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　　2015年3月19日14時(shí)45分，江蘇速力達精密科技有限公司維修工人，在中信戴卡股份有限公司鋁車(chē)輪一號線(xiàn)，對B503機床檢修作業(yè)過(guò)程中發(fā)生1起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失80萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規，秦皇島市政府成立了由市安全監管局，市公安局、市監察局、市總工會(huì )等單位有關(guān)人員組成的秦皇島市人民政府江蘇速力達精密科技有限公司“3·19”機械傷害事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，對事故展開(kāi)全面調查。并邀請市檢察院派員參加，同時(shí)聘請相關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，參與事故調查。

　　事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、技術(shù)鑒定、實(shí)驗分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人及責任單位的處理建議，并針對事故原因提出了事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　(一)江蘇速力達精密科技有限公司。

　　江蘇速力達精密科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)速力達公司)。成立于2006年5月16日，《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照》注冊號為320000000057647，公司類(lèi)型為有限責任公司(自然人獨資)，注冊資本500萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)地址為南京市定淮門(mén)12號，公司現有職工25人，經(jīng)營(yíng)范圍：數控機床的研發(fā)、設計、裝配、銷(xiāo)售，金屬材料及機電產(chǎn)品的銷(xiāo)售，數控技術(shù)信息咨詢(xún)，自營(yíng)和代理各類(lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。營(yíng)業(yè)期限為2006年5月16日至2026年5月15日;公司總經(jīng)理、法定代表人牛韜。

　　(二)中信戴卡股份有限公司。

　　中信戴卡股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中信戴卡公司)。成立于1988年5月，公司地址是秦皇島市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區龍海道185號，經(jīng)營(yíng)范圍為鋁合金輪轂制造、模具制造、鑄造機械制造、汽車(chē)零部件專(zhuān)用設備制造，銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品并提供相關(guān)服務(wù)等。經(jīng)營(yíng)性質(zhì)為股份有限公司(臺港澳與境內合資)，注冊資金78152.6221萬(wàn)元，設有開(kāi)發(fā)區產(chǎn)業(yè)園區(一號生產(chǎn)線(xiàn))和秦皇島市海港區東王嶺老廠(chǎng)區(二號生產(chǎn)線(xiàn))2座廠(chǎng)區，51個(gè)工段，現有職工3156人，其中管理人員238人(包括取得河北省安全生產(chǎn)管理人員資格的27人)，特種作業(yè)人員337人。公司總經(jīng)理、法定代表人徐佐。

　　(三)協(xié)議簽訂情況。

　　2014年10月20日，速力達公司與中信戴卡公司簽訂了2014年11月1日至2015年10月31日止的《設備售后服務(wù)協(xié)議》，負責本公司在中信戴卡公司數控設備和設施的售后維修、維護保養。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2015年3月19日14時(shí)45分，速力達公司檢修人員李會(huì )成和張磊，對中信戴卡公司鋁車(chē)輪一號線(xiàn)B503機床進(jìn)行維修保養時(shí)，在對設備的換刀總承進(jìn)行檢查過(guò)程中，當時(shí)張磊坐在機床上部換刀總承左側，觀(guān)察刀套上升、下降動(dòng)作是否正常;李會(huì )成在機床外部操作面板處配合操作，在執行刀套下降和上升指令時(shí)，發(fā)現刀套上升下降出現故障，故采取更換刀套措施。李會(huì )成在未采取對機床斷電或拍下急停的情況下，進(jìn)入機床內部，在拆卸刀套的刀盤(pán)護板下部固定螺栓時(shí)，由于數控設備信號線(xiàn)存在故障，主軸異常迅速向換刀總承原點(diǎn)方向橫向移動(dòng)，將正在進(jìn)行拆卸螺栓作業(yè)的李會(huì )成頭部夾在換刀總承和主軸之間。

