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富平縣祥樂(lè )花炮制造有限責任公司“6·24”煙花爆竹較大生產(chǎn)安全責任事故調查報告

  2017年6月24日20時(shí)15分左右,富平縣祥樂(lè )花炮制造有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):祥樂(lè )花炮公司)插引工在違規生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中發(fā)生燃燒爆炸事故,造成4人死亡。

  事故發(fā)生后,省、市、縣黨委、政府領(lǐng)導高度重視,省委常委、常務(wù)副省長(cháng)梁桂,省委常委、副省長(cháng)姜鋒,渭南市委書(shū)記陸治原,渭南市人民政府市長(cháng)李明遠,渭南市人民政府常務(wù)副市長(cháng)張建軍,渭南市人民政府副市長(cháng)王建平等省、市領(lǐng)導分別作出批示和指示。要求全力搶救傷員,做好善后工作,認真吸取事故教訓,舉一反三,查明事故原因,依法嚴肅處理,確保社會(huì )穩定。

  依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院493號令)的有關(guān)規定,6月25日下午,渭南市人民政府成立了由市安監局、公安局、監察局、總工會(huì )、富平縣人民政府等單位組成的事故調查組,負責開(kāi)展事故調查工作。同時(shí),邀請市檢察院參加。技術(shù)組分別邀請了國家安全監管總局安全生產(chǎn)專(zhuān)家、中國兵器工業(yè)集團公司研究員級高級工程師、全國煙花爆竹標準化技術(shù)委員會(huì )委員徐漢宣和兩名陜西省安全監管局煙花爆竹安全生產(chǎn)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組對該事故發(fā)生的原因進(jìn)行調查。

  事故調查組通過(guò)6月25日至30日、8月4日兩次到富平縣,按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,開(kāi)展了事故現場(chǎng)勘查、產(chǎn)品檢測、查閱相關(guān)技術(shù)資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、召開(kāi)專(zhuān)家論證會(huì )等調查工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,總結了事故教訓,并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范措施。

  一、事故發(fā)生企業(yè)基本情況

  (一)事故發(fā)生企業(yè)概況

  祥樂(lè )花炮公司位于富平縣老廟鎮漫町村。法定代表人王發(fā)良(男,漢族)。該公司成立于2009年5月,2011年3月21日取得營(yíng)業(yè)執照,號碼為610528100004553;2010年2月10日首次取得安全生產(chǎn)許可證,2012年10月至2013年11月對爆竹生產(chǎn)線(xiàn)進(jìn)行了機械化改造,2014年2月驗收合格后延期換證,2016年2月9日再次延期換證,有效期限至2019年2月9日,編號為(陜)YH安許證字〔2016〕020142,許可生產(chǎn)范圍為爆竹類(lèi)C級。其工藝流程為:空筒-機械插引-插引后中轉-混裝藥-封口后中轉-機械結鞭-包裝-入庫(其中,混裝藥工藝流程為:化工原材料-單料篩選-混裝藥)。該公司總占地面積約40畝,一條爆竹生產(chǎn)線(xiàn),工房數量29棟(爆竹混裝藥封口一體機工房1棟,1.1-2級建筑物2棟,1.3級建筑物20棟,化工材料中轉庫1棟,不涉藥建筑物5棟),事故發(fā)生前化工原材料中轉庫存放化工原材料441公斤(鋁鎂合金粉70公斤、硫磺76公斤、高氯酸鉀100公斤、鋁粉150公斤、硝酸鋇20公斤、其它原材料25公斤)和煙花效果件84180枚;20號封口后中轉庫存有紅地毯爆竹半成品66212餅38947885個(gè);21號封口后中轉庫存有爆竹半成品43353餅18793855個(gè)(大地紅爆竹27353餅16089855個(gè)、“福全精制鞭王”爆竹16000餅2704000個(gè));3號成品庫存放有電池炮半成品約1800000枚;2號成品庫存放有 “福全精制鞭王”5箱、瀏陽(yáng)精品紅地毯484卷;紙筒庫存放有“福全精制鞭王”無(wú)藥空筒4085餅690365個(gè)。

  祥樂(lè )花炮公司實(shí)行經(jīng)理負責制,下設安全、質(zhì)量、保衛和生產(chǎn)等部門(mén),從業(yè)人員40余人,并配備有專(zhuān)、兼職安全管理人員,分別為:楊會(huì )芳(女,漢族)、姜寬牢(男,漢族)、黨軍鋒(男,漢族)。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員2人,年產(chǎn)值約600萬(wàn)元。

