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　　2017年8月22日，12350安全生產(chǎn)舉報投訴電話(huà)接到群眾實(shí)名舉報：“長(cháng)春市綠園區合心鎮岳家村紡織街西南角暖氣片廠(chǎng)一名工作人員，在操作中頻爐時(shí)掉進(jìn)翻砂機器內死亡，暖氣片廠(chǎng)存在瞞報生產(chǎn)安全事故。”經(jīng)市安監部門(mén)初查核實(shí)：2017年8月14日6時(shí)左右，在位于綠園區合心鎮岳家村的長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，且涉嫌瞞報。

　　依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)規定，經(jīng)市政府批準同意，對該事故提級調查處理，并于2017年9月11日，批準成立了由長(cháng)春市安監局、長(cháng)春市監察局、長(cháng)春市公安局、長(cháng)春市工信局、長(cháng)春市總工會(huì )、綠園區政府有關(guān)領(lǐng)導及相關(guān)人員組成的長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)“8.14”瞞報一般機械傷害事故調查組，邀請長(cháng)春市檢察院派員參加，聘請有關(guān)專(zhuān)家參與事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調查取證、專(zhuān)家認定和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、事故原因、應急處置以及人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和事故瞞報情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施。

　　一、事故單位有關(guān)情況

　　(一)企業(yè)基本情況

　　長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)，成立于2004年2月23日。注冊地址：綠園區合心鎮岳家村;投資人：張春利;企業(yè)類(lèi)型：個(gè)人獨資企業(yè);經(jīng)營(yíng)范圍：暖氣片、機械加工。

　　(二)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)情況

　　該廠(chǎng)主要從事鑄鐵暖氣片的生產(chǎn)、加工和銷(xiāo)售等活動(dòng)。近幾年來(lái)，由于該型暖氣片市場(chǎng)需求量逐年遞減，企業(yè)目前處于半停產(chǎn)狀態(tài)。2017年6月，因該廠(chǎng)原使用的1噸沖天爐不符合環(huán)保要求，企業(yè)全面停產(chǎn)。2017年7月10日，該廠(chǎng)購買(mǎi)了一套0.5噸中頻感應爐，并陸續對該爐進(jìn)行安裝調試，8月13日安裝工作全部完成，并于當晚進(jìn)行試爐，準備在8月14日晚恢復生產(chǎn)。

　　(三)外部監管情況

　　該企業(yè)“四一一”公示板顯示，屬地監管是綠園區合心鎮政府，行業(yè)監管是綠園區發(fā)展和改革局(下設工業(yè)信息科，其工作職能對應市工信局)。事故調查組通過(guò)對當事人詢(xún)問(wèn)取證、查閱有關(guān)文件規定和調閱現場(chǎng)檢查記錄、核查落實(shí)上級關(guān)于安全生產(chǎn)大檢查等相關(guān)文件情況，認定行業(yè)和屬地管理部門(mén)的有關(guān)工作人員履行了監管職責，不存在失職、瀆職的行為。

　　(四)事故瞞報情況

　　依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定：“事故發(fā)生后，事故現場(chǎng)有關(guān)人員應當立即向本單位負責人報告;單位負責人接到報告后，應當于1小時(shí)內向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)報告。情況緊急時(shí)，事故現場(chǎng)有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)報告。”

