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　　2015年3月7日14時(shí)40分，唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司作業(yè)人員在唐山中厚板材有限公司扇形段維修車(chē)間內進(jìn)行扇段驅動(dòng)梁維修作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失100萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，樂(lè )亭縣委、縣政府高度重視，要求依法依規調查，嚴肅處理事故單位和責任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實(shí)用事故教訓推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。

　　根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，經(jīng)樂(lè )亭縣人民政府同意，3月11日，成立了由縣安監局、縣監察局、縣公安局和縣總工會(huì )等有關(guān)部門(mén)人員參加的“唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司‘3·7’物體打擊事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，并邀請縣檢察院派員參加，對事故展開(kāi)全面調查。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施，現將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況及合同簽訂情況

　　(一)唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)星之源裝卸公司)。

　　該公司成立于2015年8月18日，為獨立法人實(shí)體，民營(yíng)股份制企業(yè)，位于河北省唐山市路北區缸窯路，法定代表人李晶，注冊資本200萬(wàn)元。公司主要經(jīng)營(yíng)范圍為人力裝卸搬運服務(wù)、汽車(chē)清洗、機械設備維修服務(wù)等，下設3個(gè)項目部，現有員工130人，專(zhuān)職安全管理人員3人。

　　(二)唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)工業(yè)服務(wù)公司)。

　　該公司成立于2014年4月15日，位于唐山市路北區濱河路9號，隸屬于唐鋼集團，為國有獨資企業(yè)，法定代表人孫禹，注冊資本7500萬(wàn)元。公司主要經(jīng)營(yíng)范圍為機電安裝工程總承包貳級、機電設備檢修維護保養、冶金機電設備成套技術(shù)服務(wù)等，下設8個(gè)車(chē)間，現有員工 600人，其中專(zhuān)(兼)職安全管理人員11人。

　　(三)唐山中厚板材有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中厚板公司)。

　　該公司成立于2004年9月8日，位于樂(lè )亭縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區西側，為唐鋼集團控股國有企業(yè)，法定代表人劉鐵力，注冊資本5910.85萬(wàn)美元。公司主要從事厚度5-120mm/寬度900-3300mm的熱扎板材的生產(chǎn)經(jīng)銷(xiāo)，年生產(chǎn)能力300萬(wàn)噸。下設煉鋼、軋鋼、型鋼等生產(chǎn)線(xiàn)，現有員工4000人，其中專(zhuān)(兼)職安全管理人員14人。

　　(四)工程及合同簽訂情況。

　　2015年1月1日，中厚板公司與工業(yè)服務(wù)公司簽訂項目承包合同，中厚板公司將2100板坯連鑄機結晶器扇形段維修區域及相關(guān)維修業(yè)務(wù)承包給工業(yè)服務(wù)公司，并簽訂了安全管理協(xié)議。協(xié)議就雙方在安全管理方面的權利和義務(wù)做了明確的規定。

　　2015年1月21日，工業(yè)服務(wù)公司與星之源裝卸公司簽訂項目承包合同，工業(yè)服務(wù)公司將其承包的中厚板公司的扇形段維修區域及相關(guān)維修業(yè)務(wù)轉包給星之源裝卸公司，并簽訂了安全管理協(xié)議。協(xié)議就雙方在安全管理方面的權利和義務(wù)做了明確的規定。

　　二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2015年3月7日14時(shí)左右，星之源裝卸公司駐中厚板公司扇形段維修車(chē)間維修班班長(cháng)金玉杰根據業(yè)務(wù)經(jīng)理沈加從工作布置，安排本班員工周?chē)?、王宏榮兩人維修扇形段驅動(dòng)梁(驅動(dòng)梁長(cháng)2.5m、高1.5m、厚30cm、重約2t)。因需要將驅動(dòng)梁豎起更換螺絲，周?chē)?、王宏榮二人指揮現場(chǎng)作業(yè)人員使用天車(chē)將驅動(dòng)梁豎起，并使用鋼管焊接的簡(jiǎn)易支撐架對驅動(dòng)梁進(jìn)行支撐。14時(shí)10分左右，驅動(dòng)梁支撐完畢，天車(chē)撤離。周?chē)?、王宏榮二人開(kāi)始進(jìn)行螺絲更換作業(yè)。14時(shí)38分左右，王宏榮離開(kāi)作業(yè)區，去車(chē)間內倉庫領(lǐng)取長(cháng)螺絲。14時(shí)40分，周?chē)略诟鼡Q驅動(dòng)梁螺絲時(shí)，支撐驅動(dòng)梁的簡(jiǎn)易支架突然開(kāi)焊坍塌，導致驅動(dòng)梁向西滑倒，將正在驅動(dòng)梁西側作業(yè)的周?chē)孪掳肷碓覊涸隍寗?dòng)梁下。