  (二)事故發(fā)生前企業(yè)人員結構及分布情況

  按照富平縣人民政府主要領(lǐng)導要求,今年3月31日富平縣委常委、副縣長(cháng)楊濤組織企業(yè)法人代表召開(kāi)了座談會(huì ),同意給提交了退出申請且安全生產(chǎn)許可證在有效期內的企業(yè)一定時(shí)間消耗剩余原材料和半成品,截至時(shí)間為今年6月30日。該企業(yè)于3月31日提交了退出申請,并和當地政府正式簽訂了退出協(xié)議。由于企業(yè)面臨退出,兩名安全管理人員相繼離開(kāi),該企業(yè)安全管理實(shí)際由法人代表王發(fā)良、其妻楊會(huì )芳和合伙人曹德廷負責,值班值守也由他們負責。

  曹德廷和法人代表王發(fā)良系合作關(guān)系,于今年3月31日來(lái)到祥樂(lè )花炮公司,兩人達成以下口頭協(xié)議:王發(fā)良負責為曹德廷購買(mǎi)原材料,并為其組織生產(chǎn);曹德廷負責提供“福全精制鞭王”爆竹空筒,承擔原材料費用和工人工資;每個(gè)“福全精制鞭王”爆竹曹德廷付王發(fā)良1分5厘錢(qián)。產(chǎn)品由曹德廷負責銷(xiāo)往山東。企業(yè)操作員工來(lái)源分兩部分:一是由王發(fā)良之妻楊會(huì )芳從本村臨時(shí)叫人;二是曹德廷從山東相繼招來(lái)8名操作工,分別為張連菊、韓小夠、馮桂芝、付春榮、王香蘭、段玉琴、顏榮、尹文愛(ài)。他們的合作關(guān)系實(shí)際已構成分包行為。

  6月24日事發(fā)當天共13人在場(chǎng),其中,職工馮桂芝、付春榮、嚴榮、張連菊、黨煥兒、黨彩云、黨拉拉、黨煥芹、李金珠、黨倩草10人在插引工房插引;法人代表王發(fā)良、安全管理人員楊會(huì )芳、雜工許飛鵬3人在附屬設施區。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援過(guò)程及事故信息報送情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

  6月24日9時(shí)前,祥樂(lè )花炮公司法人代表王發(fā)良受山東合伙人曹德廷委托,安排為其生產(chǎn)品種為“福全精制鞭王”的爆竹產(chǎn)品進(jìn)行機械裝藥,藥量為300kg(1300盤(pán),每盤(pán)169個(gè)爆竹)。并將裝好藥的藥餅分別轉運至13號插引工房、15號插引工房和14號插引工房及17號化工原材料中轉庫東側第一間房門(mén)前。當天,公司安全管理人員楊會(huì )芳通知馮桂芝等10名工人開(kāi)始插引作業(yè),實(shí)際為先裝藥后插引。19時(shí)左右,馮桂芝、付春榮下班離場(chǎng)。職工嚴榮、張連菊、黨煥兒、黨彩云繼續在13號插引工房插引,黨拉拉,黨煥芹,李金珠,黨倩草在15號插引工房插引。20時(shí)15分左右, 15號插引工房東側第1間插引操作工李金珠因摩擦或者碰撞操作不當引發(fā)地上的引火線(xiàn)起火燃燒,并引起地面散落的零散爆竹燃燒,爾后產(chǎn)生爆炸,導致15號插引工房坍塌。15號插引工房?jì)鹊狞h拉拉、黨煥芹、李金珠、黨倩草相繼在撤離過(guò)程中,被15號插引工房爆炸產(chǎn)生的沖擊波推倒。4名受傷員工分別位于: 15號插引工房西側第1間門(mén)外, 15號插引工房東偏南方向 , 15號插引工房東側第1間南側處(距離爆炸點(diǎn)南側5米處),13號插引工房西側第1間工房外(南)側;13號工房的嚴榮、張連菊、黨煥兒、黨彩云聽(tīng)到爆炸聲,跑出工房看到廠(chǎng)區北側有煙霧升起,迅速撤離13號插引工房。爆炸飛散物飛濺到13號插引工房、14號插引工房、16號插引后中轉庫及17號化工原材料中轉庫門(mén)前,導致13號插引工房、14號插引工房、16號插引后中轉庫內的半成品及17號化工原材料中轉庫東側第1間門(mén)前堆積物燃燒爆炸,同時(shí)13號插引工房、14號插引工房、15號插引工房燃燒爆炸后的分濺物,飛濺到12號引線(xiàn)中轉庫引起庫存的10箱左右引火線(xiàn)發(fā)生爆炸,造成房屋倒塌, 11號引線(xiàn)中轉庫屋頂受損。燃燒爆炸持續時(shí)間約為5分鐘。

