2014年4月25日，接到德州經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區安全生產(chǎn)監督管理局轉來(lái)的山東省德州監獄遷建項目施工死亡事故情況報告稱(chēng)： 2014年4月21日下午在德州監獄遷建項目施工現場(chǎng)發(fā)生一起死亡事故。按照相關(guān)法律法規成立了由市安監局牽頭，市監察局、市公安局、市總工會(huì )、經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )等單位派員參加，并邀請市檢察院派員參加的事故調查組，依法對事故進(jìn)行調查。

　　一、事故單位基本情況

　　2014年4月21日，山東省德州監獄遷建項目監舍樓施工工地發(fā)生一起起重傷害死亡事故，分別涉及到山東三箭勞務(wù)管理有限公司、山東三箭建設工程股份有限公司、山東建院工程監理咨詢(xún)有限責任公司、德州天元集團有限責任公司、德州監獄等五個(gè)單位。

　　(一)山東三箭勞務(wù)管理有限公司。該公司設立于2007年4月，地址位于濟陽(yáng)縣垛石鎮鎮前街28號(原垛石鎮經(jīng)委大院)，法定代表人貟紅，注冊資本2000萬(wàn)元，主要經(jīng)營(yíng)建筑工程的木工砌筑、抹灰、油漆、鋼筋、混凝土、腳手架搭設、模板、焊接、水電暖安裝的勞務(wù)服務(wù)分包作業(yè)。在本次事故中屬工程分包方，具體負責德州監獄遷建項目監舍1、2號樓工程。

　　(二)山東三箭建設工程股份有限公司。該公司設立于1999年10月，地址位于濟南市濟陽(yáng)縣緯二路6號，法定代表人劉家昌，注冊資本3億元，主要經(jīng)營(yíng)資質(zhì)許可范圍內的建筑工程施工，裝飾裝修、防腐保溫、工業(yè)設備安裝工程;鋁合金門(mén)窗加工、銷(xiāo)售;建筑材料銷(xiāo)售;機械設備租賃;消防、安全工程;機電設備安裝工程(不含特種設備);市政公用工程;鋼結構工程、建筑防水工程、預應力工程承包;建筑智能化工程施工。在本次事故中屬工程承包方，負責德州監獄遷建項目醫院、監舍樓(一標段)工程。

　　(三)山東建院工程監理咨詢(xún)有限責任公司。該公司設立于2009年7月，地址位于濟南市經(jīng)四路小緯四路2號，法定代表人畢京松，注冊資本500萬(wàn)元，主要經(jīng)營(yíng)工程監理、項目管理、招標代理、造價(jià)咨詢(xún)、工程技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)等業(yè)務(wù)(需經(jīng)許可經(jīng)營(yíng)的，須憑許可證經(jīng)營(yíng))。在本次事故中屬工程監理方，具體負責德州監獄遷建項目醫院、監舍樓(一標段)工程監理。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

　　山東三箭建設工程股份有限公司承包了山東省德州監獄遷建項目監舍樓工程，又分包給了山東三箭勞務(wù)管理有限公司。

　　2014年4月21日17時(shí)30分左右，施工人員孫永紅接到盧長(cháng)道(山東三箭勞務(wù)管理有限公司施工隊長(cháng))通知讓孫鳳嶺(無(wú)塔式起重機特種作業(yè)操作資格證)開(kāi)塔吊把吊籃支架(長(cháng)5米，寬1米)吊到2號樓樓頂平臺，孫鳳嶺就到2號監舍樓北側開(kāi)塔吊作業(yè)，當時(shí)吊籃支架在2號樓南側的地面上，孫鳳嶺在塔吊上看不見(jiàn)另一側吊籃所在位置，無(wú)專(zhuān)業(yè)指揮人員指揮，只能由樓頂上的兩個(gè)工人指揮操作。這兩個(gè)人揮手示意，把吊籃支架吊到他們站的地方(樓頂西側)，吊到規定高度豎直(按規定應該是橫平直)放置到樓頂上;又看見(jiàn)他們揮手，孫鳳嶺就開(kāi)始放置吊籃，但放置未穩吊籃就脫鉤掉落到墻西側，兩個(gè)工人趕緊往樓下跑，意識到出事了，就把塔吊繩子收起來(lái)，隨即趕到西側(德州天元集團有限責任公司)的施工現場(chǎng)?？匆?jiàn)墜落的吊籃支架掉到隔壁德州天元集團有限責任公司施工現場(chǎng)，砸到正在施工人員于大燕身上。事故發(fā)生后，現場(chǎng)有人及時(shí)撥打了120急救車(chē)，隨后山東三箭建設工程股份有限公司德州監獄遷建項目經(jīng)理劉學(xué)靜等人一同去了德州市人民醫院，經(jīng)緊急搶救，于大燕最終因顱內臟器破裂及呼吸循環(huán)衰竭搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　(一)傷亡情況：

