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　　2017年5月1日5時(shí)30分，吉林省鑫源黃金礦業(yè)有限公司大架子金礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大架子金礦)井下210米中段2-3采場(chǎng)發(fā)生一起片幫事故，造成運搬工于某1人死亡。

　　事故發(fā)生后，市政府立即成立由市安監局、公安局、監察局、市總工會(huì )、工業(yè)和信息化局和夾皮溝鎮人民政府等有關(guān)部門(mén)組成事故調查組，并特邀樺甸市人民檢察院人員，立即趕赴事故現場(chǎng)，按照“實(shí)事求是、尊重科學(xué)、依法依規、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，對事故進(jìn)行了現場(chǎng)勘查和調查取證。查清了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)和性質(zhì)，提出了事故防范措施?，F報告如下：

　　一、事故單位情況：

　　(一)事故單位概況

　　大架子金礦位于夾皮溝鎮三道溜河，2005年10月建礦，為民營(yíng)股份制的金礦采選中型企業(yè)，公司注冊資金600萬(wàn)元，現有職工145人，法定代表人王志成，負責公司的全面工作。公司聘任譚寶鑫為大架子金礦的生產(chǎn)副總經(jīng)理，負責全礦的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng);聘任許景好為技術(shù)副經(jīng)理，負責全礦的技術(shù)管理;聘任杜衛新為安全礦長(cháng)，負責全礦的安全工作。設置安全科，配備安全員孫玉龍等3人，負責全礦的日常檢查。

　　大架子金礦開(kāi)采方式為地下開(kāi)采，采用平硐-盲豎井聯(lián)合開(kāi)拓方式，采礦方法為分層充填法，開(kāi)采標高670米至300米，共計5個(gè)中段。年生產(chǎn)規模3.3萬(wàn)噸。采礦證有效期2015年7月8日至2020年6月8日，安全生產(chǎn)許可證有效期2014年11月27日至2017年11月26日。

　　2017年3月28日，樺甸市安監局組織安全生產(chǎn)專(zhuān)家對該礦進(jìn)行隱患排查，發(fā)現井下210米中段2-3采場(chǎng)安全隱患較多，依法下達了責令停止生產(chǎn)的執法文書(shū)。該礦按專(zhuān)家意見(jiàn)將2-3采場(chǎng)停產(chǎn)，組織人員進(jìn)行隱患整改。該采場(chǎng)由本礦進(jìn)行了單體設計，設計符合相關(guān)規范要求。

　　大架子金礦制定了各項安全生產(chǎn)規章制度，各崗位安全生產(chǎn)責任制，各工種安全操作規程，按規定進(jìn)行了安全教育培訓，并經(jīng)考試合格后上崗。按規定配發(fā)勞動(dòng)防護用品，制定領(lǐng)導帶班入井計劃，并將完成情況進(jìn)行了公示，完善了安全確認制度。

　　(四)事故現場(chǎng)情況

　　該現場(chǎng)系變動(dòng)現場(chǎng)。事故地點(diǎn)位于大架子金礦井下210米中段2-3采場(chǎng)，采場(chǎng)規格3.4米×1.7米，采場(chǎng)共有4個(gè)行人井，3個(gè)放料井，3個(gè)通風(fēng)井，7個(gè)溜礦井，已停產(chǎn)20天。采場(chǎng)1號行人井入口處可見(jiàn)“禁止入內”警示標志牌。中心現場(chǎng)在距離1號行人井井口6米處，巷道巖石結構破碎、發(fā)育，巷道右幫呈現長(cháng)9.3米，高1.7米，厚0.3米的大滑面，底板上散落3塊折斷的巖石。第一塊長(cháng)1.28米，寬0.5米，厚0.3米;第二塊長(cháng)0.4米，寬0.3米，厚0.3米;第三塊長(cháng)0.48米，寬0.3米，厚0.3米。合計重量為300余斤?；娴那昂缶心玖⒅?，滑落面處沒(méi)有支護。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　2017年5月1日零晨1時(shí)，大架子金礦帶班礦長(cháng)李云峰在辦公室對李憲剛班組進(jìn)行派班，安排李憲剛班組到井下210米中段安裝巷道和風(fēng)水管路的警示標志牌，李憲剛為班長(cháng)，負責全班的安全，于某、張寶君為運搬工，負責清理水溝、懸掛警示標牌，同時(shí)，向該班組講解了安全注意事項。

