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　　2014年1月2日9時(shí)50分左右，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司員工在清洗邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)酸氣管道時(shí)發(fā)生中毒窒息事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失210萬(wàn)元。

　　1月3日，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)規定，邯鄲市人民政府成立了由市安全監管局牽頭，市公安局和市總工會(huì )相關(guān)人員組成的邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司“1·2”中毒窒息事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，開(kāi)展了事故調查工作。事故調查組聘請邯鄲市人民政府安全生產(chǎn)專(zhuān)家組危險化學(xué)品專(zhuān)家參加了事故調查。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員的傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理和防范整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　(一)邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司。于2001年7月13日在邯鄲市工商行政管理局注冊登記,注冊資本：1280萬(wàn)元。公司注冊號：130400000062994;住所地：邯鄲市復興區復興路232號;法定代表人：鄭維軍;公司類(lèi)型：有限責任公司;經(jīng)營(yíng)范圍：機械備件、塑鋼、廢鋼材加工、銷(xiāo)售;機械、電器設備安裝、檢修;防腐清洗服務(wù)等。

　　(二)邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司。于2007年9月25日在邯鄲市工商行政管理局注冊登記,注冊資本：120億元。公司注冊號：130400000006383;住所地：邯鄲市復興區復興路232號;法定代表人：李貴陽(yáng);公司類(lèi)型：有限責任公司(法人獨資)。下設個(gè)5分廠(chǎng)，7個(gè)部室，員工4041人，年產(chǎn)鋼500萬(wàn)噸。

　　邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)是該公司的二級單位，設有4個(gè)科室，3個(gè)車(chē)間，員工515人。年煉焦220萬(wàn)噸，主要產(chǎn)品為焦炭，副產(chǎn)品粗苯、焦爐煤氣、焦油、硫酸、硫銨等。發(fā)生事故的地點(diǎn)在該廠(chǎng)化產(chǎn)區焦爐煙囪處。

　　(三)工程承攬情況。邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司于2013年5月24日與邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司簽訂了邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)“過(guò)夏設備(換熱器、管道、脫硫塔填料)專(zhuān)業(yè)清洗工程”清洗合同。合同約定維修時(shí)間為2013年5月24日到2013年7月20日，保質(zhì)期為1年，時(shí)間自驗收合格交付項目單位之日起計算保質(zhì)期，并約定不允許第三方完成維修項目的主要工作。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2013年12月26日，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)煤氣精制車(chē)間計劃年前對酸氣管道進(jìn)行保質(zhì)期清洗。車(chē)間主任李書(shū)震打電話(huà)給焦化廠(chǎng)設備室主管科員郭利華，要求近期對酸氣管道進(jìn)行清洗;煤氣精制車(chē)間作業(yè)長(cháng)劉玉軍隨后也以電話(huà)形式通知邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司負責清洗作業(yè)的組長(cháng)李紅星，讓他準備清洗備用酸氣管道。

　　2014年1月2日上午，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)組組長(cháng)李紅星派副組長(cháng)王勇和職工王海川、馮士軍、姜全堂等4名員工到邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)清洗現場(chǎng)去拆卸管道、安裝清洗法蘭、連接清洗膠管等工作。自己留在公司裝載清洗用的固體燒堿。9時(shí)左右，李紅星帶130客貨車(chē)將燒堿拉到邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)煤氣精制車(chē)間脫硫裝置區，與馮士軍一道卸車(chē)。9時(shí)30分左右，李紅星到焦化廠(chǎng)操作室找到作業(yè)長(cháng)劉玉軍，對劉玉軍說(shuō)：“燒堿拉來(lái)了,什么時(shí)候開(kāi)始干”。劉玉軍說(shuō)：“這兩天不能干,上級正在進(jìn)行環(huán)保檢查，等上面檢查結束后再通知”，李紅星于是就向脫硫裝置區卸燒堿的方向走去; 8時(shí)30分左右,王勇帶領(lǐng)王海川、馮士軍、姜全堂等3人到達脫硫裝置區內，拆卸擬清洗的備用酸氣管道南端法蘭和三通管道上的盲板，并接上了清洗法蘭短管和膠管，然后讓馮士軍在脫硫裝置區等待李紅星拉來(lái)燒堿后幫助卸車(chē)。9時(shí)左右，王勇帶領(lǐng)王海川、姜全堂到所需要清洗的酸氣管道北端----焦爐煙囪處的兩根酸氣管道旁邊，在邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)未派人指認所需清洗管道的情況下，王勇用手摸了摸其中一個(gè)酸氣管道，就認為是所需要清洗的備用管道(實(shí)際為運行管道)，指派王海川與其分別站在兩個(gè)空油桶(高約1.2米)上方拆卸酸氣管道法蘭，并讓姜全堂在下面協(xié)助。9時(shí)50分左右，酸氣管道法蘭被拆開(kāi)，管道中的硫化氫氣體瞬間溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氫氣體中毒，先后從所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高濃度的硫化氫氣體嗆的受不了，就用自己棉襖捂住鼻子向脫硫裝置區方向跑去，在路上撥打了120急救電話(huà)。