　　(二)事故救援情況。

　　事故發(fā)生后，前往車(chē)間倉庫領(lǐng)取長(cháng)螺絲途中的王宏榮聽(tīng)到周?chē)潞艚?，立即返回并呼叫其他人員前來(lái)營(yíng)救。在同一車(chē)間作業(yè)區段的其他員工迅速趕到事故現場(chǎng)施救，并將事故情況向星之源裝卸公司領(lǐng)導進(jìn)行了匯報，同時(shí)撥打了“120”急救電話(huà)?，F場(chǎng)人員使用天車(chē)將驅動(dòng)梁吊起，將被壓者周?chē)戮瘸?，使用公司?chē)輛將傷者迅速送往海港區醫院搶救(中途轉送到“120”急救車(chē))。當日16時(shí)50分，周?chē)陆?jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故性質(zhì)及原因

　　(一)直接原因。

　　周?chē)逻`反安全操作規程，在沒(méi)有按規定拆卸驅動(dòng)梁鋼棍也沒(méi)有其他防護措施的情況下，使用簡(jiǎn)易自制鋼管支架固定驅動(dòng)梁進(jìn)行維修作業(yè)，致使驅動(dòng)梁固定不牢，使用的簡(jiǎn)易自制支架開(kāi)焊，造成驅動(dòng)梁側倒將其砸壓。

　　(二)間接原因。

　　1.安全管理不到位。星之源裝卸公司安全管理不到位，未建立健全安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，作業(yè)現場(chǎng)管理混亂，安全管理人員未落實(shí)安全管理職責，在維修扇段驅動(dòng)梁過(guò)程中未采取其它安全輔助措施，對員工違章操作使用自制簡(jiǎn)易支架沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和有效制止。

　　2.安全教育不到位。星之源裝卸公司未按規定嚴格執行從業(yè)人員三級安全教育培訓，安全教育培訓不到位，導致從業(yè)人員安全意識淡薄，安全防范知識缺乏，安全辨識能力低下，致使員工在作業(yè)時(shí)不能?chē)栏褡袷匕踩僮饕幊?，違規、違章作業(yè)。

　　3.工業(yè)服務(wù)公司對承包單位的安全監管不到位，未對承包單位的安全管理現狀進(jìn)行審核評估，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理，未指定安全管理人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，對作業(yè)現場(chǎng)缺乏有效的安全監管，致使事故隱患未能及時(shí)發(fā)現。

　　4.中厚板公司對承包單位的安全監管不到位，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理，未指定安全管理人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，對作業(yè)現場(chǎng)缺乏有效的安全監管，致使事故隱患未能及時(shí)發(fā)現。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　這是一起因安全管理不到位，違章作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故的認定及對事故責任者的處理意見(jiàn)

　　(一)建議免于追究責任人員。

　　1.周?chē)?，男，星之源裝卸公司維修鉗工，負責驅動(dòng)梁維修工作。安全意識淡薄，違反安全操作規程，在沒(méi)有拆卸鋼棍的情況下，用簡(jiǎn)易鋼管固定驅動(dòng)梁維修作業(yè)，致使驅動(dòng)梁不能牢固固定，使用的簡(jiǎn)易自制支架開(kāi)焊，驅動(dòng)梁側倒，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中傷亡，建議不再追究其責任。

　　(二)建議公司內部處理人員。

　　2.金玉杰，男，星之源裝卸公司維修班長(cháng)，對員工違反安全操作規程作業(yè)未加制止，未采取其它防護措施，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由星之源裝卸公司按照企業(yè)內部管理規定給予其1200元經(jīng)濟處罰，并免去其現任職務(wù)。

　　3.李勝利，男，星之源裝卸公司安全員，負責公司現場(chǎng)安全檢查工作，未認真落實(shí)安全管理職責，對員工違章作業(yè)未及時(shí)發(fā)現，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由星之源裝卸公司按照企業(yè)內部管理規定給予其1200元經(jīng)濟處罰。

　　4.沈加從，男，星之源裝卸公司業(yè)務(wù)經(jīng)理，負責公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由星之源裝卸公司按照企業(yè)內部管理規定給予其1500元經(jīng)濟處罰，并免去其現任職務(wù)。

