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　　2017年6月23日14時(shí)許，樺甸市中辰礦業(yè)有限公司主井120米中段(習慣稱(chēng)五中段,以下簡(jiǎn)稱(chēng)五中段)303采場(chǎng)，在作業(yè)過(guò)程中發(fā)生片幫事故，造成作業(yè)人員王某1人死亡，楊秀章1人受傷住院，直接經(jīng)濟損失83萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，市政府立即成立由市安監局、公安局、監察局、市總工會(huì )、工業(yè)和信息化局和紅石鎮人民政府等有關(guān)部門(mén)，組成事故調查組，并特邀樺甸市人民檢察院的同志，立即趕赴事故現場(chǎng)，同時(shí)聘請了郝世波、李相軍和柏廣善3位吉林省安全生產(chǎn)專(zhuān)家參加。按照“實(shí)事求是、尊重科學(xué)、依法依規、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，對事故進(jìn)行了現場(chǎng)勘查和調查取證。查清了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)和性質(zhì)，提出了事故防范措施?，F報告如下：

　　一、事故單位情況：

　　樺甸市中辰礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)公司)，成立于2014年11月28日，系有限責任公司，前身為樺甸市匯源礦業(yè)有限責任公司錦山金礦，注冊地為樺甸市夾皮溝鎮錦山村，注冊資本金伍仟萬(wàn)元，法定代表人范海娟，公司實(shí)行總經(jīng)理負責制，現場(chǎng)由總經(jīng)理田寶良全權負責并承擔相應的法律責任。公司經(jīng)營(yíng)范圍：金礦地下開(kāi)采、冶選;礦業(yè)投資，礦產(chǎn)品經(jīng)銷(xiāo)。

　　公司證照齊全有效。采礦許可證有效期自2015年3月3日起至2023年4月3日止。開(kāi)采深度為350米至-277米標高(五中段在允許開(kāi)采標高)。設計為地下開(kāi)采，年生產(chǎn)規模3萬(wàn)噸。安全生產(chǎn)許可證2016年4月28日至2019年4月27日。

　　礦山開(kāi)拓方式為豎井-盲豎井聯(lián)合開(kāi)拓，一段主井(明豎井位于紅石鎮)位于B區56-60線(xiàn)間，井口標高405m,最低服務(wù)中段為-40m，井深475m，斷面直徑3.7m,共設9個(gè)中段，在30m中段與A區二段盲豎井連通，二段盲豎井標高30m,井深295m,共設7個(gè)中段。采礦方法為上向式充填法，兩段豎井共有4個(gè)采場(chǎng)，分別位于主井200m中段、五中段(303采場(chǎng)事故現場(chǎng))、0m中段、盲豎井-130m中段。

　　公司現有職工372人，管理人員44人，安全管理人員19人，地、測、采、機電、通風(fēng)等技術(shù)人員10人。制定完善了各項安全管理規章制度、崗位責任制和操作規程。設置了安全管理機構，總經(jīng)理田寶良，負責公司全面工作;礦長(cháng)李健春負責協(xié)調各礦區的生產(chǎn)、安全工作;生產(chǎn)技術(shù)部部長(cháng)劉善在負責公司的技術(shù)工作;安全環(huán)保部部長(cháng)齊長(cháng)春負責公司安全管理工作;田志忠為主井帶班礦長(cháng)，負責二班的井下安全;陳勝東為安全員，負責二班的安全管理。公司制定了領(lǐng)導入井帶班制度，并在井口實(shí)行公告、公示，完善了頂板分級管理制度。開(kāi)工前按規定學(xué)時(shí)對職工進(jìn)行了安全教育培訓，并經(jīng)考試合格后上崗。作業(yè)前由技術(shù)部編制了施工組織設計，并對開(kāi)采安全技術(shù)措施進(jìn)行了交底。

