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　　2016年10月21日5時(shí)10分許，吉林奇峰化纖股份有限公司毛條車(chē)間打包崗位作業(yè)現場(chǎng)發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成一名作業(yè)人員機械傷害死亡。吉林市人民政府授權市安全生產(chǎn)監督管理局為組長(cháng)單位，組成由市監察局、市總工會(huì )、市公安局、市國資委和經(jīng)開(kāi)區安全生產(chǎn)監督管理局參加的事故調查組，并邀請市人民檢察院派員參加調查此次事故。調查組對吉林奇峰化纖股份有限公司“10.21”生產(chǎn)安全事故調查工作已結束，現將調查處理情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　吉林奇峰化纖股份有限公司1995年12月12日成立，類(lèi)型為股份有限公司(臺港澳合資、上市)，注冊地為吉林市吉林高新區恒山西路D區4號樓，企業(yè)法定代表人宋德武，注冊資本金8.6億元，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)各種腈綸纖維、腈綸毛條及相關(guān)產(chǎn)品;腈綸生產(chǎn)原料倉儲與分銷(xiāo)，電力生產(chǎn)，熱力及工業(yè)用水服務(wù)。

　　2016年1月5日，吉林奇峰化纖股份有限公司(甲方)與吉林省信諾包裝制品有限公司(乙方)簽訂合同，購買(mǎi)4臺M634Z-1H型信諾全自動(dòng)捆扎機，用于產(chǎn)品包裝。甲方負責使用，乙方供貨安裝。吉林奇峰化纖股份有限公司將捆扎機維護維修承包給吉林市佳鑫石油機械有限公司，并簽訂《打帶機維護維修承攬協(xié)議》，協(xié)議約定由吉林市佳鑫石油機械有限公司派員負責維護保養，保證捆扎機設備正常穩定運行。吉林奇峰化纖股份有限公司執行了變更制度，建立了自動(dòng)捆扎機安全管理制度和安全操作規程。

　　二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　2016年10月21日零時(shí)30分許，吉林奇峰化纖股份有限公司毛條車(chē)間拉斷班丁班A打包崗杜喜躍、李春龍、李春爽和李璐接班上崗。在打包工作期間，自動(dòng)捆扎機陸續出現多次“飛帶”(打包帶無(wú)法正常自動(dòng)捆扎)問(wèn)題，杜喜躍都進(jìn)行了手動(dòng)操作捆扎處理。5時(shí)許，自動(dòng)捆扎機Y軸再次出現“飛帶”問(wèn)題，杜喜躍再次進(jìn)入打包機工作區域，并讓李春龍取來(lái)內六角扳手。李春龍取來(lái)一套扳手后離開(kāi)現場(chǎng)，李春爽去水房洗臉，李璐推車(chē)去22號線(xiàn)裝毛球。約十分鐘后，李春龍先回到A打包崗，沒(méi)有看到其他人。李春龍在套完包皮按運行鍵時(shí)發(fā)現捆扎機操作臺上的基本位燈在閃爍，同時(shí)設備不能啟動(dòng)。李春龍重新進(jìn)入打包區后發(fā)現杜喜躍頸部夾在自動(dòng)捆扎機Y軸與打包機H鋼柱之間，沒(méi)有反應，嘴部有口水流出。李春龍和剛推毛球車(chē)回到現場(chǎng)的李璐分別去找拉斷班班長(cháng)曲慶輝和值班長(cháng)牛淑華報告事故情況。相關(guān)人員到達事故現場(chǎng)后開(kāi)始進(jìn)行救援，因捆扎機不能執行手動(dòng)操作程序，只能人工拆除捆扎機基座將杜喜躍救出。經(jīng)120醫護人員現場(chǎng)確認杜喜躍已經(jīng)死亡。

　　由于事故發(fā)生時(shí)沒(méi)有現場(chǎng)目擊證人，難以確定事故發(fā)生的直接原因。為還原事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，2016年10月22日，事故調查組制定了事故模擬方案，在吉林奇峰化纖股份有限公司毛條車(chē)間C打包機崗位進(jìn)行事故現場(chǎng)模擬。通過(guò)崗位工的現場(chǎng)操作演示，證實(shí)一個(gè)人可以在打包機工作區域內啟動(dòng)設備，并在設備運行中進(jìn)行調整維修等作業(yè)。通過(guò)調查了解，杜喜躍之前多次進(jìn)行過(guò)設備維修。經(jīng)事故模擬推演，調查組認為該起事故發(fā)生的直接原因是杜喜躍違反安全管理規定和安全操作規程，擅自啟動(dòng)設備，在進(jìn)行捆扎機導帶槽調整時(shí)，頸部夾在自動(dòng)捆扎機Y軸與打包機H鋼柱之間導致死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　這起事故造成一人死亡。直接經(jīng)濟損失648172元，其中：死亡人員撫恤金648172元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　崗位工杜喜躍違反安全管理規定和安全操作規程，擅自啟動(dòng)設備，在設備運行狀態(tài)下進(jìn)行捆扎機導帶槽調整時(shí)，頸部夾在自動(dòng)捆扎機Y軸與打包機H鋼柱之間，是造成這起事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、吉林奇峰化纖股份有限公司未嚴格教育和督促從業(yè)人員執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;

