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唐山市藍欣玻璃有限公司“4·3”機械傷害事故調查報告

  2013年4月3日15時(shí)左右,唐山市藍欣玻璃有限公司原料車(chē)間檢修天車(chē)作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起機械傷害事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失80萬(wàn)元。

  接到事故報告后,漢沽管理區安監局、漢沽管理區監察局、市公安局漢沽分局和漢沽管理區總工會(huì )等單位,迅速派員趕赴事故現場(chǎng),成立了“4·3”機械傷害事故調查組,展開(kāi)事故調查。

  一、事故單位概況

  唐山市藍欣玻璃有限公司,位于唐山漢沽管理區果園一隊,注冊資本壹億元,企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照注冊號 為130297000000085,企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司。該公司始建于2006年,具有年生產(chǎn)玻璃1500萬(wàn)重量箱生產(chǎn)規模和能力,主要產(chǎn)品銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò )遍及中國,東南亞,東歐,中東,非洲及南美等地。公司下設9個(gè)部(室)和一分廠(chǎng)、三分廠(chǎng),并設有獨立的安全管理機構,現有員工480余名,其中專(zhuān)職安全管理人員10名。一分廠(chǎng)下設原料車(chē)間、煤氣站和兩條玻璃生產(chǎn)線(xiàn),一分廠(chǎng)現有員工206名,其中專(zhuān)職安全管理人員2名,原料車(chē)間現有員工40名。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶救經(jīng)過(guò)

  2013年4月3日11時(shí)30分,唐山市藍欣玻璃有限公司天車(chē)工楊義國操作天車(chē)在原料車(chē)間(南北走向)進(jìn)行抓沙作業(yè)時(shí),天車(chē)因鋼筒發(fā)生故障而不能正常工作,于是楊義國將天車(chē)故障情況電話(huà)告訴原料車(chē)間副工段長(cháng)張志興。張志興電話(huà)通知原料車(chē)間維修班代理班長(cháng)田兵派員進(jìn)行維修,隨后,楊義國將故障天車(chē)停放在原料車(chē)間軌道北部,并駕駛軌道南部天車(chē)繼續進(jìn)行抓沙作業(yè)。14時(shí),田兵安排崔志輝、崔洪滿(mǎn)、單忠云到廠(chǎng)區修理故障叉車(chē)。14時(shí)40分,田兵到原料車(chē)間維修天車(chē),田兵在向楊義國了解天國故障時(shí),崔洪滿(mǎn)修理完成叉車(chē)后也來(lái)到原料車(chē)間,要求和田兵共同維修故障天車(chē)。因崔洪滿(mǎn)剛分配到維修班一個(gè)月時(shí)間,田兵對他的維修技術(shù)不太了解,加之維修天車(chē)系高空作業(yè),危險性大,田兵讓崔洪滿(mǎn)在地面做些輔助工作。楊義國將故障天車(chē)開(kāi)至車(chē)間中部空曠位置,田兵沿天車(chē)軌道攀登梯攀登到故障天車(chē)(距地面約9米)上面進(jìn)行維修。15時(shí)左右,崔洪滿(mǎn)在未與現場(chǎng)其他作業(yè)人員打招呼的情況下,擅自登上天車(chē)軌道,沿天車(chē)軌道走向天車(chē)所在位置,欲到天車(chē)上部查看維修情況。此時(shí)天車(chē)維修完成,崔洪滿(mǎn)恰好走在天車(chē)維修現場(chǎng)其他人員的視線(xiàn)盲區,田兵指揮楊義國啟動(dòng)天車(chē)向北行駛,行駛的天車(chē)將崔紅滿(mǎn)擠在天車(chē)軌道西側立柱上。正在巡檢的張志興聽(tīng)到天車(chē)軌道上有叫喊聲,立即沿天車(chē)軌道攀登梯攀登到天車(chē)軌道上,發(fā)現崔洪滿(mǎn)頭朝北,身體平躺在天車(chē)軌道與墻體之間,肋部有血印劃痕,身體其它部位無(wú)傷痕,且神智清醒??吹酱朔N情況后,張志興立即叫停運行的天車(chē),田兵將事故情況電話(huà)報告至公司設備動(dòng)力部部長(cháng)蔡玉花,現場(chǎng)作業(yè)人員將崔洪滿(mǎn)抬至地面上并立即將其往天津市寧河縣醫院進(jìn)行救治。當日22時(shí)20分,崔洪滿(mǎn)經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。

  三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

  (一)直接原因

  崔洪滿(mǎn)擅自違規登上天車(chē)軌道,沿天車(chē)軌道走向天車(chē)所在位置,欲到天車(chē)上部查看維修情況時(shí),此時(shí)天車(chē)維修完成,崔洪滿(mǎn)恰處在現場(chǎng)其他人員的視線(xiàn)盲區,楊義國啟動(dòng)天車(chē)向北行駛,行駛的天車(chē)將崔洪滿(mǎn)擠在天車(chē)軌道西側立柱上。這是造成事故發(fā)生的直接原因。

  (二)間接原因

  1.安全管理不到位。唐山市藍欣玻璃有限公司安全管理不到位,管理人員安全意識淡薄,對崔洪滿(mǎn)擅自登上天車(chē)軌道的行為未及時(shí)發(fā)現和有效制止;未嚴格執行設備檢修技術(shù)措施,未進(jìn)行可靠的安全確認,作業(yè)現場(chǎng)缺乏有效的溝通。

  2.安全教育培訓不到位。河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司安全教育培訓不到位,導致從業(yè)人員安全意識淡薄,對作業(yè)環(huán)境存在的危險因素認識不足。