  經(jīng)國家民用爆破器材質(zhì)量監督檢驗中心檢驗,“福全精制鞭王”單個(gè)爆竹含藥量為1.8g至2.2g,尺寸為直徑18mm、高度90mm。

  經(jīng)現場(chǎng)勘查推算:13號工房西側第1間藥量約13.2kg,西側第2間藥量約9.12kg ,13號插引工房合計藥量約為44 kg ; 14號插引工房藥量約為22kg ,15號插引工房藥量約50kg,15號與16號工房東西兩側兩個(gè)燃燒殘留物點(diǎn)藥量各20 kg,16號插引后中轉工房藥量約100 kg,17號化工原材料中轉庫東側第一間門(mén)前藥量約為50kg(未插引藥餅)。

  (二)救援過(guò)程

  2017年6月24日20:15分左右,位于富平縣老廟鎮漫町村旁的祥樂(lè )花炮公司發(fā)生燃燒爆炸。

  1.企業(yè)救援過(guò)程。法人代表王發(fā)良聽(tīng)到炸響聲,看到生產(chǎn)區出現煙霧后,立即跑向插引工房方向,當看到有人受傷后又快速返回開(kāi)車(chē)救援,同時(shí)呼叫其妻楊會(huì )芳快叫人搶救,在眾人的協(xié)助下,把第一個(gè)傷員黨拉拉抬上車(chē)拉走,緊接著(zhù)王福順開(kāi)自己車(chē)拉走傷員黨煥琴,許飛鵬開(kāi)黨志鵬的車(chē)拉走傷員李金珠,衛生院救護車(chē)拉走傷員黨倩草,共四輛車(chē)相繼將4名受傷人員送至西安唐都醫院實(shí)施搶救。其妻楊會(huì )芳繼續留在現場(chǎng)進(jìn)行救援。

  2.老廟鎮政府救援過(guò)程。聽(tīng)到響聲后,老廟鎮書(shū)記、鎮長(cháng)立即安排鎮人大主席田彥平和分管安全的副鎮長(cháng)李小偉帶領(lǐng)鎮上干部沿路確認事故地點(diǎn),第一時(shí)間趕赴現場(chǎng),并立即啟動(dòng)應急預案,并安排鎮衛生院救護車(chē)護送傷員。同時(shí)設立警戒線(xiàn),疏導人員做好外圍保障和群眾情緒安撫工作。20:30老廟鎮黨委書(shū)記盧衛東、鎮長(cháng)虞慎德趕到了事故現場(chǎng),在得知已將4名傷員送往醫院進(jìn)行搶救的情況下,立即安排搜尋現場(chǎng),并電話(huà)通知老廟鎮衛生院、派出所開(kāi)展工作。

  3.富平縣政府救援過(guò)程。20:25富平縣安監局局長(cháng)宋武社接到本局工作人員陳增維(陳增維聽(tīng)老廟鎮同學(xué)電話(huà)告知)電話(huà)報告后,立即帶領(lǐng)副局長(cháng)惠虎年等人趕往事故現場(chǎng)。20:47宋武社在趕往事故現場(chǎng)途中,將事故情況電話(huà)報告主管副縣長(cháng)楊濤。副縣長(cháng)楊濤立即出發(fā)前往事發(fā)現場(chǎng),并向縣長(cháng)張海乾報告了情況。張海乾縣長(cháng)指示,全力搶救傷員,科學(xué)應急救援,嚴防二次事故,做好傷者家屬的安撫工作,積極穩妥應對輿情,確保穩定。22:05縣消防大隊接警后趕到事故現場(chǎng),全力進(jìn)行了滅火救援工作,有效控制了主燃燒點(diǎn)的火勢,明火基本撲滅。23:35左右主管副縣長(cháng)楊濤、當日值班副縣長(cháng)楊穩山先后趕到了老廟鎮,在聽(tīng)取縣安監局和老廟鎮的情況匯報后,立即傳達縣長(cháng)張海乾指示精神和常務(wù)副縣長(cháng)閆興斌的要求,隨后趕往老廟鎮漫町村事故現場(chǎng),指導事故應急救援處置工作。

