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肅寧縣宋占峰水泥制品廠(chǎng)“6·4”觸電事故調查報告

  2016年6月4日14時(shí)17分,肅寧縣宋占峰水泥制品廠(chǎng)組織人員在肅寧縣師素鎮南王村村北田間道路吊裝水泥預制板過(guò)程中,發(fā)生觸電事故,造成3人死亡,直接經(jīng)濟損失約200萬(wàn)元。

  依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》有關(guān)規定,2016年6月6日,滄州市人民政府成立了由市安監局牽頭,市監察局、市公安局、市交通局、市總工會(huì )等部門(mén)參加的事故調查組,邀請市檢察院參加事故調查工作,并聘請兩名專(zhuān)家對此事故原因進(jìn)行技術(shù)分析和論證。

  事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則,深入開(kāi)展各項調查工作。通過(guò)反復現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析,查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失,認定了事故的性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,分析了事故暴露的突出問(wèn)題和教訓,提出了加強和改進(jìn)工作的意見(jiàn)建議。

  一、事故發(fā)生單位情況

  肅寧縣宋占峰水泥制品廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)宋占峰水泥制品廠(chǎng))位于肅寧縣城關(guān)鎮(營(yíng)業(yè)執照上表述的城關(guān)鎮實(shí)際為肅寧鎮)大五里村,法定代表人宋占峰,注冊日期2012年6月25日,注冊號:130926600086821,類(lèi)型:個(gè)體工商戶(hù),組成類(lèi)型:個(gè)人經(jīng)營(yíng),經(jīng)營(yíng)范圍:制造銷(xiāo)售水泥制品。根據調查,該廠(chǎng)由法定代表人宋占峰之父宋志明實(shí)際負責日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性工作,共有工人6人。

  2016年6月1日,肅寧縣師素鎮南王村支部書(shū)記田滿(mǎn)清通過(guò)宋占峰水泥制品廠(chǎng)發(fā)放名片上的聯(lián)系方式電話(huà)聯(lián)系宋占峰,又經(jīng)宋占峰聯(lián)系宋志明,商討定制一批水泥預制板放置到新修的田間道路兩側低洼處,防止雨水沖刷路基,損壞道路。雙方約定由宋占峰水泥制品廠(chǎng)負責制作、運送并放置水泥預制板至田間道路兩側,價(jià)格30元/延米,按照長(cháng)度結算。雙方僅做口頭約定,未簽訂書(shū)面合同。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援、上報情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

  2016年6月4日8點(diǎn)左右,宋志明帶領(lǐng)本廠(chǎng)邊紅里、都志剛、李星星、李杏群、張班良、武崇禮等六名工人,駕駛車(chē)牌號為JH9218的貨車(chē)及隨車(chē)起重機運輸車(chē)(無(wú)牌照)運送水泥預制板到南王村,南王村村民張風(fēng)春、劉記功負責平整路面、往水泥板下方填土。當天上午宋志明帶領(lǐng)工人在南王村村南的田間道路兩側放置了水泥預制板。

  下午14時(shí)左右,宋志明帶領(lǐng)工人到村北的道路上繼續工作。貨車(chē)車(chē)頭向北停放,隨車(chē)起重機運輸車(chē)在貨車(chē)的南側,車(chē)頭也向北,宋志明負責指揮作業(yè),都志鋼站在隨車(chē)起重機運輸車(chē)西側路面上操作隨車(chē)起重機從貨車(chē)上吊裝水泥預制板,李星星、李杏群站在貨車(chē)車(chē)廂中負責給水泥預制板掛鉤,張班良、武崇禮、邊紅里在田間道路西側低洼處負責摘鉤并調整放置預制板,其中張班良和武崇禮站在水泥板兩側,一手扶水泥板一手扶吊鉤,邊紅里站在兩人中間,雙手扶水泥板對位。

  14時(shí)15分左右,施工地點(diǎn)移到10KV師談線(xiàn)5516南王北分支1號至2號桿跨越道路的高壓線(xiàn)下作業(yè),宋志明、李杏群、南王村村民等多人提醒都志鋼作業(yè)地點(diǎn)上方有高壓線(xiàn),都志剛表示知道了。14點(diǎn)17分,都志剛操作吊臂向下吊裝預制板,距地面1米左右時(shí),作業(yè)地點(diǎn)上方的10KV高壓線(xiàn)(南邊相)與隨車(chē)起重機吊臂放電,造成手扶吊鉤放置水泥預制板的張班良和武崇里觸電倒地,繼續下放的水泥預制板壓在二人身上,站在旁邊的宋志明急忙去拉倒地的張班良,也觸電倒地。

