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吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處“3.6”生產(chǎn)安全事故調查報告

  2017年3月6日7時(shí)許,吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處128號垃圾運輸車(chē)在吉林市雙嘉環(huán)保能源利用有限公司垃圾卸料車(chē)間4號卸料口進(jìn)行垃圾卸料作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故,造成一人死亡。

  事故發(fā)生后,昌邑區政府組成了由區安監局、市公安局經(jīng)文保支隊、區總工會(huì )、區監察局等單位的事故調查組,并邀請昌邑區人民檢察院和船營(yíng)區安全生產(chǎn)監督管理局派人參加了這起傷亡事故調查工作。

  事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)深入勘查事故現場(chǎng),調查詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人、查閱有關(guān)資料,進(jìn)行綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理意見(jiàn)和防范措施?,F將有關(guān)調查情況報告如下:

  一、事故相關(guān)單位概況

  吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處,單位地址:吉林市船營(yíng)區迎賓大路11號;法定代表人:戴道鴻,男,50周歲,該單位屬?lài)惺聵I(yè)單位,統一社會(huì )信用代碼:122202441266002H。該單位共有8個(gè)處室,在編人員116人,合同工25人,臨時(shí)工40人,死者宋緣慧系吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處合同工人。

  二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和事故救援情況

  2017年3月6日中午12時(shí)30分許,昌邑區安監局接到吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處電話(huà)稱(chēng):在3月6日7時(shí)許,船營(yíng)區環(huán)衛運輸處128號垃圾運輸車(chē)在吉林市雙嘉環(huán)保能源利用有限公司垃圾卸料車(chē)間4號卸料口進(jìn)行垃圾卸料作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故。接到報告后昌邑區安監局工作人員立即趕赴現場(chǎng)。經(jīng)調查,事故發(fā)生后吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處首先將事故報告了昌邑區交管大隊,交管部門(mén)先期介入調查,確認排除了交通事故,隨后移交到公安部門(mén)和安監部門(mén)。死者宋緣慧在駕駛型號為EQ5256ZXXS3車(chē)廂可卸式垃圾車(chē)進(jìn)行垃圾卸料過(guò)程中,由于沒(méi)有按照垃圾裝卸安全操作規程將車(chē)輛尾部的支撐輪落下就進(jìn)行了垃圾卸料作業(yè),且該車(chē)輛伸縮臂箱體吊鉤上的自鎖裝置缺失,在卸料作業(yè)過(guò)程中,又未按照操作規程先將車(chē)廂后蓋打開(kāi)就將滿(mǎn)載垃圾的車(chē)廂舉升起來(lái),經(jīng)調取當日該事故車(chē)輛進(jìn)入卸料車(chē)間前檢斤的數據和該型號車(chē)輛生產(chǎn)廠(chǎng)家提供的詳細數據以及該車(chē)輛行車(chē)證上載明的數據進(jìn)行比對分析,該車(chē)輛當天檢斤總重量為29440千克,以往該車(chē)輛卸料后的毛重為19000千克(含車(chē)廂),推算當天該事故車(chē)輛大概載運了10440千克垃圾,車(chē)廂自重為5500千克,得出該事故車(chē)輛當天載運了大概15940千克的重物,該型號車(chē)輛的額定載重質(zhì)量為13220千克,超出該型號車(chē)輛額定載重量2720千克,約超載20% ,證明該事故車(chē)輛事發(fā)當日是處于超載狀態(tài),當車(chē)廂舉升到一定高度時(shí),車(chē)輛的伸縮臂已經(jīng)無(wú)法承受這樣的重力,伸縮臂發(fā)生變形,導致車(chē)廂后傾角度過(guò)大,瞬間將車(chē)頭帶起向后傾翻,導致駕駛室蓬頂撞到卸料口上沿的管線(xiàn)與墻體,造成駕駛室扭曲變形,由于伸縮臂箱體吊鉤自鎖缺失,車(chē)頭上揚角度過(guò)大,致使車(chē)廂脫鉤,箱體掉入卸料口,車(chē)廂脫鉤后,后綴重力瞬間失效使車(chē)頭又瞬間回落至地面造成二次撞擊,車(chē)輛駕駛室嚴重變形,駕駛室頂篷塌陷,與車(chē)輛儀表臺齊平,方向盤(pán)折斷,死者被困駕駛室。由于駕駛室變形嚴重,現場(chǎng)救援人員無(wú)法第一時(shí)間將死者救出,事故發(fā)生時(shí)現場(chǎng)人員撥打了119、120,經(jīng)119人員對事故車(chē)輛進(jìn)行破拆,最后將死者從駕駛室后窗救出,隨即由120送往吉林市北華大學(xué)附屬醫院進(jìn)行搶救,發(fā)現頭部和腹部有外傷,左胸部塌陷,于8時(shí)30分許經(jīng)搶救無(wú)效確認死亡。

