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　　2009年1月1日15時(shí)30分，德州合力科潤化工有限公司乙腈裝置固定床反應器發(fā)生爆炸，爆炸噴出的高溫熔鹽致使現場(chǎng)的20名工人中1人當場(chǎng)死亡、13人受傷。17時(shí)，另一個(gè)固定床反應器發(fā)生第二次爆炸，此次爆炸無(wú)人員傷亡。至17時(shí)30分，因傷情嚴重,醫院搶救無(wú)效又有4名傷員相繼死亡，本次爆炸事故共造成5人死亡、1人重傷、8人輕傷。

　　一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　2008年12月20日，合力公司在乙腈裝置安裝未完成的情況下，進(jìn)行設備調試，對熱媒體熔鹽進(jìn)行加溫熔化。12月31日，開(kāi)始將熔鹽輸送至固定床反應器的熔鹽加熱系統，11點(diǎn)左右，循環(huán)加溫達到220-230度，熔鹽槽的兩個(gè)排氣口冒出灰色煙霧，而后冒出火焰，現場(chǎng)人員立即使用蒸汽將火撲滅。2009年1月1日，調試熔鹽爐與工藝系統相連接的固定床反應器。至17時(shí)30分，固定床反應器的熔鹽加熱系統升溫至280攝氏度時(shí)，熔鹽槽兩個(gè)排氣口又冒出黃煙，繼而冒出灰煙，緊接著(zhù)發(fā)生了爆炸。事故發(fā)生后，合力公司在董事長(cháng)孫希強的指揮下立即展開(kāi)自救，并撥打120呼救，同時(shí)向武城縣安監局、環(huán)保局、公安局等相關(guān)部門(mén)報告。接到報告后，武城縣委、縣政府和相關(guān)部門(mén)的主要領(lǐng)導和分管領(lǐng)導迅速趕到現場(chǎng)，立即成立了事故救援領(lǐng)導小組，并立即啟動(dòng)了危險化學(xué)品突發(fā)事件應急預案。

　　17時(shí)，另一個(gè)固定床反應器再次出現冒出黃煙，繼而冒出灰煙，并發(fā)出刺耳的響聲，發(fā)生第二次爆炸，由于采取了隔離防范應對措施，此次爆炸無(wú)人員傷亡。

　　二、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　(一)傷亡情況：5人死亡、1人重傷、8人輕傷(名單見(jiàn)附3)

　　(二)直接經(jīng)濟損失：160萬(wàn)元

　　(三)事故類(lèi)型：爆炸事故

　　(四)事故級別：較大事故

　　三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故發(fā)生的原因

　　1、事故發(fā)生的直接原因

　　合力公司安全生產(chǎn)資金投入不足，在乙腈裝置使用的四臺固定床反應器是從武城縣康達化工有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)康達公司)購買(mǎi)的未清洗干凈的二手設備，由于其殼程存有積碳和油垢，使熔鹽在高溫下加速分解，是發(fā)生爆炸事故的直接原因。發(fā)生爆炸的兩臺固定床反應器均為二手設備，原用于生產(chǎn)甲基異丙基酮，殼程熱媒為350#導熱油，雖然合力公司進(jìn)行了常規清洗，但常規的化學(xué)清洗(清洗劑、堿液、清水清洗)方法難以將殼程結存的油垢和積碳洗凈。合力公司所用熱媒熔鹽的主要成分為硝酸鉀、硝酸鈉和亞硝酸鈉。其中硝酸鉀和硝酸鈉是強氧化劑，亞硝酸鈉是還原劑。由于硝酸鹽受熱易分解為亞硝酸鹽和氧氣，亞硝酸鹽和氧氣反應生成硝酸鹽，所以亞硝酸鈉在熔鹽中具有抑制硝酸鈉和硝酸鉀分解的作用。固定床反應器中存在的積碳或其他有機物受熱分解產(chǎn)生還原性較強的單質(zhì)碳，硝酸鹽分解產(chǎn)生的氧氣在高溫下首先與碳反應，使亞硝酸鹽對硝酸鹽分解的抑制作用喪失，并且氧氣與碳的放熱反應促進(jìn)了硝酸鹽的分解，致使反應速度逐漸加快，進(jìn)而產(chǎn)生化學(xué)爆炸。