  4.現場(chǎng)保護情況。20:40左右, 為防止次生事故發(fā)生,鑒于當地干旱缺水,廠(chǎng)區水源極缺的實(shí)際情況,同時(shí)考慮到救援人員進(jìn)入現場(chǎng)的人身安全問(wèn)題,村主任黨志鵬電話(huà)通知本村村民姜滿(mǎn)良把自己的裝載機開(kāi)到祥樂(lè )花炮公司,21:30左右就地取土滅火。消防車(chē)撤離后半小時(shí)左右,現場(chǎng)周?chē)钟辛阈潜癜l(fā)生燃燒爆炸,考慮到如果發(fā)生二次爆炸將可能引起距15號插引工房26米和33.6米的兩個(gè)封口后中轉庫共109565餅爆竹半成品爆炸,繼而引發(fā)兩個(gè)成品庫儲存的大量危險物發(fā)生爆炸,造成更嚴重的后果。在距縣城60多公里,消防車(chē)不能及時(shí)趕到現場(chǎng)的緊急情況下,王發(fā)良之妻楊會(huì )芳及親屬要求裝載機司機姜康平將南端工房及堆積的半成品一并推入炮廠(chǎng)南邊的溝渠內,徹底消除隱患。盡管取土滅火屬當地傳統滅火方式,但卻對事故現場(chǎng)造成了嚴重破壞,為后續現場(chǎng)勘查,事故調查帶來(lái)了困難和障礙,性質(zhì)惡劣。

  5.應急救援評估。(1)祥樂(lè )花炮公司對受傷人員搶救不及時(shí)、不到位,現場(chǎng)救援處置不合理。主要表現在:一是未對受傷人員進(jìn)行現場(chǎng)臨時(shí)施救,延誤了對受傷人員的搶救時(shí)間;二是現場(chǎng)救援處置措施不當,對現場(chǎng)破壞嚴重,導致事故調查困難。(2)富平縣人民政府、富平縣安監局、富平縣老廟鎮政府主要領(lǐng)導現場(chǎng)保護意識不強,措施不力。

  (三)事故信息報送情況

  1.6月24日事故信息報送情況: 20時(shí)25分富平縣安監局局長(cháng)宋武社及副局長(cháng)惠虎年接到本局工作人員陳增維(陳增維聽(tīng)老廟鎮同學(xué)黨超子電話(huà)告知)電話(huà)報告后,組織相關(guān)人員立即趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行救援。在趕赴現場(chǎng)途中,宋武社向主管副縣長(cháng)楊濤進(jìn)行了電話(huà)匯報;21時(shí)40分左右,宋武社向市安監局局長(cháng)姬智武電話(huà)匯報該爆竹生產(chǎn)企業(yè)發(fā)生著(zhù)火燃燒致4人燒傷情況。姬智武在電話(huà)中要求及時(shí)跟蹤,密切關(guān)注,隨時(shí)上報。22時(shí)11分左右,市安監局值班人員電話(huà)詢(xún)問(wèn)富平縣安監局值班人員事故情況;22時(shí)20分富平縣老廟鎮人民政府向富平縣人民政府報告事故情況。23時(shí)左右,省安監局值班室值班人員手機詢(xún)問(wèn)縣安監局副局長(cháng)惠虎年事故情況?;莼⒛暝诖_認對方身份后,立即打電話(huà)向省局值班人員報告了事故情況。事發(fā)當日,富平縣安監局信息報送不及時(shí)、不規范。

  2.6月25日事故信息報送情況:0時(shí)10分富平縣人民政府向渭南市人民政府上報了事故情況; 0時(shí)15分左右市安監局接到市委、市人民政府主要領(lǐng)導的重要批示。8時(shí)12分富平縣人民政府向市人民政府進(jìn)行事故續報;8時(shí)14分富平縣安監局向市安監局上報事故信息快報;9時(shí)市安監局向省安監局、市委辦、市政府辦分別上報事故信息快報。18時(shí),富平縣安監局就“6.24”事故進(jìn)展情況向市安監局續報事故進(jìn)展情況。21時(shí)左右,富平縣安監局就“6.24”事故進(jìn)展情況向市安監局再次續報,隨后市安監局立即向省安監局進(jìn)行事故續報。25日0時(shí)15分至8時(shí)12分近8個(gè)小時(shí)內,縣安監局因忙于參與事故現場(chǎng)的救援等相關(guān)工作,忽視了對新增死亡人員跟蹤上報,存在事故信息遲報問(wèn)題,性質(zhì)嚴重。