　　于大燕，女，31歲，身份證號：371421198308115483，家庭住址山東省陵縣丁莊鄉于莊村27號。在事故中死亡。

　　(二)直接經(jīng)濟損失：約150萬(wàn)元。

　　(三)事故類(lèi)型：起重傷害。

　　(四)事故等級：一般事故。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故發(fā)生直接原因：孫鳳嶺在沒(méi)有取得塔式起重機特種作業(yè)操作資格證的情況下違反操作規程，沒(méi)有使用U絲繩并豎直吊吊籃支架，導致吊籃支架脫鉤滑落是導致事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)事故發(fā)生間接原因：

　　1.山東三箭勞務(wù)管理有限公司。作為工程具體施工方，安全生產(chǎn)意識薄弱，安全管理混亂，隨意雇傭未經(jīng)培訓考核合格的特種作業(yè)人員進(jìn)行塔吊、起重司索信號指揮作業(yè)，違規作業(yè)違章指揮違反勞動(dòng)紀律現象頻頻出現;公司制訂的安全隱患排查制度、安全教育培訓制度和特種作業(yè)人員持證上崗制度形同虛設，安全生產(chǎn)責任制一再落空，工地現場(chǎng)安全管理無(wú)人問(wèn)津，致使施工人員安全生產(chǎn)觀(guān)念模糊，隨意施工擅自作業(yè)。

　　2.山東三箭建設工程股份有限公司。作為工程承包方，對承包的工程一包了之，僅限于制作安全生產(chǎn)管理制度、安全教育培訓計劃和施工現場(chǎng)檢查方案，不抓施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)措施落實(shí)，不督導分包方(山東三箭勞務(wù)管理有限公司)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任，致使企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任流于形式。

　　3.山東建院工程監理咨詢(xún)有限責任公司。作為工程安全質(zhì)量監理方，疏于對安全生產(chǎn)監理，有隱患不查有違章不糾，甚至有無(wú)證作業(yè)人員擅自操作塔吊作業(yè)也不管不問(wèn)，不及時(shí)制止。只是形式上檢查、巡查施工現場(chǎng)，對施工現場(chǎng)存在的安全隱患放任自流，安全監理不到位。

　　4.德州天元集團有限責任公司。作為相鄰交叉作業(yè)施工單位，未制定交叉作業(yè)安全管理制度和有效地安全防護措施。

　　5.山東省德州監獄。作為發(fā)包方，只是與承包方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，沒(méi)有起到對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理。

　　五、事故責任認定和處理建議

　　通過(guò)對事故的調查，根據安全生產(chǎn)法律法規的相關(guān)規定，對山東三箭勞務(wù)管理有限公司、山東三箭建設工程股份有限公司、山東建院工程監理咨詢(xún)有限責任公司等單位及相關(guān)人員提出以下處理意見(jiàn)和建議。

　　(一)責任認定

　　1. 山東省三箭勞務(wù)管理有限公司未能及時(shí)教育和督促從業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，隨意雇傭未經(jīng)培訓考核合格的人員進(jìn)行塔吊作業(yè)，施工現場(chǎng)違規違章作業(yè)，最終導致事故發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十三條第一款、第四十條、第四十一條的規定，對事故負有主要責任。

　　2.丁俊，男，山東三箭勞務(wù)管理有限公司“德州監獄遷建項目”負責人，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患，導致事故發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條第四項的規定，對事故負有主要領(lǐng)導責任。

　　3.盧長(cháng)道，男，山東三箭勞務(wù)管理有限公司安全管理人員，安全意識淡薄，勞動(dòng)紀律松散，施工現場(chǎng)管理混亂，違章指揮無(wú)塔吊特種作業(yè)操作證的人員進(jìn)行塔吊作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故負有責任。

　　4.孫鳳嶺，男，山東三箭勞務(wù)管理有限公司塔吊操作人員，不懂操作規程，未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓取得特種作業(yè)操作資格證書(shū)，冒險違章無(wú)證作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故負有責任。

　　5.山東三箭建設工程股份有限公司未能明確施工方的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的措施，未能及時(shí)統一協(xié)調施工方的安全生產(chǎn)管理工作，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條、第四十一條的規定，對事故負有重要責任。