　　(二)事故救援過(guò)程。

　　事故發(fā)生后，B503機床對面正在維修B501機床的中信戴卡公司員工朱全亮和速力達公司張磊均聽(tīng)到了“啊”的一聲，朱全亮循著(zhù)聲音回頭看，發(fā)現李會(huì )成被B503主軸和換刀總承夾住了，他立即從B501跑到距3米遠的B503控制盤(pán)處拍下急停按鈕后喊：李工、李工······由于當時(shí)數控設備還處于夾著(zhù)李會(huì )成的狀態(tài)，朱全亮迅速將設備改為手動(dòng)操作模式，將主軸沿著(zhù)X軸向遠離換刀總承方向挪開(kāi)后，李會(huì )成直接倒在機床里的操作面上。此時(shí)，速力達公司張磊也從數控設備頂部迅速下到地面對朱全亮說(shuō)：你快喊人，我打120急救中心電話(huà)求援。隨后張磊又聯(lián)系了中信戴卡公司應急救援車(chē)輛，并電話(huà)將李會(huì )成受傷情況向速力達公司現場(chǎng)帶班宋長(cháng)波進(jìn)行了匯報。宋長(cháng)波接到事故情況匯報后，立即趕往事發(fā)現場(chǎng)。與此同時(shí)，中信戴卡公司朱全亮、王超協(xié)助現場(chǎng)的速力達公司工人張磊等人共同將李會(huì )成抬出數控設備(機加工中心)內，平放于地面上。中信戴卡公司救援車(chē)及時(shí)趕到事發(fā)現場(chǎng)，在場(chǎng)人員共同將傷者李會(huì )成抬上應急救援車(chē)，救援車(chē)直接向人民醫院方向駛去，當救援車(chē)行駛至秦皇西大街寶馬4S店路段時(shí)，與120急救車(chē)相遇。醫護人員立即將李會(huì )成轉移到120急救車(chē)上，迅速送到秦皇島市人民醫院急救中心進(jìn)行搶救。同時(shí)，宋長(cháng)波趕到事發(fā)現場(chǎng)后，發(fā)現傷者李會(huì )成已經(jīng)被應急救援車(chē)輛送往秦皇島市人民醫院，就馬上打車(chē)前往醫院，路上及時(shí)給速力達公司總經(jīng)理牛韜打電話(huà)報告了事故情況。牛韜接到報告后，立即宣布啟動(dòng)公司事故處置應急救援預案，并要求不惜一切代價(jià)搶救傷者，保護好事故現場(chǎng)，將事故情況及時(shí)上報秦皇島市安監局。宋長(cháng)波馬上委托中信戴卡公司安監部部長(cháng)蔣金瑞將事故情況于15時(shí)30分上報了市安監局，并對事故善后工作進(jìn)行了安排。宋長(cháng)波趕到秦皇島市人民醫院后與隨后趕到的中信戴卡公司人員共同協(xié)助醫護人員搶救傷者。傷者李會(huì )成，經(jīng)秦皇島市人民醫院醫護人員全力搶救無(wú)效，于2015年3月19日16時(shí)22分死亡。

　　三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　速力達公司檢修人員李會(huì )成在未對機床采取斷電、拍下急停按鈕的情況下，違規進(jìn)入機床內檢修作業(yè)，由于數控設備信號線(xiàn)存在故障，主軸向換刀總承原點(diǎn)方向(換刀方向)橫向移動(dòng)，將其頭部夾在換刀總承和主軸之間，導致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因。

　　1、速力達公司安全管理工作不到位，現場(chǎng)維修作業(yè)安全監管不到位，對職工存在的違章作業(yè)行為，未能及時(shí)發(fā)現并有效制止。

　　2、速力達公司對職工安全教育培訓不到位，職工的安全意識淡薄，未做到“四不傷害”。

　　3、速力達公司安全互保措施未落實(shí)。

　　4、中信戴卡公司對外委單位人員安全督導檢查不到位。

　　(二)事故性質(zhì)。

　　這是一起因違章操作、安全教育培訓不到位、安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)建議速力達公司內部處理人員。

　　1、張磊，速力達公司駐中信戴卡公司數控設備保養維修項目現場(chǎng)鉗工。對死者不安全行為未及時(shí)發(fā)現并制止，對現場(chǎng)監護配合作業(yè)不到位，在未對數控設備斷電、拍急停的情況下盲目進(jìn)行維修保養作業(yè)。對本次事故的發(fā)生負有重要責任。建議由速力達公司按公司獎懲制度規定對其處以3000元的經(jīng)濟處罰。并將處理結果報秦皇島市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　2、宋長(cháng)波，速力達公司駐中信戴卡公司數控設備保養維修項目現場(chǎng)帶班。負責班組的工作安排、人員管理、安全教育培訓、安全監督檢查等工作。其未認真履行安全管理職責，對新招錄用的職工安全教育培訓不到位，對作業(yè)現場(chǎng)安全檢查不到位，對現場(chǎng)維修作業(yè)安全監管不到位，對職工存在的違章作業(yè)行為未能及時(shí)發(fā)現并制止，在事故中負主要責任。建議速力達公司依據企業(yè)有關(guān)規定給予撤銷(xiāo)帶班職務(wù)，并處5000元的罰款。并將處理結果報秦皇島市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　(二)建議中信戴卡公司內部處理人員。