  (三)事故性質(zhì)

  經(jīng)調查組認定,唐山市藍欣玻璃有限公司“4·3”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

  四、事故責任的認定以及對事故責任者處理建議

  (一)對事故責任人的處理建議

  1.崔洪滿(mǎn),男,唐山市藍欣玻璃有限公司設備動(dòng)力部下設原料車(chē)間維修班維修工,負責原料車(chē)間設備故障的消除等工作,擅自登上天車(chē)軌道,對此起事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于其在此起事故中已經(jīng)死亡,建議不再追究其責任。

  2.田 兵,男,唐山市藍欣玻璃有限公司設備動(dòng)力部下設原料車(chē)間維修班代理班長(cháng)(兼職安全員),負責該班全面工作,對崔洪滿(mǎn)擅自登上天車(chē)軌道的行為未及時(shí)發(fā)現和有效制止,對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任,建議由唐山市藍欣玻璃有限責任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

  3.楊義國,男,唐山市藍欣玻璃有限公司天車(chē)司機,負責裝卸玻璃成品工作,臨時(shí)借調原料車(chē)間未進(jìn)行安全生產(chǎn)知識培訓再教育,對此起事故的發(fā)生負有一定責任,建議由唐山市藍欣玻璃有限責任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

  4.張志興,男,唐山市藍欣玻璃有限公司原料車(chē)間副工段長(cháng),負責原料車(chē)間生產(chǎn)及管理,維修現場(chǎng)管理混亂,對崔洪滿(mǎn)擅自登上天車(chē)軌道的行為未及時(shí)發(fā)現和有效制止,對此起事故的發(fā)生負有主要管理責任,建議由唐山市藍欣玻璃有限責任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

  5.朱振華,男,唐山市藍欣玻璃有限公司原料車(chē)間工段長(cháng),負責原料車(chē)間全面工作,維修現場(chǎng)管理混亂,對此起事故的發(fā)生負有重要管理責任,建議由唐山市藍欣玻璃有限責任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

  6.蔡玉花,女,唐山市藍欣玻璃有限公司設備動(dòng)力部部

  長(cháng),負責公司設備故障的消除工作,設備維修管理不到位,對此起事故的發(fā)生負有重要監管責任,建議由唐山市藍欣玻璃有限責任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

  7.李韶彬,女,唐山市藍欣玻璃有限公司人事部副部長(cháng),負責公司安全培訓,對崗位人員臨時(shí)調崗再培訓管理不到位,對此起事故的發(fā)生負有重要監管責任,建議由唐山市藍欣玻璃有限責任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

  8.杜 鵬,男,唐山市藍欣玻璃有限公司安全生產(chǎn)監管部副部長(cháng)(代理部長(cháng)),負責公司安全生產(chǎn)督導檢查工作,督導檢查不到位,對此起事故的發(fā)生負有重要監管責任,建議由唐山市藍欣玻璃有限責任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

  9.高秀啟,男,唐山市藍欣玻璃有限公司一分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng),負責原料車(chē)間和煤氣站工作,安全管理不到位,對此起事故的發(fā)生負有重要管理責任,建議由唐山市藍欣玻璃有限責任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

  10.張 亮,男,唐山市藍欣玻璃有限公司副總經(jīng)理,負責設備動(dòng)力部和三分廠(chǎng)工作,設備維修管理不到位,對此起事故的發(fā)生負有管理責任,建議責令其向唐山市藍欣玻璃有限公司寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查,報漢沽管理區安全生產(chǎn)監督管理局備案。

  對企業(yè)其他相關(guān)責任人員,由唐山市藍欣玻璃有限公司按照有關(guān)法律、法規和企業(yè)有關(guān)規定進(jìn)行處理,并報漢沽管理區安全生產(chǎn)監督管理局備案。

  (二)對事故責任者單位的處理建議

  依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第(一)項之規定,建議由漢沽管理區安全生產(chǎn)監督管理局給予唐山市藍欣玻璃有限責任公司12萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

  五、事故防范和整改措施

  (一)唐山市藍欣玻璃有限責任公司要舉一反三,認真吸取此起事故教訓,要在全公司開(kāi)展一次安全生產(chǎn)大檢查,對事故發(fā)生區域要全面停產(chǎn)整頓,全面排查和及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患,對不符合安全要求的要立即整改,達不到整改要求的,堅決不允許施工和生產(chǎn),杜絕各類(lèi)事故再次發(fā)生。

  (二)唐山市藍欣玻璃有限責任公司要加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理,特別是要加強危險區域作業(yè)過(guò)程的安全監管,及時(shí)督促、檢查安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)情況,正確處理安全與生產(chǎn)的關(guān)系,真正做到不安全不生產(chǎn)。

  (三)唐山市藍欣玻璃有限責任公司要切實(shí)加強對從業(yè)人員的安全教育培訓,要特別強化重點(diǎn)崗位和特種作業(yè)人員的教育培訓,嚴格執行安全操作規程,杜絕“三違”現象發(fā)生。特種作業(yè)人員必須持證上崗,從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的能力。

  (四)唐山市藍欣玻璃有限責任公司要加強設備維修管理工作,在設備維修過(guò)程中,要加強協(xié)調與溝通,作業(yè)人員要結成互保對子,切實(shí)加強作業(yè)過(guò)程中的相互保安和自我保安意識。更多機械傷害事故案例請點(diǎn)擊

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責任編輯 :Munro (易 安 網(wǎng) 版 權 所 有 ,未 經(jīng) 授 權 禁 止 使 用 ,不 能 轉 載 ! )

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