　　6.山東建院工程監理咨詢(xún)有限責任公司在施工過(guò)程中嚴重失職，對施工現場(chǎng)存在的事故隱患未及時(shí)進(jìn)行有效的制止和按規定上報，未有效的對德州監獄遷建項目實(shí)施安全監理，導致事故發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條、第三十八條的規定，對事故發(fā)生負有重要責任。

　　7.德州天元集團有限責任公司應當吸取事故教訓，舉一反三。雖然是事故中的受害單位，但該公司對職工的安全教育和施工現場(chǎng)安全防護措施落實(shí)不到位。致使本企業(yè)員工被掉落的吊籃支架砸到致死。對事故的發(fā)生負有一定責任。

　　8.山東省德州監獄對外包工程的安全生產(chǎn)工作沒(méi)有實(shí)施有效統一協(xié)調、管理，未及時(shí)督促整改隱患。對事故的發(fā)生負有一定責任。

　　(二)處理建議

　　依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十七條第一項的規定：給予事故責任單位山東三箭勞務(wù)管理有限公司、山東三箭建設工程股份有限公司和山東建院工程監理咨詢(xún)有限責任公司罰款14萬(wàn)元的行政處罰，其中給予山東三箭勞務(wù)管理有限公司罰款7萬(wàn)元的行政處罰、山東三箭建設工程股份有限公司罰款5萬(wàn)元的行政處罰、山東建院工程監理咨詢(xún)有限責任公司罰款2萬(wàn)元的行政處罰;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款之規定，給予山東三箭勞務(wù)管理有限公司負責人丁俊罰款2萬(wàn)元的行政處罰;給予德州天元集團有限責任公司警告，向市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區住建局做出書(shū)面檢查;給予德州監獄警告，向德州市人民政府做出書(shū)面檢查。

　　公安部門(mén)依據相關(guān)法律法規已對山東三箭勞務(wù)管理有限公司安全管理人員盧長(cháng)道和塔吊操作工孫鳳嶺采取了取保候審強制措施。

　　六、事故防范和整改措施

　　事故的發(fā)生造成一人死亡，暴露出企業(yè)在施工管理、工程監理等過(guò)程中安全意識淡薄，安全管理松懈，違章指揮違規操作現象時(shí)有發(fā)生，教訓極其深刻。為切實(shí)吸取事故教訓，舉一反三，杜絕此類(lèi)事故的再次發(fā)生，要采取有效地事故防范和整改措施。

　　(一)山東省三箭勞務(wù)管理有限公司。要吸取事故教訓，結合自身存在的問(wèn)題，立即開(kāi)展全面的安全生產(chǎn)檢查。按照有關(guān)法律法規和標準規范的要求，加大監管檢查的密度、力度和強度，嚴格排查治理隱患，嚴格落實(shí)從業(yè)人員培訓上崗和特種作業(yè)人員持證上崗制度，杜絕“三違”行為，使安全生產(chǎn)主體責任落到實(shí)處。

　　(二)山東三箭建設工程股份有限公司。要認真貫徹落實(shí)“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，依法履行分包施工單位統一管理職責。一要加強分包施工單位的資質(zhì)、人員資格審核，對施工單位資質(zhì)、人員資格不符合要求的，安全管理制度和操作規程不落實(shí)的，堅決不允許施工作業(yè);二要加強分包施工人員的安全培訓教育，增強針對性和有效性，安全培訓考核不合格堅決不得進(jìn)入現場(chǎng)作業(yè);三要加強分包施工單位作業(yè)現場(chǎng)管理，及時(shí)發(fā)現消除作業(yè)過(guò)程中物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，堅決杜絕帶病作業(yè)。

　　(三)山東建院工程監理咨詢(xún)有限責任公司。要充分認識到監理工作的重要性，認真履行監理職責，嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準實(shí)施監理，充分發(fā)揮在施工安全監理方面的作用，通過(guò)檢查、巡查等有效手段，強化安全監理工作，及時(shí)發(fā)現、整改施工中存在的安全隱患，督促施工單位做好施工安全監理。

　　(四)德州天元建設工程有限公司。應當吸取事故教訓，要強化對職工的安全培訓教育，制定施工單位相鄰交叉作業(yè)的安全管理協(xié)議、安全管理制度和有效地安全防護方案措施，規范施工人員作業(yè)行為，提高預防事故和自我保護能力。

　　(五)山東省德州監獄。要高度重視安全生產(chǎn)工作，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，落實(shí)安全責任，進(jìn)一步增強做好安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責任感。督促承建等單位強化安全生產(chǎn)管理，督促監理單位認真履行安全生產(chǎn)法律法規規定的監理職責，及時(shí)發(fā)現消除生產(chǎn)安全事故隱患。加強對施工、監理等單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，堅決杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。