　　(二)事故現場(chǎng)情況

　　該現場(chǎng)系變動(dòng)現場(chǎng)。事故地點(diǎn)位于公司58線(xiàn)主井五中段303采場(chǎng)6號溜礦斗向里1.4m處，303采場(chǎng)單體設計由技術(shù)部設計，設計長(cháng)91.2m，寬2.2m，高2m?？辈闀r(shí)，現場(chǎng)共計有7個(gè)溜礦井，2個(gè)直通上個(gè)中段的行人順路，1個(gè)通往采場(chǎng)的順路。6號溜礦斗向里1.4m為中心現場(chǎng)，現場(chǎng)底板可見(jiàn)三塊散落的巖塊，分別為長(cháng)1.4m,寬2.2m，厚0.5m;長(cháng)2.1m，寬1.5m，厚0.8m;長(cháng)1.2m,寬1.0m,厚0.4m。重量約39噸?，F場(chǎng)巷道寬2.7m,高3.1m?，F場(chǎng)可見(jiàn)1個(gè)大錘，2m長(cháng)的釬子桿1根，扒摟子1個(gè)，鐵簸箕1個(gè)，小推車(chē)1臺，黑色礦用安全帽1個(gè)，背夾1個(gè)，液壓千斤頂3個(gè)，右幫上可見(jiàn)血跡1處，底板巖塊上可見(jiàn)血跡。6號斗向里可見(jiàn)2根木頂子，支護在頂板上，右幫可見(jiàn)碎石裝編織袋堆垛1處，為救援時(shí)臨時(shí)支護所用。

　　(三)專(zhuān)家勘查意見(jiàn)

　　2017年6月25日，調查組為查清事故原因、認定事故性質(zhì)，聘請吉林省安全生產(chǎn)專(zhuān)家郝世波、李相軍和柏廣善組成專(zhuān)家組，對現場(chǎng)進(jìn)行勘查，為調查組提供技術(shù)支撐，專(zhuān)家通過(guò)勘查，認定企業(yè)已經(jīng)在生產(chǎn)過(guò)程中進(jìn)行了“敲幫問(wèn)頂”并采取了多種臨時(shí)支護措施，但由于冒落巖體體積較大，“敲幫問(wèn)頂”也無(wú)法發(fā)現該滑落體的存在，該事故屬于不可預見(jiàn)的事故。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　2017年2月，公司技術(shù)部按計劃對五中段303采場(chǎng)進(jìn)行開(kāi)采，并編制了施工組織設計，2月17日，田志忠、張傳增對施工組織設計進(jìn)行技術(shù)交底和安全技術(shù)措施交底，參加人為劉運偉、張鳳才、陳國良、欒福榮、楊秀章、王某、孟慶懷、董喜民、焦安新、張博、劉風(fēng)華、唐新藝。交完底后對該采場(chǎng)進(jìn)行施工，先后完成了7個(gè)溜礦井，2個(gè)直通上個(gè)中段的行人順路，1個(gè)通往采場(chǎng)的人行順路。

　　6月23日7時(shí)30分，公司帶班礦長(cháng)田志忠、安全員陳勝東對二班作業(yè)(早7時(shí)30分上班，15時(shí)30分下班)的劉運偉班組進(jìn)行派班，任務(wù)對303采場(chǎng)進(jìn)行出礦、出渣。劉運偉為班長(cháng)，負責本班的安全工作，王某、張鳳才為鑿巖工，焦安新、孟慶懷、楊秀章、欒福榮、張博為運搬工，董喜民為放礦工。同時(shí)講解了安全注意事項。

　　派完班后，劉運偉帶領(lǐng)人員入井，10分鐘到達作業(yè)面。劉運偉首先對作業(yè)面進(jìn)行了通風(fēng)，安排董喜民在巷道底部放礦斗清理衛生，其他人全部上采場(chǎng)。欒福榮、張鳳才、孟慶懷和劉運偉對采場(chǎng)的兩幫和頂板進(jìn)行排險，用撬棍“敲幫問(wèn)頂”，焦新安、楊秀章、王某、張博進(jìn)行澆毛，從1號斗至6號斗，排險2個(gè)小時(shí)結束。劉運偉確認安全開(kāi)始作業(yè)，安排焦新安、孟慶懷和張博到2號溜礦斗處碼袋子，用碎石裝在塑料編織袋內碼放在巷道內，控制巷道寬度。王某、欒福榮到6號溜礦斗處出礦。劉運偉、張鳳才和楊秀章到1號溜礦斗碼袋子。中午吃完飯，劉運偉和欒福榮對作業(yè)面進(jìn)行了班中檢查，沒(méi)有發(fā)現隱患，繼續作業(yè)。大約13時(shí)許，楊秀章從2號溜礦斗經(jīng)過(guò)，到6號溜礦斗幫助王某和欒福榮出礦。楊秀章到6號溜礦斗后，先是與欒福榮一起用鐵簸箕向溜礦井內倒礦。約1個(gè)小時(shí)后，王某替換欒福榮用鐵簸箕向溜礦斗內倒礦，剛干了不一會(huì )兒，大約14時(shí)許，采場(chǎng)右幫突然片落，將王某和楊秀章埋住，欒福榮看到楊秀章身體佝僂在采場(chǎng)下盤(pán)，嘴里直“哼哼”，王某人被巖石埋住，只露出安全帽。

