2013年12月13日11時(shí)左右，江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處在山東華魯恒升化工股份有限公司生產(chǎn)部熱動(dòng)分部生產(chǎn)區為放空煙囪安裝脫硫檢測裝置項目做前期準備工作，在搭設腳手架過(guò)程中發(fā)生腳手架倒塌，造成2人死亡，3人受傷。市安監局接到事故報告立即派人現場(chǎng)核查并報告市政府，經(jīng)市政府批準，由市安監局牽頭，市住建局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )、市運河經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )派員組成德州市人民政府江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司“12.13”一般坍塌事故調查組。事故調查組聘請了有關(guān)專(zhuān)家，并邀請市檢察院派員參加，依法對該事故進(jìn)行了調查。

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處，位于德州市運河街道辦事處鐘辛莊村，自1998年11月開(kāi)始經(jīng)營(yíng)，資金數額為50萬(wàn)元，經(jīng)濟性質(zhì)為全民所有制分支機構(非法人)，經(jīng)營(yíng)范圍為防腐保溫、防水、防火、防火工程安裝;保溫材料生產(chǎn)、粉煤灰制品制造。兼營(yíng)鑄件鑄造;承辦主辦單位交辦的業(yè)務(wù)。受總公司委托全權代理山東華魯恒升化工股份有限公司工程防腐保溫及檢修投標等業(yè)務(wù)?，F有固定員工大約20人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　2013年12月12日，山東華魯恒升化工股份有限公司按照環(huán)保缺項整改要求，計劃在生產(chǎn)部熱動(dòng)分部放空煙囪35米處安裝煙氣測點(diǎn)，該工作務(wù)必在12月26日前完成。為保證安裝進(jìn)度，生產(chǎn)部決定用腳手架搭設的方式完成安裝任務(wù)。按照施工合同規定，設備動(dòng)力處聯(lián)系外協(xié)單位江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處進(jìn)行腳手架搭設工作。

　　2013年12月12日下午，江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處按照山東華魯恒升化工股份有限公司的要求，安排施工隊長(cháng)朱陽(yáng)生帶領(lǐng)作業(yè)人員王慶林、蘇海營(yíng)、葉玉芳、孫孟杰、趙金奎、崔超、陳文亮在山東華魯恒升化工股份有限公司生產(chǎn)部熱動(dòng)分部放空煙囪西側搭設腳手架。朱陽(yáng)生安排孫孟杰、趙金奎、蘇海營(yíng)負責腳手架組裝，王慶林、葉玉芳負責中間傳遞架桿，崔超、陳文亮負責地面運送及拉滑輪。13日上午10時(shí)20分左右，腳手架搭設至大約30米時(shí)，崔超和陳文亮發(fā)現腳手架晃動(dòng)不穩，兩人緊急撤離10米后大聲呼喊腳手架上方人員，王慶林在高度25米處，蘇海營(yíng)在高度30米處，聽(tīng)到呼喊后，兩人立即解開(kāi)安全帶準備撤離，其他在高處的人員因安全帶卡口過(guò)高未能及時(shí)解開(kāi)，便抱住腳手架，在幾秒后腳手架向東北方向傾倒壓住管廊及東北角小屋，王慶林及蘇海營(yíng)因解除安全帶掉落在地面上，孫孟杰、趙金奎掉落在小屋上，由于小屋屋頂為彩鋼瓦，砸破彩鋼瓦掉入小屋內，葉玉芳懸掛在腳手架上。事故發(fā)生后，地面人員立即施救，同時(shí)撥打120,15分鐘后第一輛救護車(chē)將王慶林、蘇海營(yíng)送往德州市人民醫院，兩人經(jīng)搶救無(wú)效死亡;趙金奎、孫孟杰、葉玉芳被隨后趕到的第二輛救護車(chē)送往德州市第二人民醫院救治，病情穩定。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　(一)傷亡情況：

　　1.王慶林，男，49歲，身份證號372401196508064111，家庭住址德州市德城區運河辦事處西八里村260號。本次作業(yè)中負責中間傳遞架桿，在事故中死亡。

　　2.蘇海營(yíng)，男，32歲，身份證號131127198204106715，家庭住址河北省衡水市景縣留智廟鄉宋道口村23號。本次作業(yè)中負責腳手架組裝，在事故中死亡。

　　3.趙金奎，男，47歲，身份證號133030196705116431，家庭住址河北省衡水市景縣留智廟鄉鄭莊村86號。本次作業(yè)負責腳手架組裝，在事故中受傷。