　　2、吉林奇峰化纖股份有限公司毛條車(chē)間對打包崗位安全生產(chǎn)責任落實(shí)不到位;

　　3、吉林奇峰化纖股份有限公司毛條車(chē)間對作業(yè)人員安全教育不到位，致使作業(yè)人員安全意識不強，違反安全操作規程;

　　4、吉林奇峰化纖股份有限公司毛條車(chē)間對生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，管理人員未能及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)人員的違章操作行為。

　　綜上，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。事故等級為一般事故。

　　五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

　　(一)吉林奇峰化纖股份有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》之規定，第四條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規，加強安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責任制度，完善安全生產(chǎn)條件，確保安全生產(chǎn);第四十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施;第四十三條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應當根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，對檢查中發(fā)現的安全問(wèn)題，應當立即處理。不能處理的，應當及時(shí)報告本單位有關(guān)負責人，檢查及處理情況應當記錄在案。對這起事故的發(fā)生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項：發(fā)生一般事故的，處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款，建議對吉林奇峰化纖股份有限公司予以行政罰款處罰。

　　(二)吉林奇峰化纖股份有限公司總經(jīng)理楊雪峰，作為企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人，對這起事故的發(fā)生負有管理責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項：發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款，建議對楊雪峰予以行政罰款處罰。

　　(三)吉林奇峰化纖股份有限公司副總工程師劉明哲，作為企業(yè)安全生產(chǎn)工作負責人，對這起事故的發(fā)生負有管理責任，建議按照企業(yè)內部管理規定予以處理。

　　(四)吉林奇峰化纖股份有限公司安全處處長(cháng)呂紅宇，作為安全生產(chǎn)管理負責人，未認真履行安全生產(chǎn)職責，對安全生產(chǎn)工作管理不到位，對這起事故的發(fā)生負有管理責任，建議按照企業(yè)內部管理規定予以處理。

　　(五)吉林奇峰化纖股份有限公司毛條車(chē)間主任田銀鳳，作為車(chē)間安全生產(chǎn)工作主要負責人，對打包崗位安全生產(chǎn)責任落實(shí)不到位，對作業(yè)人員安全教育不到位，對這起事故的發(fā)生負有管理責任，建議按照企業(yè)內部管理規定予以處理。

　　(六)吉林奇峰化纖股份有限公司毛條車(chē)間值班長(cháng)牛淑華，作為車(chē)間安全生產(chǎn)工作負責人，安全檢查不嚴不細，未能及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)人員的違章行為，對這起事故的發(fā)生負有管理責任，建議按照企業(yè)內部管理規定予以處理。

　　(七)吉林奇峰化纖股份有限公司毛條車(chē)間拉斷班班長(cháng)曲慶輝，作為班組安全管理直接負責人，未認真履行安全管理職責，對作業(yè)人員安全教育不到位，安全檢查不嚴不細，未能及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)人員的違章行為，對這起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議按照企業(yè)內部管理規定予以處理。

　　(八)吉林奇峰化纖股份有限公司毛條車(chē)間安全員盧繼斌，作為車(chē)間安全管理負責人，對作業(yè)人員安全教育不到位，安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)人員的違章行為，對這起事故的發(fā)生負有管理責任，建議按照企業(yè)內部管理規定予以處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)吉林奇峰化纖股份有限公司要完善本單位安全生產(chǎn)責任制，明確各崗位安全管理職責，杜絕安全管理責任不清，出現管理缺陷。

　　(二)吉林奇峰化纖股份有限公司要針對打包崗位作業(yè)人員進(jìn)入打包區域后，仍能啟動(dòng)設備的情況，要立即整改，采取有效措施，實(shí)現本質(zhì)安全。同時(shí)，要全面分析辨識在生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中存在的危險有害因素，并提出相應的防范措施，消除安全隱患。

　　(三)吉林奇峰化纖股份有限公司要認真履行安全生產(chǎn)工作職責。加強對從業(yè)人員的安全培訓教育，強化從業(yè)人員安全意識，杜絕“三違”現象的發(fā)生。

　　(四)吉林奇峰化纖股份有限公司要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查治理制度，舉一反三，全面排查企業(yè)安全生產(chǎn)管理中存在的問(wèn)題和各類(lèi)事故隱患并予以整改，確保安全生產(chǎn)穩定。更多其他行業(yè)安全事故案例請點(diǎn)擊