  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

  事故發(fā)生的時(shí)間:2017年3月6日7時(shí)許

  事故發(fā)生的地點(diǎn):吉林市昌邑區琿春北街3588號,吉林市雙嘉環(huán)保能源利用有限公司垃圾卸料車(chē)間4號卸料口

  事故類(lèi)別:車(chē)輛傷害

  死者自然情況:宋緣慧 男 漢族

  出生日期:1969年1月4日出

  家庭住址:吉林市船營(yíng)區黃旗屯街1-4-80,

  身份證號:220204196901041534

  直接經(jīng)濟損失:人民幣78萬(wàn)元系這起事故的賠償金。

  四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

  (一) 直接原因

  宋緣慧在垃圾卸料過(guò)程中未支起支撐輪和打開(kāi)后箱蓋,直接舉升車(chē)廂,致使車(chē)輛發(fā)生瞬間傾翻和回落,造成其死亡,是這起事故發(fā)生的直接原因。

  (二)間接原因

  1、吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處未對事故車(chē)輛進(jìn)行全面檢查維修,車(chē)輛箱體吊鉤自帶保護鎖缺失的情況下仍進(jìn)行運輸裝卸作業(yè)。

  2、吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處對本單位本單位的垃圾運輸裝卸環(huán)節管理不到位,存在運輸車(chē)輛超載現象。

  3、吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處安全管理缺失,未組織制定有效的安全生產(chǎn)管理制度,并遵照執行,對本單位職工的安全教育培訓不到位。

  4、吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處安全管理人員未根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)進(jìn)行安全檢查和對檢查發(fā)現工人習慣性違章及時(shí)加以制止和處理。

  5、宋緣慧進(jìn)行垃圾卸料作業(yè)時(shí),未嚴格按照垃圾卸料安全操作規程進(jìn)行操作。

  綜上,這是一起生產(chǎn)安全責任事故。事故等級為一般生產(chǎn)安全事故。

  五、對事故單位和有關(guān)責任人員的處理意見(jiàn)

  (一)對事故責任單位的處理意見(jiàn)

  吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四款,第四十一條、第四十三條,對這起事故的發(fā)生負有責任,依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第13號第十四條 第一款的規定,處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款。

  (二)對有關(guān)責任人員的處理建議

  1、宋緣慧,作為吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處工作人員,無(wú)視單位安全管理規定及操作規程,違章操作,導致事故發(fā)生,對事故發(fā)生承擔直接責任,鑒于其在事故中死亡,建議免于追究責任。

  2、戴道鴻,吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處法定代表人,未依法履行安全生產(chǎn)管理職責,對本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,未及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患,對本事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項、第(五)項、第(六)項,依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第13號第十八條,第(一)項的規定,發(fā)生一般事故的,處上一年年收入30%的罰款。

  3、畢松濤,吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處副處長(cháng),多年分管該單位的車(chē)隊、修備廠(chǎng)、財務(wù),未依法履行安全生產(chǎn)管理職責,未認真檢查本單位車(chē)輛運行維修狀況,及時(shí)排查安全生產(chǎn)事故隱患,對事故發(fā)生負有管理責任,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(一)項、第(二)項、第(五)項,依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條撤銷(xiāo)其與安全有關(guān)的資格,并將處理結果上報事故調查組。

  4、薛喜姜,吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處,車(chē)隊隊長(cháng),主管車(chē)隊,未認真落實(shí)安全生產(chǎn)管理責任,未組織嚴格執行本單位安全管理規章制度、操作規程,對車(chē)輛的安全檢查不到位,在車(chē)輛安全部件缺失的情況下未及時(shí)組織維修,對事故的發(fā)生負有直接責任。建議由船營(yíng)區環(huán)衛運輸處按照本單位有關(guān)規定給予其嚴肅處理,并將處理結果上報事故調查組。

  六、事故防范措施和整改措施

  (一)吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處要深刻吸取事故教訓,認真組織制定、完善本單位的各項安全生產(chǎn)管理規章制度、安全生產(chǎn)應急救援預案并認真組織演練,進(jìn)一步強化對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓,突出對垃圾清運車(chē)輛、車(chē)輛駕駛員、維修人員的管理,嚴格各級各部門(mén)安全生產(chǎn)責任制和各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規程的落實(shí),及時(shí)排查消除各類(lèi)事故隱患,嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。

  (二)吉林市船營(yíng)區環(huán)衛運輸處主要負責人及分管負責人、安全生產(chǎn)管理人員要按規定參加安全生產(chǎn)培訓,具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力,認真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,強化對各類(lèi)事故隱患的排查整治力度,全面提升本單位的安全生產(chǎn)管理水平。

  (三)結合本次事故舉一反三,由吉林市雙嘉環(huán)保能源利用有限公司組織協(xié)調運送垃圾的單位召開(kāi)一次現場(chǎng)會(huì ),研究制定一套切實(shí)可行的垃圾卸料的安全管理規定和操作規程,并根據現有條件改造提升卸料現場(chǎng),以更好的適應多種車(chē)型的作業(yè),實(shí)現本質(zhì)安全。更多交通運輸安全事故案例請點(diǎn)擊

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