　　4.葉玉芳，男，45歲，身份證號133030196910206436，家庭住址河北省衡水市景縣留智廟鎮馬營(yíng)村164號。本次作業(yè)負責中間傳遞架桿，在事故中受傷。

　　5.孫孟杰，男，24歲，身份證號152123199005288113，家庭住址內蒙古呼倫貝爾市莫力達瓦達斡爾族自治旗歐肯河農場(chǎng)場(chǎng)部01-056。本次作業(yè)負責腳手架組裝，在事故中受傷。

　　(二)直接經(jīng)濟損失：約200萬(wàn)元。

　　(三)事故類(lèi)型：坍塌。

　　(四)事故級別：一般事故。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故發(fā)生的原因

　　1.事故發(fā)生的直接原因

　　腳手架未按照國家標準或行業(yè)標準搭設，未設置連墻件和剪刀撐，立桿間距過(guò)大(近3米)、節點(diǎn)(接頭卡)布置在同一平面內，導致腳手架坍塌，這是造成事故的直接原因。

　　2.事故發(fā)生的間接原因

　　(1)承包方江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處

　?、傥唇踩a(chǎn)責任制度，未明確主要負責人、其他負責人、職能部門(mén)負責人、生產(chǎn)車(chē)間(區隊)負責人、生產(chǎn)班組負責人、一般從業(yè)人員等全體人員的安全生產(chǎn)責任制。

　?、谖唇⒑w本單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程的安全生產(chǎn)管理制度，缺少安全生產(chǎn)教育培訓、勞動(dòng)防護用品管理、特種作業(yè)人員管理等制度。

　?、壑饕撠熑撕桶踩a(chǎn)管理人員缺乏必要的安全生產(chǎn)知識培訓，不了解《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》等法律法規及其相關(guān)規定，安全生產(chǎn)意識差，對長(cháng)期存在的腳手架材料質(zhì)量不符合標準要求這一隱患，未及時(shí)采取必要的措施加以整改，對事故的發(fā)生抱有僥幸心理。

　?、芪磳臉I(yè)人員開(kāi)展有效的安全培訓教育，三級安全培訓教育、日常安全培訓教育采用口頭教育方式，無(wú)法保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。雖然制定了《煙囪環(huán)保測點(diǎn)腳手架搭設施工方案》，但沒(méi)有切實(shí)可行的安全技術(shù)措施，作業(yè)前未組織作業(yè)人員學(xué)習，未進(jìn)行安全技術(shù)交底。

　?、菁芄ぐ嘟M管理混亂，人員不懂腳手架的操作規程，職工安全意識不強，未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓取得特種作業(yè)操作資格證書(shū)，無(wú)證上崗作業(yè)，冒險蠻干。違規使用年齡超過(guò)45歲的王慶林、趙金奎搭設腳手架。

　　(2)發(fā)包方山東華魯恒升化工股份有限公司

　　作為甲方，未嚴格執行公司安全管理制度，對外協(xié)施工單位疏于管理。在本次腳手架搭設中，未按照《山東華魯恒升集團有限公司外來(lái)施工單位安全環(huán)保管理規定》的規定程序辦理相關(guān)票證，未按照《施工協(xié)議》(合同編號：HTJY-2013-0101-01(F))的規定提供安全監護人員，對施工方的安全工作未進(jìn)行有效監督。

　　(二)事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調查組認真調查、綜合分析，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　(一)承包方江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處

　　1.王慶林，男，架子工。無(wú)登高架設特種作業(yè)操作證進(jìn)行腳手架搭設作業(yè)。對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

　　2.蘇海營(yíng)，男，架子工。無(wú)登高架設特種作業(yè)操作證進(jìn)行腳手架搭設作業(yè)。對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

　　3.趙金奎，男，架子工。無(wú)登高架設特種作業(yè)操作證進(jìn)行腳手架搭設作業(yè)。對該事故的發(fā)生負有直接責任，建議江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處按照公司相關(guān)規定給予處理。

　　4.葉玉芳，男，架子工。無(wú)登高架設特種作業(yè)操作證進(jìn)行腳手架搭設作業(yè)。對事故的發(fā)生負有直接責任，建議江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處按照公司相關(guān)規定給予處理。

　　5.孫孟杰，男，架子工。無(wú)登高架設特種作業(yè)操作證進(jìn)行腳手架搭設作業(yè)。對事故的發(fā)生負有直接責任，建議江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處按照公司相關(guān)規定給予處理。