　　2、事故發(fā)生的間接原因

　　(1)設備選擇的失誤是造成這次事故的重要原因之一。合力公司乙腈裝置使用的固定床反應器是不符合技術(shù)要求的設備，一是由于導熱油與熔鹽作為熱媒對溫度要求有極大差別，所以對鋼材材質(zhì)選用上有明顯不同，二是熔鹽在高溫條件下嚴禁接觸有機物，合力公司沒(méi)有針對這兩點(diǎn)要求對該設備進(jìn)行科學(xué)分析和嚴格的技術(shù)鑒定。

　　(2)安全管理不到位也是導致這次事故的重要原因之一。合力公司將熔鹽輸送至固定床反應器的熔鹽加熱系統，12月31日，升溫至220-230度時(shí)起火，按常規熔鹽作為熱媒自身不會(huì )起火，但事故苗頭出現后，該企業(yè)沒(méi)有引起高度重視，更沒(méi)有停止運行，迅速撤人，沒(méi)有認真分析起火原因，盲目繼續調試，喪失了防止爆炸事故發(fā)生的重要時(shí)機。

　　另該企業(yè)在安監部門(mén)未作出設立審查意見(jiàn)前，乙腈生產(chǎn)項目已違規自行開(kāi)始安裝;試生產(chǎn)前，沒(méi)有制定試生產(chǎn)方案，更沒(méi)有履行備案手續，擅自違規試車(chē);沒(méi)有建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制;安全管理人員無(wú)證上崗;沒(méi)有對新上乙腈生產(chǎn)項目的作業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全培訓。

　　(3)施工管理不到位是導致這次事故發(fā)生的原因之一。乙腈生產(chǎn)項目安裝施工隊伍是德州市順華電氣焊安裝隊，該企業(yè)沒(méi)有任何施工資質(zhì)，安裝的設備、管道、支撐等，質(zhì)量低劣。

　　(4)現場(chǎng)管理混亂是這次事故造成較多人員傷亡的原因之一。事故發(fā)生前，乙腈生產(chǎn)裝置安裝作業(yè)尚未結束，企業(yè)違規對導熱系統進(jìn)行調試，違規調試和安裝同步進(jìn)行，造成現場(chǎng)共有20人(包括企業(yè)和項目負責人、操作工、電工、安裝人員)在狹小的二層平臺上多工種混合交叉作業(yè)。

　　(5)政府有關(guān)部門(mén)監督管理責任履行不到位，也是導致事故發(fā)生的原因之一。合力公司新建的乙腈生產(chǎn)項目，在辦理立項審批、施工許可、環(huán)境影響評價(jià)、特種設備驗收、試生產(chǎn)備案手續未達到規定要求的情況下，擅自開(kāi)工建設，并對固定床反應器的熔鹽加熱系統違規進(jìn)行調試，有關(guān)部門(mén)履行職責不到位，未能及時(shí)發(fā)現、制止。

　　(二)事故性質(zhì)

　　本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、處理建議

　　(一)對責任人員的處理

　　1.張某，男，合力公司總經(jīng)理。履行企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人的職責，在建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制和督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患方面履行安全生產(chǎn)主要負責人職責不到位，導致本次事故的發(fā)生，應負主要領(lǐng)導責任，涉嫌構成重大責任事故罪，建議移交司法機關(guān)依法處理。

　　2.耿某，男，合力公司乙腈分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，乙腈項目負責人。沒(méi)有按照乙腈生產(chǎn)裝置的工藝要求選購設備，也沒(méi)有對二手固定床反應器進(jìn)行有效的清洗，使用了無(wú)資質(zhì)的安裝隊伍，項目現場(chǎng)管理混亂，安裝和調試同步進(jìn)行;而且對12月31日起火這一事故苗頭沒(méi)有引起高度重視，沒(méi)有停止調試，沒(méi)有認真分析起火原因，沒(méi)有迅速撤人，也沒(méi)有采取任何整改防范措施，在本次事故中應負直接領(lǐng)導責任，涉嫌構成重大責任事故罪，建議移交司法機關(guān)依法處理。