  三、死亡人員情況和直接經(jīng)濟損失

  (一)死亡人員情況

  1.李金珠,女,漢族,65歲,富平縣老廟鎮漫町村王東組村民,身份證號:612133195205078428;

  2.黨拉拉,女,漢族,66歲,富平縣老廟鎮漫町村王東組村民,身份證號:61213319511129842X;

  3.黨煥芹,女,漢族,55歲,富平縣老廟鎮漫町村王東組村民,身份證號:612133196203038443;

  4.黨倩草,女,漢族,69歲,富平縣老廟鎮漫町村王東組村民,身份證號:612133194809298427。

  (二)直接經(jīng)濟損失

  直接經(jīng)濟損失約300萬(wàn)元。

  四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

  通過(guò)對現場(chǎng)勘驗、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家論證,調查事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認定了事故的性質(zhì),提出了事故發(fā)生的直接原因和間接原因。

  (一)直接原因

  祥樂(lè )花炮公司操作工李金珠在15號工房插引生產(chǎn)過(guò)程中,因摩擦或碰撞操作不慎引發(fā)引火線(xiàn)和零散爆竹起火造成燃燒爆炸,是造成此次事故的直接原因。

  (二)間接原因

  1.祥樂(lè )花炮公司違法違規組織生產(chǎn)是導致事故發(fā)生的主要原因。

  2.富平縣縣委、政府安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”落實(shí)不到位,安全生產(chǎn)工作安排部署不力。

  3.富平縣相關(guān)監管部門(mén)日常監督檢查存在漏洞和薄弱環(huán)節,信息報送不及時(shí)、不規范。

  4.富平縣老廟鎮監管部門(mén)日常監督檢查存在漏洞和薄弱環(huán)節,事故現場(chǎng)保護措施不力。

  (三)事故性質(zhì)

  根據事故調查確認的事實(shí),調查組認為:這是一起因企業(yè)違法違規生產(chǎn)作業(yè)引發(fā)的煙花爆竹較大生產(chǎn)安全責任事故。

  五、事故責任認定

  (一) 祥樂(lè )花炮公司:違法違規組織生產(chǎn)是導致事故發(fā)生的主要原因。

  1.“三超一改”現象嚴重。一是非法組織超范圍生產(chǎn)。該企業(yè)許可生產(chǎn)范圍為爆竹類(lèi)C級,但卻非法購買(mǎi)煙花效果件空筒和電池炮空筒組織超范圍生產(chǎn)?,F場(chǎng)共查獲煙花效果件84180枚,電池炮180000枚。已由富平縣人民政府組織進(jìn)行了銷(xiāo)毀。對于空筒來(lái)源,我們將追根溯源,另案處理。二是超藥量裝藥。祥樂(lè )花炮公司生產(chǎn)的報紙炮(白藥炮)每株實(shí)際裝藥量為1.8克至2.2克 ,嚴重超出白藥炮0.2g/個(gè)的最大允許藥量標準(GB10631-2013第5.6.2.2條)。三是改變工房用途。該企業(yè)非法生產(chǎn)的煙花效果件和電池炮分別存放于化工原材料中轉庫(準備在當地非法銷(xiāo)售)和3號成品庫(準備銷(xiāo)售到山東)。均改變了工房用途。

  2.存在嚴重的分包行為。一是祥樂(lè )花炮公司法人代表王發(fā)良負責為曹德廷購買(mǎi)原材料,并為其生產(chǎn)品種為“福全精制鞭王”的爆竹產(chǎn)品;二是曹德廷負責提供“福全精制鞭王”爆竹空筒,承擔原材料費用和工人工資;三是每個(gè)“福全精制鞭王”爆竹曹德廷付王發(fā)良1分5厘錢(qián);四是產(chǎn)品由曹德廷負責銷(xiāo)往山東。他們的這一合作關(guān)系實(shí)際已構成嚴重的分包行為。