　　3、王柏松，中信戴卡公司鋁車(chē)輪一號線(xiàn)機加工序設備管理員兼安全員。負責機加工序計劃檢修，設備的備品備件，設備的維修協(xié)調工作，安全管理和班組的安全教育培訓工作。其未認真履行安全管理職責，對外委單位新招錄用的職工安全教育培訓不到位未能及時(shí)發(fā)現并糾正，在事故中負有責任。建議中信戴卡公司依據企業(yè)獎懲有關(guān)規定給予1000元的罰款，并將處理結果報秦皇島市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　4、李玉東，中信戴卡公司鋁車(chē)輪一號線(xiàn)機加工序負責人。負責鋁車(chē)輪一號線(xiàn)機加工序的安全、質(zhì)量、生產(chǎn)、人員、設備管理等工作。其未認真履行安全管理職責，在事故中負有責任。建議中信戴卡公司依據企業(yè)獎懲有關(guān)規定給予1500元的罰款。并將處理結果報秦皇島市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　5、胡斌，中信戴卡公司開(kāi)發(fā)區產(chǎn)業(yè)園區維修科副科長(cháng)。負責鋁車(chē)輪一號線(xiàn)維修人員的安全教育培訓、工作協(xié)調、生產(chǎn)安全管理等工作。其未認真履行安全管理職責，對外委單位安全監督檢查不到位，在事故中負有責任。建議中信戴卡公司依據企業(yè)獎懲有關(guān)規定給予1500元的罰款。并將處理結果報秦皇島市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　6、張明旭，中信戴卡公司開(kāi)發(fā)區產(chǎn)業(yè)園區維修科科長(cháng)。負責產(chǎn)業(yè)園區所有設備的維修、維護保養、維修人員的安全教育培訓和產(chǎn)業(yè)園區維修科的全面管理工作。其安全管理不到位，對外委單位安全監督檢查不到位，在事故中負有責任。建議中信戴卡公司依據企業(yè)獎懲有關(guān)規定給予2000元的罰款。并將處理結果報秦皇島市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　(三)建議給予行政處罰人員。

　　7、劉君一，速力達公司駐中信戴卡公司數控設備保養維修項目負責人，負責該項目的全面工作。對該項目的安全管理不到位，對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，對新招錄人員在未進(jìn)行安全教育培訓和崗前培訓的情況下擅自試崗作業(yè)，致使數控設備保養維修作業(yè)時(shí)出現安全隱患。在事故中負主要領(lǐng)導責任。建議責成速力達公司按照公司有關(guān)規定，撤銷(xiāo)其駐中信戴卡公司數控設備保養維修項目負責人職務(wù)并開(kāi)除。建議依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第94條第1款第3項之規定，由秦皇島市安全生產(chǎn)監督管理局對其處19000元的行政處罰。

　　8、牛韜，速力達公司總經(jīng)理、法人，負責公司的全面工作。未嚴格按照國家有關(guān)規定督促、檢查安全工作，未嚴格要求落實(shí)三級安全教育培訓工作，及時(shí)消除事故隱患，導致發(fā)生死亡1人的事故，在事故中負重要領(lǐng)導責任。建議依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條第1款第1項之規定，由秦皇島市安全生產(chǎn)監督管理局對其處上年度收入85300元30%的罰款，計25590元的行政處罰。

　　(四)對事故責任單位的處理建議。

　　速力達公司。對職工安全教育培訓不到位，安全管理不到位，安全監督檢查不到位，在數控設備維修項目中存在的安全隱患未能及時(shí)發(fā)現并整改，導致發(fā)生死亡1人的生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負有責任。建議依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第1項之規定，由秦皇島市安全生產(chǎn)監督管理局對速力達公司處20萬(wàn)元的行政罰款。

　　五、事故防范和整改措施

　　為防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，總結本起事故教訓，在今后工作中企業(yè)必須嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規，加強安全教育培訓和安全管理，讓每一名職工都要提高安全防范意識，舉一反三，杜絕三違現象，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。要認真落實(shí)以下防范措施，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。

　　1、速力達公司。要強化職工作業(yè)前的安全告知、安全交底及危險源辨識，制定安全防范措施，并督導檢查落實(shí)情況。

　　2、速力達公司。要加強安全教育培訓工作。對全公司職工進(jìn)行一次全面培訓，特別是要做好對新員工的安全教育培訓，并進(jìn)行認真考核，使每名職工都掌握本崗位的管理制度和操作規程，了解本崗位存在的風(fēng)險，提高職工的安全操作技能和安全防護意識。

　　3、速力達公司。要加強日常安全檢查力度，及時(shí)發(fā)現并糾正職工在保養維修作業(yè)過(guò)程中存在的“三違行為”。同時(shí)，強化企業(yè)班組管理，防止職工違章操作，杜絕習慣性違章。加強聯(lián)保、互保，使 “四不傷害”真正落到實(shí)處。

　　4、中信戴卡公司。要舉一反三，加強對所有外委單位人員的安全監管力度，確保生產(chǎn)安全。更多機械傷害事故案例請點(diǎn)擊