　　(二)事故救援情況。

　　事故現場(chǎng)員工姜全堂跑到脫硫裝置區，對剛卸完燒堿的李紅星說(shuō)：“那邊出事了”，李紅星、馮士軍急忙跑向焦爐煙囪處施救，姜全堂去接救護車(chē)。到事故現場(chǎng)后，李紅星、馮士軍就先拖拉王海川至安全區域，在拉王海川過(guò)程中，由于酸氣管道內的硫化氫仍在溢出，李紅星中毒倒地，馮士軍屏住呼吸，跑出大約四五米后也坐在地上。

　　事故現場(chǎng)附近，站在初冷器頂部的焦化廠(chǎng)鼓冷作業(yè)長(cháng)馬振宇看到這一情況，大聲呼喊正好走到附近的焦化廠(chǎng)煤氣精制車(chē)間主任李書(shū)震，李書(shū)震急忙跑到事故現場(chǎng)，邊對李紅星進(jìn)行施救，邊通知所屬人員關(guān)閉酸氣管道閥門(mén)，防止事故擴大，并向焦化廠(chǎng)主管生產(chǎn)的副廠(chǎng)長(cháng)賈建成報告，賈建成迅速和廠(chǎng)內相關(guān)人員到達現場(chǎng)施救。約20分鐘后，救護車(chē)到達事故現場(chǎng)，王勇、王海川被送往邯鋼集團醫院搶救，李紅星被送往邯鄲市第五醫院治療。王勇、王海川經(jīng)邯鋼醫院搶救無(wú)效，于1月3日4時(shí)死亡，李紅星經(jīng)邯鄲市第五醫院住院治療2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受傷。

　　三、人員傷亡情況

　　(一)死亡人員。

　　王 勇，男，35歲，邯鄲市峰峰礦區新坡鎮人;

　　王海川，男，36歲，曲周縣第四疃鄉西流上寨村人;

　　(二)受傷人員。

　　李紅星，男，46歲，邯鄲市叢臺區黃梁夢(mèng)永康街人。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　管道清洗作業(yè)人員錯誤拆卸運行中的酸氣管道法蘭，致使硫化氫氣體外泄，造成作業(yè)人員硫化氫中毒窒息死亡。

　　(二)間接原因。

　　1. 邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司對承包的邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)清洗工程項目疏于管理，維檢修制度不落實(shí)，未制定相應的安全管理制度和安全操作規程，對作業(yè)人員的安全教育和現場(chǎng)管理不到位，未給作業(yè)人員配發(fā)足夠的防護用品。

　　2. 邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)員工安全意識差，在未得到明確指令、未配戴個(gè)人防護用品的情況下擅自進(jìn)行清洗作業(yè)，事故發(fā)生后未采取任何安全措施盲目施救。

　　3. 邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司安全管理不到位，安全制度不落實(shí)，未設立獨立的安全機構，對隱患排查治理工作不徹底。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　事故調查組認定，本次事故是一起因維檢人員違反安全生產(chǎn)規定，錯誤拆卸正在運行的酸氣管道而造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、對事故責任人員和責任單位處理建議

　　(一)建議移送司法機關(guān)處理的責任人員。

　　1.王勇，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)副組長(cháng)。在未接到邯鋼集團邯寶鋼鐵公司相關(guān)人員明確指令的情況下，擅自組織所屬人員違規拆卸正在運行的酸氣管道，對本次事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究相關(guān)責任。

　　(二)建議依照企業(yè)內部規章制度處理的責任人員。

　　2. 李紅星，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)組長(cháng)負責此次酸氣管道清洗作業(yè)。安全意識差，組織領(lǐng)導不力，對此次事故發(fā)生負有直接責任。建議由邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司予以辭退。