　　(二)救援情況。

　　事故發(fā)生后，欒福榮先上前搬了一下壓在楊秀章身上的巖塊，由于片落的巖塊太大，根本搬不動(dòng)，于是就跑到4號溜礦斗喊“快來(lái)人!砸壞人了!”焦安新聽(tīng)到喊聲，招呼劉運偉和張鳳才及本小組的人員跑到現場(chǎng)。到達現場(chǎng)后，劉運偉一邊安排焦安新到馬頭門(mén)電話(huà)報告調度礦長(cháng)張傳增，一邊組織人員對楊秀章進(jìn)行救援。由于楊秀章被夾在片落的巖塊和小推車(chē)之間，劉運偉組織現場(chǎng)人員用手和扒摟子清理楊秀章身邊的小碎塊，清理后，用撬棍把巖塊撬開(kāi)一條縫，把小推車(chē)拽出來(lái)，再把楊秀章一點(diǎn)一點(diǎn)向外挪，救出來(lái)后，劉運偉扶楊秀章騎到吳有強的脖子上，用大繩系在吳有強的腰上，從4號溜礦斗向下放，此時(shí)向調度礦長(cháng)張傳增報告的焦安新與一起來(lái)救援的人員在4號溜礦斗底部把楊秀章接著(zhù)，放到底板上，抬到馬頭門(mén)，坐罐籠升井。此時(shí)接到報告的李健春礦長(cháng)，趕到事故現場(chǎng)，啟動(dòng)事故應急預案，讓救護車(chē)把楊秀章送樺甸市人民醫院救治。自己帶領(lǐng)技術(shù)部劉善在到303采場(chǎng)組織救援，到達現場(chǎng)后，劉運偉交出指揮權，由李健春指揮。李健春查看王某整個(gè)人被巖塊埋住，只能看見(jiàn)安全帽，片落的巖塊體積太大，靠人力無(wú)法救援。于是，安排人員到儲備庫取3臺液壓千斤頂，同時(shí)，為防止再次片幫，發(fā)生次生災害，對現場(chǎng)進(jìn)行了臨時(shí)支護，在片幫處用2根木支柱進(jìn)行了護頂。液壓千斤頂取來(lái)后，李健春讓劉運偉、張鳳才、張博把巖塊底下的小碎塊清理，放置一塊木板，把千斤頂放在木板上，搬動(dòng)液壓桿，千斤頂把巖塊支起個(gè)縫，發(fā)現了小推車(chē)，拽了一下小推車(chē)，沒(méi)有拽動(dòng)，李健春讓人用大錘把卡住小推車(chē)的地方砸碎，將巖塊斷開(kāi)，又把斷開(kāi)的巖塊挪開(kāi)，把小推車(chē)拽出。此時(shí)，看見(jiàn)王某腿還是被巖塊壓住，頭部貼在右幫上，于是又讓人在王某腿部加了一個(gè)千斤頂，將巖塊頂起，王某被救出。王某當時(shí)頭部已經(jīng)變形，臉部向下滴血，已無(wú)生命體征。李健春讓劉運偉取來(lái)風(fēng)筒布，用風(fēng)筒布把王某包裹好，從4號溜礦斗旁邊的順路下放到底部，乘座罐籠升井，14時(shí)45分，用轎貨車(chē)直接拉樺甸市火化廠(chǎng)。

　　(三)救援評估

　　整個(gè)救援用時(shí)45分鐘，救援過(guò)程中，該礦各參與救援人員救援及時(shí)，分工明確，方法得當，沒(méi)有造成次生、衍生事故。王某死亡后，才向市安監局和紅石鎮政府報告，故不涉及政府救援。楊秀章在樺甸市人民醫院檢查后及時(shí)轉院至長(cháng)春中日聯(lián)醫院救治，腰椎第一節暴裂性骨折，現已脫離生命危險。