  3.嚴重違反爆竹生產(chǎn)工藝流程。按照《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規程》(GB11652-2012)規定,爆竹生產(chǎn)線(xiàn)工藝流程為先插引后裝藥,該企業(yè)擅自改變工藝流程,先裝藥后插引。

  4.違規使用員工。按照《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規程》(GB11652-2012第12.2條)規定:從事混藥、造粒、篩選、裝藥、筑藥、壓藥、切引、插引、封口、搬運的人員,不應有身體殘疾、精神障礙或年齡超過(guò)60周歲。死亡人員中有三人年齡分別為65歲、66歲、69歲;企業(yè)沒(méi)有與員工簽訂任何勞動(dòng)合同。

  5.安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)。祥樂(lè )花炮公司自從向富平縣安監局遞交了退出申請以來(lái),兩名安全管理人員和相關(guān)技術(shù)人員相繼離開(kāi)公司,各種安全管理制度形同虛設;員工安全培訓教育僅僅只停留在口頭交代上,沒(méi)有做培訓記錄和對員工進(jìn)行考核就直接上崗操作;安全檢查、安全例會(huì )、值班記錄等資料內容不全;應急救援不力等。

  (二)中共富平縣委:安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”落實(shí)不到位,對全縣煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)關(guān)閉退出過(guò)程安全生產(chǎn)形勢復雜性預見(jiàn)不足,安全生產(chǎn)工作安排部署不實(shí)不細。

  (三)富平縣人民政府政府:安全生產(chǎn)工作安排部署不力,未能有效落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規和《陜西省安全生產(chǎn)條例》的有關(guān)要求,在煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)已遞交退出申請的情況下,對企業(yè)的安全生產(chǎn)工作安排部署不到位,監管措施失之于軟。

  (四)富平縣安全生產(chǎn)監督管理局(縣安委辦):作為企業(yè)安全生產(chǎn)的監管部門(mén),未有效落實(shí)國家相關(guān)安全生產(chǎn)管理法律法規,對煙花爆竹行業(yè)管理部門(mén)履行監管職責情況督促不到位,對老廟鎮政府履行巡查職責情況檢查督促不到位,事故信息跟蹤報送不及時(shí),報送程序不規范,事故現場(chǎng)保護措施不力。

  (五)富平縣煙花爆竹監察大隊:作為煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的安全監管部門(mén),未有效落實(shí)《煙花爆竹安全管理條例》的相關(guān)規定,對祥樂(lè )花炮公司的安全生產(chǎn)工作監管不到位,對該公司違規生產(chǎn)失察失管。

  (六)富平縣老廟鎮人民政府:作為轄區花炮企業(yè)安全生產(chǎn)屬地監管單位,未能有效落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規和《陜西省安全生產(chǎn)條例》的有關(guān)要求,對事故企業(yè)違規生產(chǎn)行為巡查不嚴,屬地監管責任落實(shí)不到位,事故現場(chǎng)保護措施不力,停產(chǎn)通知下達程序不嚴密。

  六、對有關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)

  (一)對祥樂(lè )花炮公司和相關(guān)人員提出如下處理意見(jiàn):

  事故調查組認為,“6.24”較大生產(chǎn)安全事故共造成4人死亡,直接經(jīng)濟損失300萬(wàn)元,給人民群眾生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失,在社會(huì )上造成了不良影響。為認真吸取事故教訓,教育和懲戒有關(guān)責任人員,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國刑法》、《煙花爆竹安全管理條例》、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等有關(guān)規定,調查組遵循客觀(guān)公正、實(shí)事求是的原則,依法依規對事故責任單位和責任人提出如下處理建議:

  1.祥樂(lè )花炮公司:該企業(yè)發(fā)生較大生產(chǎn)安全責任事故,造成4人死亡。存在安全管理機構不健全,安全生產(chǎn)責任制未落實(shí),非法組織生產(chǎn),嚴重“三超一改”,分包,違規使用員工和擅自改變工藝流程等違法違規行為,情節嚴重。建議陜西省安全生產(chǎn)監督管理局對其吊銷(xiāo)安全生產(chǎn)許可證,由富平縣人民政府對其取締關(guān)閉,依法追回相關(guān)補償。

  2.司法機關(guān)已采取措施人員(2人)