　　3.孫某，男，合力公司董事長(cháng)，法人代表，中共黨員，縣人大代表，作為合力公司的實(shí)際投資人，為了節省投資，本次爆炸的固定床反應器是從康達公司購進(jìn)的不符合要求的二手設備，未能保證合力公司安全生產(chǎn)資金投入的有效實(shí)施，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第三項的規定，最終導致本次事故的發(fā)生，應負重要領(lǐng)導責任，根據《安全生產(chǎn)法》第八十條的規定，建議對其處6萬(wàn)元的罰款;根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予留黨察看處分;根據《人民代表大會(huì )代表法》第四十條、四十一條的相關(guān)規定，建議終止其縣人大代表資格。

　　4.常某，男，合力公司副總經(jīng)理，負責乙腈生產(chǎn)項目的技術(shù)工作。在乙腈生產(chǎn)項目試車(chē)中，對12月31日起火這一事故苗頭沒(méi)有進(jìn)行技術(shù)分析，查找起火原因，采取有效措施，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十一條的規定，在本次事故中應負直接責任，根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予警告，并處0.8萬(wàn)元罰款。

　　5.李某，男，合力公司乙腈分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，中共黨員，負責乙腈生產(chǎn)項目的安全、設備管理工作。履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，兩臺固定床反應器不符合工藝要求，清洗過(guò)程簡(jiǎn)單，沒(méi)有針對新上乙腈項目組織專(zhuān)門(mén)的安全培訓、且自身沒(méi)有取得安全管理人員資格證書(shū)從事安全管理工作，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十條、二十二條的規定，在本次事故中應負重要領(lǐng)導責任，根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予警告，并處0.8萬(wàn)元罰款，根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

　　6.張延杰，男，德州市順華電氣焊安裝隊隊長(cháng)。沒(méi)有取得建筑安裝資質(zhì)進(jìn)行了乙腈生產(chǎn)裝置的安裝，違反了《建設工程質(zhì)量管理條例》第二十五條的規定，在本次事故中應負重要責任，但鑒于此人已經(jīng)在事故中死亡，不再追究其責任。

　　7.任某，男，武城縣經(jīng)委主任。沒(méi)有認真履行監督管理職責，合力公司乙腈生產(chǎn)項目在未立項審批(備案)的情況下，擅自開(kāi)工建設，經(jīng)委未能及時(shí)發(fā)現和制止，從而造成較大生產(chǎn)安全責任事故，負重要領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

　　8.周某，男，武城縣建委主任。沒(méi)有認真履行監督管理職責，合力公司乙腈生產(chǎn)項目的燃煤熔鹽爐鍋爐房在未頒發(fā)《施工許可證》的情況下，擅自開(kāi)工建設，建委未能及時(shí)發(fā)現和制止，從而造成較大生產(chǎn)安全責任事故，負重要領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

　　9.宗某，男，武城縣環(huán)保局局長(cháng)。沒(méi)有認真履行監督管理職責，監督檢查不到位，致使該企業(yè)在沒(méi)有通過(guò)環(huán)評審批手續的情況下，擅自開(kāi)始調試，造成較大生產(chǎn)安全責任事故，應負重要領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

　　10.郎某，男，武城縣質(zhì)量技術(shù)監督局局長(cháng)。沒(méi)有認真履行監督管理職責，監督管理工作不到位，致使該企業(yè)安裝的特種設備熔鹽爐(有機熱載體爐)在沒(méi)有驗收的情況下，擅自調試，對此現象未能有效制止，造成較大生產(chǎn)安全責任事故，應負重要領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

　　11.林某，男，武城縣安監局局長(cháng)。沒(méi)有認真履行監督管理職責，監督檢查不到位，致使該企業(yè)在沒(méi)有進(jìn)行試生產(chǎn)方案備案的情況下，擅自開(kāi)始調試，從而造成較大生產(chǎn)安全責任事故，負重要領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

　　12.孫某，男，武城縣廣運辦事處主任。沒(méi)有認真履行行政監管職責，對所轄合力公司管理工作不到位，從而造成較大生產(chǎn)安全責任事故，負重要領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

　　(二)對責任單位的處理

　　1.合力公司“1.1”爆炸事故共造成5人死亡，1人重傷，8人輕傷，根據《安全生產(chǎn)事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十七條的規定，建議給予合力公司29萬(wàn)元的行政處罰。