　　(四)事故報告情況。

　　田寶良6月23日14時(shí)50分，接到事故報告后，及時(shí)向市安監局和紅石鎮政府報告，安監局接報后及時(shí)向市政府報告。事故報告符合要求。

　　三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

　　(一)傷亡情況。

　　1人死亡。死者王某，男，漢族，1963年9月10日出生，家庭住址吉林省樺甸市夾皮溝鎮錦山村柴搶子屯，鑿巖工，身份證號碼220225196309103814，經(jīng)過(guò)安全教育培訓合格后上崗。

　　1人受傷，傷者楊秀章，男，漢族，1966年4月18日出生，家庭住址為吉林省盤(pán)石市吉昌鎮長(cháng)崴子村西長(cháng)崴子社，運搬工，身份證號220223196604186218，經(jīng)過(guò)安全培訓合格后上崗。腰椎第一節骨折，現住院長(cháng)春中日聯(lián)醫院治療。

　　經(jīng)法醫鑒定：王某為嚴重開(kāi)放性顱腦損傷，腦挫裂傷，導致呼吸循環(huán)衰竭死亡。

　　(二)善后處理情況。

　　事故發(fā)生后，公司與遇難家屬簽訂了賠償協(xié)議，并支付了73萬(wàn)元的賠償金，善后處理得當，家屬情緒穩定，死者已于6月27日火化。

　　(三)直接經(jīng)濟損失情況。

　　直接經(jīng)濟損失83萬(wàn)元(死亡賠償金73萬(wàn)元，楊秀章治療費用10萬(wàn)元)。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故原因：

　　經(jīng)調查組調查，該公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程健全，崗位責任制落實(shí)到位，作業(yè)人員培訓合格后上崗，領(lǐng)導下井帶班，安全員跟班作業(yè)檢查，各項檢查記錄齊全，單體工程進(jìn)行了設計，施工前進(jìn)行了技術(shù)交底，作業(yè)中未發(fā)現人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上缺陷。為查清事故原因及性質(zhì)，事故調查組聘請吉林省安全生產(chǎn)專(zhuān)家郝世波、李相軍和柏廣善組成事故專(zhuān)家組，參與事故調查。專(zhuān)家組通過(guò)現場(chǎng)勘查和查閱相關(guān)資料，認定企業(yè)已經(jīng)在生產(chǎn)過(guò)程中進(jìn)行了“敲幫問(wèn)頂”并采取了多種臨時(shí)支護措施，但由于冒落巖體體積較大，“敲幫問(wèn)頂”也無(wú)法發(fā)現該滑落體的存在，該事故屬于不可預見(jiàn)的事故。

　　(二)事故性質(zhì)

　　事故調查組于2017年8月2日14時(shí)，召開(kāi)事故分析會(huì )，對此次事故進(jìn)行了全面、客觀(guān)、實(shí)事求是的分析，采信專(zhuān)家意見(jiàn)。并依據調查事實(shí)和專(zhuān)家意見(jiàn)，調查組一致認定此次事故為一起非生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故防范和整改措施

　　1.雖然此次事故被確定為非責任事故，但公司要及時(shí)召開(kāi)事故通報會(huì )，深刻吸取事故教訓，舉一反三。嚴格落實(shí)專(zhuān)家提出的防范措施，加強頂板安全管理，嚴格執行頂板分級管理制度。

　　2.公司要加強對工人的安全培訓教育，增強作業(yè)人員的安全意識和辨識危險危害因素的能力。

　　3.公司要加大隱患排查治理力度，全方位、全過(guò)程進(jìn)行隱患排查治理，確保隱患不留死角、不留盲區。

　　4.公司的安全管理人員和技術(shù)人員要加大現場(chǎng)指導和監督檢查力度，根據現場(chǎng)條件及時(shí)調整安全技術(shù)措施，確保安全。

　　5.針對采場(chǎng)巖石結構聘請相關(guān)部門(mén)對工程地質(zhì)條件進(jìn)行論證，選擇更加合理的采礦方式。

　　六、工作要求

　　公司自接到事故調查報告及其批復的3個(gè)月內，將事故防范和整改措施的落實(shí)情況書(shū)面報(抄)送樺甸市安全生產(chǎn)監督管理局。更多非煤礦山安全事故案例請點(diǎn)擊