  (1)王發(fā)良,男,漢族,46歲,富平縣老廟鎮漫町村王西組人,祥樂(lè )花炮公司法定代表人,總經(jīng)理,作為公司安全生產(chǎn)第一責任人,未嚴格履行法定的安全生產(chǎn)職責,違法違規組織生產(chǎn),造成較大生產(chǎn)安全事故,建議移交司法機關(guān),依法追究其刑事責任,并吊銷(xiāo)其相關(guān)煙花爆竹從業(yè)資質(zhì)證件。

  (2)楊會(huì )芳,女,漢族,44歲,富平縣老廟鎮漫町村王西組人,祥樂(lè )花炮公司安全管理人員,未履行安全管理職責,參與違法違規組織生產(chǎn),對此次事故的發(fā)生負有重要責任。建議移交司法機關(guān),依法追究其刑事責任,并吊銷(xiāo)其相關(guān)煙花爆竹從業(yè)資質(zhì)證件。

  3.公安機關(guān)實(shí)施網(wǎng)上追逃人員(1人)

  曹德廷,男,漢族,55歲,山東省濱州市陽(yáng)信縣河流鎮七里坦村人,身份證號:372323196204262410,經(jīng)濟合伙人,在此次事故中負有安全管理失職和非法組織生產(chǎn)之責,富平縣公安局已通過(guò)網(wǎng)上進(jìn)行追逃(在逃編號:T6105280300002017071017),建議追逃到案后,進(jìn)一步追根溯源,另案處理。

  4.相關(guān)人員(4人)

  (1) 李金珠,女,漢族,65歲,富平縣老廟鎮漫町村王東組人,祥樂(lè )花炮公司插引工。在明知先裝藥后插引違反了爆竹生產(chǎn)工藝流程的情況下,仍違規操作。鑒于在事故中已死亡,建議不予追究。

  (2)黨拉拉,女,漢族,66歲,富平縣老廟鎮漫町村王東組人,祥樂(lè )花炮公司插引工。在明知先裝藥后插引違反了爆竹生產(chǎn)工藝流程的情況下,仍違規操作。鑒于在事故中已死亡,建議不予追究。

  (3)黨煥芹,女,漢族,55歲,富平縣老廟鎮漫町村王東組人,祥樂(lè )花炮公司插引工。在明知先裝藥后插引違反了爆竹生產(chǎn)工藝流程的情況下,仍違規操作。鑒于在事故中已死亡,建議不予追究。

  (4)黨倩草,女,漢族,69歲,富平縣老廟鎮漫町村王東組人,祥樂(lè )花炮公司插引工。在明知先裝藥后插引違反了爆竹生產(chǎn)工藝流程的情況下,仍違規操作。鑒于在事故中已死亡,建議不予追究。

  (二)建議給予行政問(wèn)責的單位(5個(gè))和人員(13人)

  按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》、《行政監察法》、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》、《陜西省安全生產(chǎn)條例》、《陜西省人民政府關(guān)于重大安全事故行政責任追究的規定》等法律、法規規定及“黨政同責、一崗雙責、失職追責”。對相關(guān)單位和人員的責任認定及處理建議如下:

  1.對相關(guān)單位的處理意見(jiàn)

  (1)中共富平縣縣委:祥樂(lè )花炮公司“6.24”事故,是一起煙花爆竹較大生產(chǎn)安全責任事故,暴露了縣委對安全生產(chǎn)工作安排部署不力,履行“黨政同責、一崗雙責”不到位,未能有效落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規和《陜西省安全生產(chǎn)條例》的有關(guān)要求。建議:富平縣委向渭南市委作出深刻書(shū)面檢查。

  (2)富平縣人民政府:“6.24”事故,暴露了富平縣人民政府對安全生產(chǎn)工作安排部署不力,未能有效落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規和《陜西省安全生產(chǎn)條例》的有關(guān)要求。建議:富平縣人民政府向渭南市人民政府作出深刻書(shū)面檢查,退回2016年省財政對涉事企業(yè)補貼的50萬(wàn)元。

  (3)富平縣安全生產(chǎn)監督管理局(縣安委辦):作為煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)的監管部門(mén),未有效落實(shí)國家安全生產(chǎn)管理法律法規,對花炮行業(yè)管理部門(mén)履行監管職責情況督促不到位,對老廟鎮政府履行巡查職責情況檢查督促不到位,對該公司違規生產(chǎn)失察失管,事故信息跟蹤報送不及時(shí),報送程序不規范,事故現場(chǎng)保護措施不力。建議:富平縣安監局向富平縣人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