  (二)事故救援及上報情況。

  看到三人倒地,張風(fēng)春意識到可能是觸電,使用鐵鍬木把將掛鉤鋼絲繩從吊車(chē)吊鉤上挑開(kāi)。并與隨后趕到的劉記功、李星星、李杏群、邊紅里等人將預制板抬走,李星星、都志剛分別撥打“120”急救電話(huà),之后幾人分別給3名受傷人員做人工呼吸。過(guò)了約20分鐘,救護車(chē)趕到現場(chǎng),經(jīng)醫生檢查認定,三人因電擊死亡。

  事故發(fā)生后,張風(fēng)春電話(huà)通知南王村支部書(shū)記田滿(mǎn)清,田滿(mǎn)清電話(huà)報告師素鎮黨委書(shū)記張會(huì )茹。約14時(shí)40分左右,師素鎮人大主任葛建臣、組織委員吳占通、鎮長(cháng)李同升等人先后趕到事故現場(chǎng),并隨同救護車(chē)將三名死者運往醫院。

  16時(shí)19分,師素鎮人民政府向肅寧縣安監局上報事故情況,肅寧縣安監局派人核查情況后,于17時(shí)59分向滄州市安監局報告事故情況。

  三、事故原因、性質(zhì)

  (一)直接原因。

  在未明確起重機與10KV高壓線(xiàn)安全距離,未采取安全防護措施、作業(yè)人員未佩戴安全防護用品的情況下,宋志明指使都志剛在高壓線(xiàn)附近操作隨車(chē)起重機,作業(yè)中起重機吊臂與高壓帶電線(xiàn)路距離過(guò)近,導致10KV高壓線(xiàn)路放電,2名工人觸電。宋志明救援不當致使事故擴大。

  (二)間接原因。

  1、宋占峰水泥制品廠(chǎng)違反《河北省電力條例》有關(guān)規定,在未征得當地人民政府電力行政管理部門(mén)同意,未采取相應的安全措施的情況下,擅自在架空高壓線(xiàn)路保護區內進(jìn)行起重吊裝作業(yè)。

  2、宋占峰水泥制品廠(chǎng)安全管理不到位,一是未建立安全生產(chǎn)責任制度、安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)操作規程;二是未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案;三是未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未能采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

  3、宋占峰水泥制品廠(chǎng)主要負責人未落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責,未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施,未組織制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案,未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃。

  4、南王村村委會(huì )未與宋占峰水泥制品廠(chǎng)簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議,未明確雙方安全責任;在作業(yè)前未向師素鎮人民政府匯報作業(yè)內容及有關(guān)情況;村委會(huì )有關(guān)人員對安全生產(chǎn)法律法規不熟悉,未及時(shí)發(fā)現并制止宋占峰水泥制品廠(chǎng)工人在架空高壓線(xiàn)路保護區內違法吊裝作業(yè)。

  5、師素鎮人民政府安全監管責任不到位,對轄區村兩委安全教育培訓不到位,對南王村相關(guān)費用管理審批把關(guān)不嚴格。

  6、肅寧鎮人民政府對宋占峰水泥廠(chǎng)落實(shí)屬地監管職責不到位,在對宋占峰水泥廠(chǎng)進(jìn)行安全檢查時(shí)走過(guò)場(chǎng),未發(fā)現其存在的違法違規行為,未組織事故企業(yè)負責人進(jìn)行過(guò)安全教育培訓,未向企業(yè)傳達過(guò)安全生產(chǎn)有關(guān)規定、文件。

  (三)事故性質(zhì)。

  本次事故是一起因違章作業(yè)引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責任事故。

  四、對事故發(fā)生單位和責任人員的處理建議

  (一)司法機關(guān)已采取措施人員。

  1、都志剛,男,48歲,宋占峰水泥制品廠(chǎng)工人,隨車(chē)起重機操作人員。因涉嫌刑事犯罪,被司法機關(guān)于2016年6月5日刑事拘留,6月12日監視居住。

  2、宋占峰,男,38歲,宋占峰水泥制品廠(chǎng)法定代表人。因涉嫌刑事犯罪,被司法機關(guān)于2016年6月13日刑事拘留,6月20日監視居住。

  (二)建議給予黨政紀處分及組織處理的人員。

  1、田滿(mǎn)清,肅寧縣師素鎮南王村村支部書(shū)記,中共黨員。聯(lián)系宋占峰水泥制品廠(chǎng)進(jìn)行放置水泥預制板作業(yè)后,未與其簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議,未明確雙方安全生產(chǎn)責任;在作業(yè)前未向師素鎮人民政府匯報作業(yè)內容及有關(guān)情況;未及時(shí)發(fā)現并制止宋占峰水泥制品廠(chǎng)工人在架空高壓線(xiàn)路保護區內違法吊裝作業(yè)行為,對本次事故的發(fā)生負有責任。建議由肅寧縣紀委給予其黨內警告的處分。