　　長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)作為法定事故報告單位，未按規定上報事故情況。市安監局接到12350舉報電話(huà)后，于2017年8月29日到該企業(yè)核查事故情況，該廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)張春利、副廠(chǎng)長(cháng)陳鳳明、車(chē)間主任張富雖然承認事故存在，但隱瞞事故情節，聲稱(chēng)：“事故發(fā)生時(shí)，因環(huán)保督查企業(yè)全部停產(chǎn)，廠(chǎng)內無(wú)任何與生產(chǎn)有關(guān)的作業(yè)行為，工人洛慶臣死于混沙機內，死因不明。”上述情況與事故調查組認定事實(shí)嚴重不符，經(jīng)查：2017年8月13日晚，廠(chǎng)內部分工人接到通知，要求第二天早晨5時(shí)30分來(lái)廠(chǎng)里打掃衛生、檢修設備，做好8月14日晚恢復生產(chǎn)的各項準備工作。工人洛慶臣按規定時(shí)間來(lái)到廠(chǎng)區后，張富安排洛慶臣和另外一名工人程子軍去檢修混沙機，兩人自行分工后，程子軍去找針線(xiàn)縫制氈封，洛慶臣去檢修混沙機碾輪。約6時(shí)15分，洛慶臣在對混沙機送電試車(chē)時(shí)，被卷入碾盤(pán)內受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)事故救援情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2017年8月14日5時(shí)40分左右，工人洛慶臣用手動(dòng)拉鏈葫蘆將混沙機碾輪吊起，然后對碾盤(pán)及碾輪進(jìn)行清理檢修。修復后，約6時(shí)15分，準備送電試車(chē)，當送電開(kāi)關(guān)開(kāi)啟瞬間，洛慶臣發(fā)現提升碾輪用的拉鏈葫蘆掛鉤仍?huà)煸谀胼喩?，于是在沒(méi)有斷電的情況下伸手去摘掛鉤，被隨碾輪轉動(dòng)的掛鉤帶入碾盤(pán)內受傷。

　　(二)事故救援及善后處置情況

　　14日，約6時(shí)15分，在混沙機東側約1米遠處縫制氈封的程子軍突然聽(tīng)到混砂機被啟動(dòng)的聲音，轉身發(fā)現洛慶臣被卷入碾盤(pán)，于是立即從混沙機南側繞到西側關(guān)閉了送電開(kāi)關(guān)，隨即喊來(lái)廠(chǎng)內的幾名工人一起將洛慶臣從混沙機內拖拽出來(lái)，并立即將其抬上工人張春秋個(gè)人的面包車(chē)，直接送往208醫院搶救。同時(shí)，該廠(chǎng)生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)陳鳳明第一時(shí)向廠(chǎng)長(cháng)張春利進(jìn)行了電話(huà)報告，張春利接到電話(huà)后趕緊去銀行取錢(qián)，直奔208醫院。約6時(shí)40分，張春利到達208醫院后，得知洛慶臣被送到醫院時(shí)已無(wú)生命征。隨后，為穩定死者家屬情緒，避免造成更大影響，張春利當即給死者兒子洛喜彬支付21萬(wàn)元料理后事，并簽訂了賠償協(xié)議，承諾6天內付清尾款。雙方達成一致賠償意見(jiàn)后，死者洛慶臣遺體被拉回老家土葬。

　　三、事故傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　(一)傷亡情況

　　事故造成1人死亡。

　　死者洛慶臣，男，長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)工人。1970年10月1日出生;已婚;吉林省乾安縣所字鎮雅字村人。

　　(二)直接經(jīng)濟損失

　　事故直接經(jīng)濟損失：約215萬(wàn)元人民幣。

　　四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　事故調查組對長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)“8.14”瞞報一般機械傷害事故進(jìn)行了全面調查，通過(guò)查閱資料、調查取證、綜合分析，認定該事故發(fā)生的原因是：

　　(一)事故發(fā)生的原因

　　1.直接原因

　　長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)工人洛慶臣違反混沙機工安全操作規程，在混沙機碾輪轉動(dòng)情況下，伸手去摘隨碾輪一起轉動(dòng)的拉鏈葫蘆掛鉤，致使身體卷落入碾盤(pán)內，被刮壓身亡。

　　2.間接原因

　　長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)未嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任，安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，沒(méi)有制定混沙機操作規程，致使工人安全意識淡薄，盲目違章冒險作業(yè);安全生產(chǎn)管理秩序混亂，各項規章制度沒(méi)有得到嚴格有效落實(shí);生產(chǎn)安全隱患排查治理工作流于形式，未及時(shí)發(fā)現并消除工人違章冒險作業(yè)等事故隱患。

　　(二)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調查組認定，此事故性質(zhì)為瞞報生產(chǎn)安全責任事故，事故類(lèi)別為機械傷害，事故等級為一般事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　(一)對責任人員的處理建議

　　1.洛慶臣，長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)工人。安全意識淡薄，在混沙機啟動(dòng)瞬間，發(fā)現拉鏈葫蘆掛鉤未從碾輪上取下，在未斷電的情況下，違規伸手去摘隨碾輪轉動(dòng)的掛鉤,致其被卷入混沙機身亡。對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于事故中已死亡，免于責任追究。

