防治水規定》要求，開(kāi)展水文地質(zhì)補充勘探工作，查清煤系地層充水性，查明礦井或采區水文地質(zhì)情況，調查、收集、核實(shí)古河床相特殊構造帶及廢棄老窯的相關(guān)情況;加強與科研院所合作，開(kāi)展煤層頂板離層水體相關(guān)機理研究，掌握工作面頂板壓力顯現規律和煤層頂板砂巖水形成機理及防治技術(shù)，為科學(xué)嚴密防范水害事故提供決策依據;實(shí)測上覆巖層“兩帶”發(fā)育高度等技術(shù)參數，重新確定礦井水文地質(zhì)類(lèi)型;堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，建立健全防治水安全責任體系，配備專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、專(zhuān)用探放水設備、組建專(zhuān)門(mén)的探放水作業(yè)隊伍。采取綜合技術(shù)手段探明頂部離層空腔水體的賦存及其他災害情況，在真實(shí)全面掌握礦井災害的情況下，提出科學(xué)合理的綜合治理方案，并實(shí)施到位，確保安全生產(chǎn)。

　　(三)加強職工安全教育培訓，提高水害應急處置能力。強化煤礦防治水安全培訓和警示教育，提高職工辨識透水事故征兆水平，增強防范水害事故的能力。在采、掘過(guò)程中，發(fā)現頂板礦壓異常，架間淋水，涌水量增大，水質(zhì)、水溫異常，水色發(fā)渾，片幫，漏頂及其他異?，F象時(shí)，必須立即停止作業(yè)，查明原因，采取有效措施處理，嚴禁冒險作業(yè)。

　　(四)強化煤礦生產(chǎn)安全管理、加大監管力度和深度。各產(chǎn)煤市(縣)政府要高度重視煤礦安全生產(chǎn)工作，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規定，理順屬地監管職責，夯實(shí)基層監管責任。各級職能部門(mén)要進(jìn)一步增強責任感和使命感，認真履行職責，真正做實(shí)做細煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)管理監督工作，高度重視并認真研究分析日常生產(chǎn)過(guò)程中出現的新情況、新問(wèn)題，加大監督檢查力度，落實(shí)駐礦監管員責任，把隱患消除在萌芽狀態(tài)，為煤礦安全生產(chǎn)創(chuàng )造條件、提供保障。對隱患排查措施不落實(shí)、不執行探放水制度，不具備安全生產(chǎn)條件的煤礦，一律責令其停產(chǎn)整頓，嚴禁組織生產(chǎn)。

　　陜西省銅川市耀州區照金礦業(yè)有限公司

　　“4·25”重大水害事故調查組

　　二○一六年九月九日