　　(三)建議給予行政處分人員。

　　5.武志強，男，唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司駐唐山中厚板材有限公司扇形段維修車(chē)間主任，負責車(chē)間全面工作。安全管理不到位，對項目承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司給予其行政記過(guò)處分，并免去其現任職務(wù)。

　　6.張建輝，男，唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司安全科長(cháng)，負責公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培訓不到位，對項目承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司給予其行政警告處分。

　　7.于進(jìn)水，男，唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，負責公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培訓不到位，對項目承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司給予其行政警告處分。

　　8.孫禹，男，唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司總經(jīng)理，負責公司全面工作。對項目承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議責令其寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查，報樂(lè )亭縣安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　9.姜永敏，男，唐山中厚板材有限公司安全科長(cháng)，負責公司安全管理工作。安全管理不到位，對項目承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由唐山中厚板材有限公司給予其行政警告處分。

　　10.劉志遠，男，唐山中厚板材有限公司副總經(jīng)理，負責公司安全生產(chǎn)工作。安全監管不到位，對項目承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議責令其寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查，報樂(lè )亭縣安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　(四)建議給予行政處罰人員。

　　11.李晶，女，唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司總經(jīng)理，負責公司全面工作。安全生產(chǎn)意識不強，安全管理不到位，未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，未認真落實(shí)企業(yè)員工三級教育培訓，對事故發(fā)生負有重要責任。責令其寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查，報樂(lè )亭縣安全生產(chǎn)監督管理局備案。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條第1項的規定，建議由樂(lè )亭縣安全生產(chǎn)監督管理局對其處上一年年收入30%的經(jīng)濟處罰，計0.9萬(wàn)元。

　　對企業(yè)其他相關(guān)責任人員，建議由唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司、唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司和唐山中厚板材有限公司按照有關(guān)法律、法規和企業(yè)內部規章制度進(jìn)行處理，并報樂(lè )亭縣安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　(五)對事故責任單位的行政處罰建議。

　　1.唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司安全管理不到位，未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，未建立健全安全生產(chǎn)各項規章制度，未認真落實(shí)企業(yè)員工三級教育培訓，隱患排查不徹底，對作業(yè)現場(chǎng)缺乏有效的安全監管，未及時(shí)發(fā)現員工違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第1項的規定，建議由樂(lè )亭縣安全生產(chǎn)監督管理局給予唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司23萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

　　2.唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司安全管理不到位，對項目承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第1項的規定，建議由樂(lè )亭縣安全生產(chǎn)監督管理局給予唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司21萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司和唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司要舉一反三，認真吸取事故教訓，在全公司開(kāi)展一次安全生產(chǎn)大檢查，對事故區域全面停產(chǎn)整頓，全面排查和及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患，對不符合安全生產(chǎn)要求的要立即整改，達不到整改要求的，堅決不允生產(chǎn)，杜絕各類(lèi)事故再次發(fā)生。

　　(二)唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司要加強安全管理，進(jìn)一步深化隱患排查治理，認真完善和落實(shí)安全生產(chǎn)各項規章制度、強化監督，確保各項安全措施貫徹到底、落實(shí)到位。加強崗前生產(chǎn)安全培訓教育，熟悉作業(yè)環(huán)境安全知識，在作業(yè)時(shí)，嚴禁在危險區域單獨作業(yè)，安全管理人員應加強巡視對違規違章行為及時(shí)糾正,設置明顯的安全警示標志，加強倉儲物料堆場(chǎng)安全管理。

　　(三)唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司要切實(shí)加強作業(yè)人員的三級教育培訓，特別是新入廠(chǎng)員工，要特別強化重點(diǎn)崗位作業(yè)人員的教育培訓，嚴格執行作業(yè)安全規程、標準，杜絕違章作業(yè)，從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識和能力。

　　(四)唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司要認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，健全、完善各項規章制度，加強對本企業(yè)員工和對外承包單位員工的安全教育培訓，深入開(kāi)展隱患大排查，嚴格落實(shí)安全管理職責，加大對外委單位作業(yè)現場(chǎng)的安全監管。

　　(五)唐山中厚板材有限公司對其承包出的項目作業(yè)區域的安全生產(chǎn)，要加強安全監管，嚴格落實(shí)安全管理協(xié)調職責，要把項目承包單位的安全生產(chǎn)納入統一管理，要加強項目承包單位員工的安全教育培訓，嚴格審查項目承包單位的安全資質(zhì)，監督外委單位“安全主體到位、安全投入到位、安全責任到位”。更多其他行業(yè)事故案例請點(diǎn)擊