　　派完班后，帶班礦長(cháng)李云峰，安全員孫玉龍會(huì )同李憲剛班組一同入井，到達210米中段，李云峰和孫玉龍沒(méi)有對210米中段的安全進(jìn)行確認，直接到2號南沿采場(chǎng)檢查。李憲剛直接安排張寶君清理水溝，安排于某在巷道兩邊安裝警示標志牌。大約5時(shí)30分，于某對李憲剛說(shuō)鉗子的手柄斷了，不能繼續使用，要到2-3采場(chǎng)找一把，李憲剛告訴于某2-3采場(chǎng)已停產(chǎn)20天，進(jìn)入危險，于某說(shuō)，他知道鉗子的存放地點(diǎn)，到那取完就回來(lái)。李憲剛沒(méi)有制止，并隨同他一起從1號行人井爬到采場(chǎng)，于某在前面，李憲剛在后面，距離約10米。李憲剛剛爬出行人井，就聽(tīng)見(jiàn)于某在前面“媽呀!”一聲，李憲剛看見(jiàn)于某的右手幫發(fā)生脫落，脫落的巖石將于某的腿部壓住，爬不出來(lái)。右幫上出現一個(gè)凹陷滑面，底板上散落著(zhù)巖石。

　　(二)救援情況。

　　李憲剛發(fā)現于某被巖石埋住后，急忙從采場(chǎng)撿來(lái)一根撬棍，用撬棍撬開(kāi)壓在于某腿部的巖石，并讓于某自己向外爬，等于某爬出來(lái)，李憲剛發(fā)現于某的膝蓋處向外流血，意識清晰，知道腿疼。李憲剛把于某抱到安全地點(diǎn)，對于某說(shuō)到外面喊人救援。說(shuō)完，李憲剛跑到采場(chǎng)3號放料口大喊：“張寶君，于某被砸了!快上來(lái)幫忙!”張寶君說(shuō)：“知道了!”不一會(huì )兒，張寶君、孫玉龍趕到現場(chǎng)，對于某進(jìn)行救援，李憲剛用斧子劈開(kāi)兩塊木條，用金屬線(xiàn)把木條綁在于某右腿上，防止腿骨骨折。孫玉龍、張寶君從采場(chǎng)找來(lái)木板，制作了簡(jiǎn)易的擔架，把于某放在擔架上，抬到3號放料井，李憲剛、張寶君和孫玉龍在放料口向下放，李云峰礦長(cháng)組織人員在下方出料口接，到達210米中段，坐罐籠升井。6時(shí)30分，到達地面。在地面井口處，大架子金礦副總經(jīng)理譚寶鑫準備了救護車(chē)，送于某到老金廠(chǎng)衛生院，7時(shí)23分到達老金廠(chǎng)衛生院，7時(shí)38分，經(jīng)醫生搶救無(wú)效，于某失去生命體征。

　　(三)救援評估

　　救援過(guò)程中，該礦各參與救援人員救援及時(shí)，分工明確，方法得當，沒(méi)有造成次生、衍生事故。于某死亡后，礦方向市安監局和夾皮溝鎮政府報告，故不涉及救援。

　　(四)事故報告情況。

　　事故發(fā)生后，譚寶鑫向宋喜武電話(huà)報告，宋喜武得知于某死亡后，于5月1日8時(shí)01分向市安監局報告，安監局接報后及時(shí)向市政府報告。

　　三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

　　(一)傷亡情況。

　　1人死亡。死者于某，男，漢族，1969年4月30日出生，家庭住址吉林省集安市臺上鎮臺上村一組，運搬工，身份證號碼229003196904302913，經(jīng)過(guò)安全教育培訓合格后上崗。

　　經(jīng)法醫鑒定：于某為失血性休克死亡。

　　(二)善后處理情況。

　　事故發(fā)生后，大架子金礦與遇難家屬簽訂了賠償協(xié)議，并支付了76萬(wàn)元的賠償金，善后處理得當，家屬情緒穩定，死者已于5月4日火化。

　　(三)直接經(jīng)濟損失情況。

　　直接經(jīng)濟損失101萬(wàn)元(死亡賠償金76萬(wàn)元，事故罰款約25萬(wàn)元)。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故原因

　　直接原因：

　　1.于某違反本礦制定的《廢棄巷道、采空區及臨時(shí)停產(chǎn)作業(yè)面安全管理措施》第6項“進(jìn)入臨時(shí)停產(chǎn)作業(yè)面后，應先對頂板兩幫進(jìn)行安全檢查，發(fā)現隱患立即排險及時(shí)進(jìn)行支護”的規定，忽視警告，未進(jìn)行頂板兩幫檢查，冒險進(jìn)入停產(chǎn)20天的2-3采場(chǎng)，巷道右幫脫落，砸傷致死。

　　2.210米中段2-3采場(chǎng)圍巖松散、破碎，缺乏有效支護。

　　間接原因：

　　1.于某自我安全意識不強，忽視警告。

　　2.班長(cháng)李憲剛沒(méi)有認真履行班長(cháng)職責，對于某違章作業(yè)沒(méi)有進(jìn)行制止。

　　3.安全員孫玉龍未認真履行安全確認制度，沒(méi)有做到跟班作業(yè)，對于某、李憲剛的違章作業(yè)未發(fā)現并消除。

　　4.帶班礦長(cháng)李云峰未認真履行領(lǐng)導在井下帶班職責，沒(méi)有全面掌握井下的安全生產(chǎn)狀況，沒(méi)有及時(shí)制止于某、李憲剛的違章行為。