  2、武崇樂(lè ),肅寧縣肅寧鎮政府經(jīng)企服務(wù)中心副主任,事業(yè)編制,負責安全生產(chǎn)工作,中共黨員。監管責任落實(shí)不到位,在對宋占峰水泥廠(chǎng)進(jìn)行安全檢查時(shí)走過(guò)場(chǎng),對企業(yè)未建立健全安全生產(chǎn)“三項制度”、隱患排查治理制度、應急救援預案等各項規章制度、未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓等問(wèn)題失察,未向企業(yè)傳達安全生產(chǎn)有關(guān)規定、文件,對上述問(wèn)題負有責任。建議由肅寧縣監察局給予其行政記過(guò)的處分。

  3、尹輝,肅寧縣肅寧鎮副書(shū)記,分管安全生產(chǎn)工作,中共黨員。監管責任落實(shí)不到位,在對宋占峰水泥廠(chǎng)進(jìn)行安全檢查時(shí)走過(guò)場(chǎng),對企業(yè)未建立健全安全生產(chǎn)“三項制度”、隱患排查治理制度、應急救援預案等各項規章制度、未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓等問(wèn)題失察,未組織事故企業(yè)負責人進(jìn)行過(guò)安全教育培訓,未向企業(yè)傳達安全生產(chǎn)有關(guān)規定、文件,對上述問(wèn)題負有責任。建議由肅寧縣紀委給予其黨內警告的處分。

  (三)對相關(guān)責任人員的行政處罰建議。

  宋占峰,肅寧縣宋占峰水泥制品廠(chǎng)法定代表人。未落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責,未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施,未組織制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案,未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃,對事故的發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(二)項之規定,建議由滄州市安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其罰款1萬(wàn)元的行政處罰。

  (四)對事故責任單位的行政處罰建議。

  肅寧縣宋占峰水泥制品廠(chǎng),安全管理不到位,未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案;未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未能采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患;在未征得當地人民政府電力行政管理部門(mén)同意,未采取相應的安全措施的情況下,擅自在架空高壓線(xiàn)路保護區內進(jìn)行起重吊裝作業(yè),對事故的發(fā)生負有主要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項之規定,建議由滄州市安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其罰款50萬(wàn)元的行政處罰。

  (五)建議責成肅寧鎮鎮長(cháng)柳歡芳向肅寧縣人民政府做出深刻書(shū)面檢查。書(shū)面檢查要向滄州市安全監管局備案。

  (六)建議責成師素鎮人民政府向肅寧縣人民政府做出深刻書(shū)面檢查。書(shū)面檢查要向滄州市安全監管局備案。

  (七)建議責成肅寧鎮黨委、政府向肅寧縣黨委、政府做出深刻書(shū)面檢查。書(shū)面檢查要向滄州市安全監管局備案。

  (八)建議責成肅寧縣委、縣政府向滄州市委、市政府做出深刻書(shū)面檢查。書(shū)面檢查要向滄州市安全監管局備案。

  五、整改措施建議

  1、肅寧縣宋占峰水泥制品廠(chǎng)要強化企業(yè)日常安全管理,明確安全職責分工,建立健全各項安全生產(chǎn)規章制度,持續不斷地加強員工培訓教育,全面提高從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)及安全意識,加強對本單位危險崗位的安全檢查及隱患排查工作,對存在的隱患問(wèn)題要逐條做到治理責任、措施、資金、期限和應急預案“五落實(shí)”,確保企業(yè)生產(chǎn)安全。

  2、肅寧縣黨委、政府、各鄉鎮及有關(guān)部門(mén)要深刻吸取本次事故沉痛教訓,堅決貫徹“安全生產(chǎn),預防為主,綜合治理”的方針,建立健全“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的安全責任體系,堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則,把安全責任落實(shí)到領(lǐng)導、部門(mén)和崗位,嚴格落實(shí)屬地管理責任,依法依規,嚴管?chē)雷ァ?/p>

  3、肅寧縣黨委、政府、各鄉鎮及有關(guān)部門(mén)要督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責任,加大安全生產(chǎn)投入,建立健全安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度、安全操作規程等各項規章制度,加大隱患排查治理力度,強化職工安全教育培訓,采取有效措施及時(shí)消除事故隱患,避免類(lèi)似事故的發(fā)生。

  4、肅寧縣黨委、政府、各鄉鎮及有關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步加強安全監管力度、充實(shí)安全監管力量、全面提升安全監管水平,進(jìn)一步加大安全監管覆蓋范圍和對小微企業(yè)的安全督導、檢查頻次,幫助小微企業(yè)建立健全各項安全規章制度,要將小微企業(yè)主要負責人納入安全培訓工作范疇,從根源上提升小微企業(yè)負責人的安全生產(chǎn)意識及安全管理水平。更多事故案例請點(diǎn)擊

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責任編輯 :Munro (易 安 網(wǎng) 版 權 所 有 ,未 經(jīng) 授 權 禁 止 使 用 ,不 能 轉 載 ! )

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