　　2.德州市順華電氣焊安裝隊沒(méi)有任何施工資質(zhì)，非法從事乙腈裝置的安裝，違反了《建設工程質(zhì)量管理條例》第二十五條的規定，根據《建設工程質(zhì)量管理條例》第六十條第二款的規定，建議取締該安裝隊。鑒于該安裝隊隊長(cháng)及主要成員已在本次事故中死亡，且安裝隊未取得工程款，免于經(jīng)濟處罰。

　　(三)武城縣委、縣政府履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導、監管職責不到位，致使本轄區內發(fā)生較大生產(chǎn)安全責任事故，造成人民生命財產(chǎn)和經(jīng)濟發(fā)展較大損失，向市委、市政府寫(xiě)出檢查，并在全市通報批評。

　　五、事故防范和整改措施

　　這起事故的發(fā)生，對職工的生命安全造成了嚴重的損害，對企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)造成了重大影響，并直接影響了全市安全生產(chǎn)形勢的穩定，其性質(zhì)是嚴重的，教訓是深刻的。武城縣委、縣政府和企業(yè)要認真吸取這次事故教訓，采取各種措施，嚴防安全事故的發(fā)生。

　　(一)企業(yè)要吸取教訓，扎實(shí)做好整改

　　1、取締合力公司乙腈生產(chǎn)項目，要立即停止合力公司乙腈生產(chǎn)項目繼續建設工作，全面拆除乙腈生產(chǎn)項目設備、管線(xiàn)、儀表、電器并確保拆除過(guò)程有序安全。

　　2、要認真吸取事故教訓，痛定思痛，舉一反三，合力公司應停產(chǎn)，徹底排查事故隱患，對存在的事故隱患要進(jìn)行整改。

　　3、要認真貫徹落實(shí)“安全生產(chǎn)責任落實(shí)年”的精神，結合企業(yè)實(shí)際，全面落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，建立健全完善各項規章制度并嚴格執行，細化操作規程，嚴防違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動(dòng)紀律的現象發(fā)生。堅決做到有問(wèn)題不開(kāi)車(chē)，有隱患不開(kāi)車(chē)，未經(jīng)驗收不開(kāi)車(chē)。

　　(二)有關(guān)部門(mén)要嚴格履行職責，狠抓監管

　　1、認真履行職責，加強對化工建設項目試車(chē)、試生產(chǎn)環(huán)節的安全監督和管理。新項目試車(chē)、試生產(chǎn)階段是安全生產(chǎn)事故多發(fā)環(huán)節，各級安監、質(zhì)監、公安(消防)等部門(mén)要認真貫徹執行《危險化學(xué)品建設項目安全許可實(shí)施辦法》(國家安監總局令第8號)的規定，加強對化工建設項目試車(chē)、試生產(chǎn)環(huán)節的安全監管，指導、監督企業(yè)落實(shí)試生產(chǎn)前和試生產(chǎn)過(guò)程中的各項安全措施，認真檢查企業(yè)試生產(chǎn)的安全條件和防范措施。發(fā)現不具備試生產(chǎn)條件、安全措施無(wú)保障的，一律禁止試車(chē)、試生產(chǎn)或責令停止使用，確保試車(chē)、試生產(chǎn)環(huán)節的安全。

　　2、各有關(guān)部門(mén)立即組織隱患排查，堅決杜絕使用導熱油等有機物作為熱媒質(zhì)的設備，通過(guò)簡(jiǎn)單的化學(xué)清洗直接改為熔鹽加熱設備的做法。質(zhì)檢部門(mén)應嚴格按照國家有關(guān)標準和法規要求，加強對盛裝危險化學(xué)品的常壓容器制造質(zhì)量監管。

　　(三)武城縣委、縣政府要加強領(lǐng)導，強化監管

　　武城縣委、縣政府要按照省委17號文件和市委7號文件的要求，著(zhù)力構建“黨委領(lǐng)導、政府監管、行業(yè)管理、企業(yè)負責、社會(huì )監督”的安全生產(chǎn)格局，進(jìn)一步加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，強化監管力量，完善安全生產(chǎn)監督管理體系，加大對政府有關(guān)部門(mén)和企業(yè)的督查力度。對發(fā)現的問(wèn)題要跟蹤督查，一抓到底，不留死角，確保一方平安。更多化工安全事故案例請點(diǎn)擊