　　5.技術(shù)副經(jīng)理許景好未認真履行技術(shù)管理職責，對210米中段2-3采場(chǎng)巷道巖石結構發(fā)育無(wú)支護措施的隱患未發(fā)現并消除。

　　6.生產(chǎn)副經(jīng)理譚寶鑫未認真履行礦長(cháng)管理職責，對本礦井下安全生產(chǎn)缺乏監督檢查，未全面落實(shí)隱患排查治理責任，消除本單位安全生產(chǎn)事故隱患。

　　7.主要負責人王志成未認真履行安全管理職責，缺乏監督、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)事故隱患。

　　8.大架子金礦對作業(yè)人員執行規章制度、操作規程監督檢查不到位;隱患排查治理不到位;安全管理人員和帶班礦長(cháng)對現場(chǎng)隱患監督檢查不到位。

　　(二)事故性質(zhì)

　　事故調查組于2017年5月16日9時(shí)，召開(kāi)事故分析會(huì )，對此次事故進(jìn)行了全面、客觀(guān)、實(shí)事求是的分析，調查組一致認定此次事故為一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　1.于某違反本礦制定的《廢棄巷道、采空區及臨時(shí)停產(chǎn)作業(yè)面安全管理措施》第6項“進(jìn)入臨時(shí)停產(chǎn)作業(yè)面后，應先對頂板兩幫進(jìn)行安全檢查，發(fā)現隱患立即排險及時(shí)進(jìn)行支護”的規定，忽視警告，未進(jìn)行頂板兩幫檢查，冒險進(jìn)入停產(chǎn)20天的2-3采場(chǎng)，巷道右幫脫落，砸傷致死。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于本人在事故中死亡，故不予追究其責任。

　　2.班長(cháng)李憲剛沒(méi)有認真履行班長(cháng)職責，對于某違章作業(yè)沒(méi)有進(jìn)行制止，對事故發(fā)生負有責任，建議大架子金礦依據規章制度進(jìn)行處罰。

　　3.安全員孫玉龍未認真履行安全確認制度，沒(méi)有做到跟班作業(yè)，對于某、李憲剛的違章作業(yè)未發(fā)現，并消除，對事故發(fā)生負有責任，建議大架子金礦依據規章制度進(jìn)行處罰。

　　4.帶班礦長(cháng)李云峰未認真履行領(lǐng)導在井下帶班職責，沒(méi)有全面掌握井下的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)制止于某、李憲剛的違章行為，對事故發(fā)生負有責任，建議大架子金礦依據規章制度進(jìn)行處罰。

　　5.技術(shù)副經(jīng)理許景好未認真履行技術(shù)管理職責，對210米中段2-3采場(chǎng)巷道巖石結構發(fā)育無(wú)支護措施的隱患未消發(fā)現并消除，對事故發(fā)生負有責任，建議大架子金礦依據規章制度進(jìn)行處罰。

　　6.生產(chǎn)副總經(jīng)理譚寶鑫未認真履行礦長(cháng)管理職責，對本礦井下安全生產(chǎn)缺乏監督檢查，未全面落實(shí)隱患排查治理責任，消除本單位安全生產(chǎn)事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議大架子金礦依據規章制度進(jìn)行處罰。

　　7.主要負責人王志成未認真履行安全管理職責，缺乏監督、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)事故隱患，對事故負有領(lǐng)導責任。建議樺甸市安監局依據《安全生產(chǎn)法》予以處罰。

　　8.大架子金礦對作業(yè)人員執行規章制度、操作規程監督檢查不到位;隱患排查治理不到位;安全管理人員和帶班礦長(cháng)對現場(chǎng)隱患監督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有主體責任，建議樺甸市安監局依據《安全生產(chǎn)法》予以處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.大架子金礦要立即召開(kāi)全體職工的事故通報會(huì )，認真分析事故原因，吸取事故教訓，防止同類(lèi)事故的發(fā)生。

　　2.大架子金礦要加強安全培訓教育，尤其是從業(yè)人員的執行操作規程和規章制度的教育，增強職工的安全意識，提高安全技能，作業(yè)時(shí)杜絕“三違”行為。

　　3.大架子金礦要加強現場(chǎng)安全管理，尤其加強井下一線(xiàn)人員的安全監督、檢查，跟班安全員和帶班礦長(cháng)嚴格履行入井帶班職責。

　　4.大架子金礦要加強礦山技術(shù)管理，加強頂底板和兩幫的管理，對巖石破碎、松散要加強支護。

　　5.大架子金礦要嚴格落實(shí)隱患排查治理制度，落實(shí)從領(lǐng)導到作業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制，確保隱患排查治理到位。

　　七、工作要求

　　大架子金礦自接到事故調查報告及其批復的3個(gè)月內，將事故防范和整改措施的落實(shí)情況書(shū)面報(抄)送樺甸市安全生產(chǎn)監督管理局。更多非煤礦山安全事故案例請點(diǎn)擊