　　3. 劉玉軍，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)煤氣精制車(chē)間脫硫制酸作業(yè)區作業(yè)長(cháng)，負責作業(yè)區全面工作。安全意識淡薄，未能及時(shí)發(fā)現和制止外協(xié)單位作業(yè)人員擅自在其主管作業(yè)區進(jìn)行清洗作業(yè)，對此次事故發(fā)生負有主要責任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其撤職處分并按公司規定給予其相應經(jīng)濟處罰。

　　4.方春水，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)安全管理組組長(cháng)，負責焦化廠(chǎng)安全管理工作。開(kāi)展安全隱患排查不徹底，未能及時(shí)發(fā)現、報告和處置“過(guò)夏設備專(zhuān)業(yè)清洗工程”施工過(guò)程中的安全隱患，對此次事故發(fā)生負有責任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其記過(guò)處分并按公司規定給予其相應經(jīng)濟處罰。

　　5.李書(shū)震，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)煤氣精制車(chē)間主任，負責車(chē)間全面工作。車(chē)間內部安全管理上存在漏洞和缺陷，組織管理不到位，安全隱患排查不徹底，對此次事故負有責任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其撤職處分并按公司規定給予其相應經(jīng)濟處罰。

　　6.賈建成，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，分管焦化廠(chǎng)生產(chǎn)、安全工作。安全生產(chǎn)管理不到位，隱患排查不徹底，對此次事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其記過(guò)處分并按公司規定給予其相應經(jīng)濟處罰。

　　7.李永民，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司副經(jīng)理，分管公司安全、培訓等工作。未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司給予其撤職處分并按公司規定給予其相應經(jīng)濟處罰。

　　8.葛錫杰，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，負責焦化廠(chǎng)全面工作。安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其警告處分并按公司規定給予其相應經(jīng)濟處罰。

　　9. 姚建新，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司設備動(dòng)力部部長(cháng)，負責公司設備的管理、維修及外包維修隊伍的確定。對外包維修隊伍疏于管理，對此次事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司給予其警告處分并按公司規定給予其相應經(jīng)濟處罰。

　　10.對邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)其他相關(guān)責任人員，建議由邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司依據公司規定給予相應處分或經(jīng)濟處罰。

　　(三)建議給予行政處罰的責任人員和責任單位。

　　11.胡明輝，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司總經(jīng)理，負責公司全面工作。對該公司安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司給予其記過(guò)處分;依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項之規定，由邯鄲市安全監管局對其處上一年年收入6萬(wàn)元30%的處罰，計1.8萬(wàn)元。

　　12. 邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司。安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，規章制度不健全，安全培訓、教育不到位，未嚴格要求作業(yè)人員執行《焦化安全規程》，對事故發(fā)生負有責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項之規定，建議由邯鄲市安全監管局對其處19.9萬(wàn)元罰款。

　　六、事故防范和整改措施建議

　　(一)嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任。事故相關(guān)單位要深刻汲取事故教訓，舉一反三，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責任，加大對職工的安全教育和培訓，強化對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，加強對維檢工作的組織領(lǐng)導，做好作業(yè)現場(chǎng)的組織管理、統籌協(xié)調和安全監管工作，做到防患于未然。

　　(二)周密組織企業(yè)安全生產(chǎn)。事故相關(guān)單位在組織安全生產(chǎn)作業(yè)、特別是對有毒設備、管道和容器作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員必須配戴相應的勞動(dòng)防護用品，作業(yè)前可靠地切斷物料進(jìn)出口，必要時(shí)，可對有毒設備增加取樣口，用于作業(yè)前的取樣檢測，確保作業(yè)安全。

　　(三)深入排查治理事故隱患。事故相關(guān)單位要建立長(cháng)期的隱患排查治理和監控機制，組織各職能部門(mén)的專(zhuān)業(yè)人員和操作人員定期進(jìn)行隱患排查，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的人員、措施、責任、資金、時(shí)限和預案“六到位”，確保事故隱患徹底排查，有效整改。

　　(四)切實(shí)加強外協(xié)員工的管理。發(fā)包單位在承包單位作業(yè)時(shí)，要建立健全作業(yè)審批手續，嚴格杜絕以口頭或電話(huà)聯(lián)系代替書(shū)面審批手續，要對外協(xié)作業(yè)員工做好安全交底和危險告知，進(jìn)行安全確認。在施工或作業(yè)時(shí)，要對外協(xié)作業(yè)人員的安全措施落實(shí)情況進(jìn)行全程監督檢查。更多中毒事故案例請點(diǎn)擊