　　6.朱陽(yáng)生，男，施工隊長(cháng)。違章使用無(wú)登高架設特種作業(yè)操作證的人員進(jìn)行腳手架搭設作業(yè)，未嚴格按照《鋼管腳手架搭設規范》、《煙囪環(huán)保測點(diǎn)腳手架搭設施工方案》的要求落實(shí)安全措施。對事故的發(fā)生負有主要責任，根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監總局15號令)第四十四條第二項之規定，給予人民幣3000元的罰款。

　　7.魏德友，男，安全員。未認真履行安全監管職責，長(cháng)期以來(lái)未按照相關(guān)法律法規的規定開(kāi)展“三級安全教育”和日常安全培訓教育，腳手架搭設作業(yè)前未組織作業(yè)人員對《煙囪環(huán)保測點(diǎn)腳手架搭設施工方案》進(jìn)行全面學(xué)習;對使用無(wú)登高架設特種作業(yè)操作證的人員進(jìn)行腳手架搭設作業(yè)未及時(shí)制止;未監督作業(yè)人員按照《鋼管腳手架搭設規范》、《煙囪環(huán)保測點(diǎn)腳手架搭設施工方案》的要求全面落實(shí)安全措施;租賃不符合國家標準的腳手架相關(guān)材料。對事故的發(fā)生負有直接監管責任，根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監總局15號令)第四十四條第二項之規定，給予人民幣3000元的罰款。

　　8.張廣靜，男，項目經(jīng)理。違章使用無(wú)登高架設特種作業(yè)操作證的人員進(jìn)行腳手架搭設作業(yè);對租賃的腳手架相關(guān)材料未進(jìn)行把關(guān)。對事故的發(fā)生負有重要管理責任，根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監總局15號令)第四十四條第二項之規定，給予人民幣2000元的罰款。

　　9.蔡先超，男，副經(jīng)理，負責技術(shù)管理和山東華魯恒升化工股份有限公司生產(chǎn)區相關(guān)施工項目的日常安全生產(chǎn)管理工作。未全面履行安全生產(chǎn)管理職責，對辦事處長(cháng)期使用不符合國家標準的腳手架材料未及時(shí)采取措施消除隱患，腳手架施工方案設計紕漏，對使用無(wú)登高架設特種作業(yè)操作證的人員進(jìn)行腳手架搭設作業(yè)未及時(shí)制止。對事故的發(fā)生負有重要管理責任，根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監總局15號令)第四十四條第二項之規定，給予人民幣2000元的罰款。

　　10.魏恒珠，男，駐德州辦事處主要負責人。作為江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處主要負責人，未依法全面履行安全生產(chǎn)職責，未建立安全生產(chǎn)責任制度;未組織開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓教育;對辦事處長(cháng)期使用不符合國家標準的腳手架材料未及時(shí)采取措施消除隱患，聽(tīng)之任之。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款之規定，給予人民幣3萬(wàn)元的罰款。

　　11.江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處?？偣疚衅淙珯啻韰⒓由綎|華魯恒升化工股份有限公司工程防腐保溫及檢修投標等業(yè)務(wù)，未全面落實(shí)安全生產(chǎn)保障責任，對該事故的發(fā)生負有責任，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定給予人民幣16萬(wàn)元的罰款。

　　(二)發(fā)包方山東華魯恒升化工股份有限公司

　　1.劉漢勇，男，山東華魯恒升化工股份有限公司設備動(dòng)力處處長(cháng)，負責本次作業(yè)的牽頭組織工作。鑒于本次作業(yè)工期短，任務(wù)量大，作業(yè)前，未按照《山東華魯恒升集團有限公司外來(lái)施工單位安全環(huán)保管理規定》的規定程序向熱動(dòng)分部申請辦理相關(guān)票證，直接將承包方帶至作業(yè)現場(chǎng)安排作業(yè)，造成熱動(dòng)分部未能及時(shí)按照《施工協(xié)議書(shū)》的規定提供安全監護人員，對事故的發(fā)生負有重要責任，建議山東華魯恒升化工股份有限公司按照公司相關(guān)規定給予行政處分和經(jīng)濟處罰。

　　2.吳廣強，男，山東華魯恒升化工股份有限公司安環(huán)處副處長(cháng)(主持工作)。未按照《安環(huán)處崗位責任制》的規定，對施工方的安全工作進(jìn)行有效監督，對事故的發(fā)生負有監管責任，建議山東華魯恒升化工股份有限公司按照公司相關(guān)規定給予處理。

　　3.山東華魯恒升化工股份有限公司。作為甲方，未全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，未嚴格執行公司安全管理制度，對外來(lái)施工單位安全監管職責不明確，疏于管理。建議給予警告，向市運河經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )做出書(shū)面檢查。