　　2.張春利，長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)(投資人)。未依法健全本單位安全生產(chǎn)責任制;沒(méi)有制定混沙機操作規程;督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位;未按規定制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;未及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(二)、(三)、(五)、(七)項之規定。對生產(chǎn)安全事故隱瞞不報，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款之規定。對事故發(fā)生及事故瞞報負主要領(lǐng)導責任。建議由長(cháng)春市安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十三條第(二)項的規定，給予罰款的行政處罰。

　　3.陳鳳明，長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)。沒(méi)有依法認真履行安全生產(chǎn)管理人員工作職責，未認真組織落實(shí)安全生產(chǎn)責任制度和安全教育培訓制度;未組織或者參與擬訂混沙機操作規程;督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現工人違章冒險作業(yè)行為。對事故發(fā)生負主要管理責任。建議由長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)給予撤職處理，免去副廠(chǎng)長(cháng)職務(wù)。

　　4.張富，長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)車(chē)間主任。未依法履行生產(chǎn)安全管理職責，沒(méi)有按規定組織本單位安全教育培訓且如實(shí)記錄教育和培訓情況;未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現事故隱患。對事故發(fā)生負一定管理責任。建議由長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)給予撤職處理，免去車(chē)間主任職務(wù)。

　　(二)對責任單位的處理建議

　　長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，規章制度和操作規程不健全;雖然按規定設置了相應的安全管理機構，但未嚴格定人、定崗、定責，致使安全生產(chǎn)管理工作有死角;未依法對工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，致使職工安全意識淡薄;未有效開(kāi)展隱患排查治理工作，對本公司安全管理存在的隱患問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條第一款、第三十八條第一款之規定，對事故發(fā)生負有主要責任，且存在瞞報事故情節。建議由長(cháng)春市安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十四條第二款的規定，對長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)給予罰款的行政處罰。

　　該單位在事故發(fā)生后，隱瞞已經(jīng)發(fā)生的事故，超過(guò)規定時(shí)限未向安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和有關(guān)部門(mén)報告。對事故瞞報負有主要責任。建議由長(cháng)春市安全生產(chǎn)監督管理局依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項的規定，對長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)給予罰款的行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)長(cháng)春市綠園區長(cháng)鈴散熱器廠(chǎng)。要充分認識到瞞報生產(chǎn)安全事故帶來(lái)的惡劣影響和沉痛代價(jià)，深刻吸取事故教訓，全面深入開(kāi)展隱患排查治理工作;健全安全管理機構，明確各級安全管理人員崗位職責;完善各項規章制度和操作規程，并確保落實(shí)到位;按要求對職工進(jìn)行安全教育和培訓，告知作業(yè)場(chǎng)所危險有害因素，提高職工安全意識，保證生產(chǎn)安全。

　　(二)綠園區發(fā)展和改革局。雖然按相關(guān)規定和年度檢查計劃，對轄區規模以上的45戶(hù)企業(yè)實(shí)施了有效監管，并對上級下發(fā)的有關(guān)文件能夠做到及時(shí)轉發(fā)，就此次事故而言無(wú)相關(guān)監管責任，但是也不應該忽視對所轄小微企業(yè)的安全監督檢查。建議綠園區發(fā)展和改革局在加強規模以上企業(yè)監管的同時(shí)，要采取有效措施，將安全生產(chǎn)監管工作向小微企業(yè)輻射、延伸，消除監管死角，確保生產(chǎn)安全。

　　(三)綠園區合心鎮政府。雖然按規定履行了相應的監管職責，就此次事故而言無(wú)相關(guān)監管責任。但在事故調查中發(fā)現屬地合心鎮政府安監站存在檢查記錄不規范等問(wèn)題，建議合心鎮政府要加強安全生產(chǎn)工作精細化、規范化管理，結合安全生產(chǎn)大檢查工作安排，加大生產(chǎn)安全檢查工作的頻次和力度，針對性抓好小微企業(yè)的生產(chǎn)安全監督和管理工作。更多機械傷害事故案例請點(diǎn)擊