　　六、事故防范和整改措施

　　該事故教訓極為深刻，暴露了江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處在人員管理、項目管理等方面存在的諸多問(wèn)題。同時(shí)，也暴露出山東華魯恒升化工股份有限公司在外包工程項目安全管理方面存在薄弱環(huán)節。為認真吸取事故教訓，貫徹落實(shí)“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，防范類(lèi)似事故的再次發(fā)生，提出如下措施建議：

　　(一)江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處

　　1.立即開(kāi)展全面安全生產(chǎn)檢查活動(dòng)。要按照國家、省有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規和標準規范的要求，結合自身存在的問(wèn)題，立即組織開(kāi)展一次全面的安全檢查活動(dòng)，對公司所有施工現場(chǎng)檢查到位，對無(wú)證上崗和不符合要求的作業(yè)人員要暫時(shí)調離，待培訓考核合格符合條件后再上崗作業(yè);對不符合標準要求的腳手架材料一律清退或停止使用，待合格材料到位后方可進(jìn)行腳手架搭設作業(yè);對公司的制度建設、規程建設、項目管理、安全培訓、現場(chǎng)作業(yè)等進(jìn)行徹底詳細排查，查出的問(wèn)題要詳細登記，能夠整改的立即整改，不能立即整改的要制定詳細的整改方案，落實(shí)整改“責任、措施、資金、期限和應急預案”。公司領(lǐng)導要高度重視安全生產(chǎn)工作，認真履行安全生產(chǎn)管理職責，不斷組織開(kāi)展安全檢查活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現整改隱患，制止“三違”行為;嚴格執行獎懲制度，對安全管理缺位、不到位、違規操作、安全隱患整改不及時(shí)等行為實(shí)施處罰，促進(jìn)安全生產(chǎn)工作向規范有序轉變。

　　2.建立安全生產(chǎn)責任制，健全安全管理制度。經(jīng)調查組查閱《江蘇省沛縣防腐保溫工程總公司駐德州辦事處安全管理規程》，發(fā)現公司未建立安全生產(chǎn)責任制，缺少安全生產(chǎn)教育培訓、勞動(dòng)防護用品管理、特種作業(yè)人員管理等制度。因此，要立即組織專(zhuān)人，安排專(zhuān)門(mén)時(shí)間，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》等法規的要求，盡快建立安全生產(chǎn)責任制，做到安全生產(chǎn)責任制橫到邊，縱到底，涵蓋公司所有部門(mén)和各類(lèi)人員;健全安全生產(chǎn)管理制度。同時(shí)，在工作中認真貫徹執行，強化監督檢查，嚴格考核，避免成為一紙空文。

　　3.立即組織開(kāi)展職工安全教育培訓。迅速行動(dòng)，組織全體員工開(kāi)展一次安全培訓教育活動(dòng)，安排專(zhuān)人或聘請專(zhuān)家，制定科學(xué)、針對性強的安全培訓方案，對公司安全管理制度、現行國家標準規范、操作規程等進(jìn)行全面培訓，特別是要做好安全管理人員和檢維修作業(yè)人員的安全培訓，確保安全管理人員具備識別管轄范圍內各類(lèi)危險有害因素的能力，針對潛在的危險有害因素能夠提出有效的安全防范措施;作業(yè)前，切實(shí)落實(shí)安全技術(shù)交底，使每位作業(yè)人員學(xué)習掌握作業(yè)中存在的危險有害因素和正確有效的應急措施。公司主要負責人和其他管理人員要按照安全生產(chǎn)法律法規的規定，自覺(jué)接受有關(guān)部門(mén)組織的安全培訓，自覺(jué)學(xué)習安全生產(chǎn)相關(guān)知識，及時(shí)掌握國家安全生產(chǎn)方針、政策和新標準、新要求，確保具備與本公司所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

　　(二)山東華魯恒升化工股份有限公司

　　作為甲方，要認真貫徹落實(shí)“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，依法履行外來(lái)施工單位統一管理職責。明確外來(lái)施工單位安全監管部門(mén)，做到分工科學(xué)，責任明確。加強外來(lái)施工單位的資質(zhì)審核、人員資格審核，對施工單位資質(zhì)、人員資格不符合要求的，安全管理制度和操作規程不落實(shí)的，堅決不允許施工和檢修;加強外來(lái)施工人員的安全培訓教育，增強針對性和有效性，安全培訓考核不合格堅決不得進(jìn)入現場(chǎng)作業(yè);加強外來(lái)施工單位作業(yè)現場(chǎng)管理，及時(shí)發(fā)現消除作業(yè)過(guò)程中物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，堅決杜絕帶病作業(yè)。