  (4)富平縣煙花爆竹監察大隊:作為煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的安全監管部門(mén),未有效落實(shí)《煙花爆竹安全管理條例》的相關(guān)規定,對祥樂(lè )花炮公司的安全生產(chǎn)工作監管不到位,對該公司違規生產(chǎn)失察失管。建議:富平縣煙花爆竹監察大隊向富平縣人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

  (5)富平縣老廟鎮人民政府:作為轄區花炮企業(yè)安全生產(chǎn)屬地監管單位,未能有效落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規和《陜西省安全生產(chǎn)條例》的有關(guān)要求,對事故企業(yè)違規生產(chǎn)行為巡查不嚴,屬地責任落實(shí)不嚴格,事故現場(chǎng)保護措施不力。建議:富平縣老廟鎮人民政府向富平縣人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

  2.對相關(guān)責任人的處理意見(jiàn)

  (1)楊文革,男, 漢族,49歲,富平縣老廟鎮人,中共黨員,富平縣老廟鎮計生辦工作人員。楊文革作為富平縣老廟鎮人民政府包聯(lián)祥樂(lè )花炮公司的干部,自身安全生產(chǎn)知識貧乏,在明知該企業(yè)存在安全隱患增大的情況下,沒(méi)有提出可行有效的監管實(shí)施方案,加大排查力度,缺乏安全防患意識,安全生產(chǎn)工作重心偏移,忽視了祥樂(lè )花炮公司的安全生產(chǎn)監管工作,保護事故現場(chǎng)意識不強,措施不力,在該事件中負有監管責任。建議給予降低崗位等級處分。

  (2)閆建峰,男,漢族,49歲,富平縣上官鄉人,中共黨員,富平縣安監局花炮監察大隊一中隊工作人員。在負責老廟鎮范圍內的煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)監督檢查和管理工作中未能正確履行自己的工作職責,在明知退出企業(yè),限期突擊消耗庫存原材料會(huì )加大安全隱患的情況下,未能制定相應措施,加大檢查力度,并對退出企業(yè)庫存原材料消耗情況沒(méi)有詳細登記,該閆負有監管責任。建議給予降低崗位等級處分。

  (3)辛西平,男,漢族,42歲,富平縣美原鎮人,中共黨員,富平縣安監局花炮監察大隊一中隊隊長(cháng)。在負責老廟鎮范圍內的煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)監督檢查和管理工作中未能正確履行自己的工作職責,在明知退出企業(yè),限期突擊消耗庫存原材料會(huì )加大安全隱患的情況下,未能制定相應措施,加大檢查力度,并對退出企業(yè)庫存原材料消耗情況沒(méi)有詳細登記,該辛負有監管責任。建議給予撤銷(xiāo)中隊長(cháng)職務(wù)處分。

  (4)張軍,男,漢族,39歲,富平縣淡村鎮人,中共黨員,富平縣安監局監察一股股長(cháng)。在負責全縣范圍內的煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)監督檢查和管理工作中,一味地追求完成煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)整體退出的工作目標,在明知限期突擊生產(chǎn)會(huì )加大安全隱患的情況下,沒(méi)有加強監督措施,加大檢查力度,缺乏隱患意識,在該事件中負有監管責任。建議給予記過(guò)處分。

  (5)劉保證,男, 漢族,55歲,富平縣老廟鎮人,中共黨員,富平縣老廟鎮政府企業(yè)辦主任、安監站站長(cháng)。在祥樂(lè )花炮公司等6家退出花炮生產(chǎn)企業(yè)限期突擊生產(chǎn)過(guò)程中,明知存在安全隱患增大的情況下,沒(méi)有提出可行有效的監管實(shí)施方案,加大排查力度,且在該事故發(fā)生前1個(gè)月時(shí)間未到該公司監督檢查,缺乏防患意識,保護事故現場(chǎng)意識不強,措施不力,在該事件中負有監管責任。建議給予記過(guò)處分。

  (6)李小偉,男, 漢族,31歲,富平縣美原鎮人,中共黨員,富平縣老廟鎮副鎮長(cháng)。李小偉作為老廟鎮政府分管安全生產(chǎn)工作的副鎮長(cháng),在祥樂(lè )花炮公司等6家退出花炮生產(chǎn)企業(yè)限期突擊生產(chǎn)過(guò)程中,該李在明知安全隱患增大的情況下,安全監管工作繼續按照原來(lái)部署進(jìn)行,沒(méi)有提出可行有效的監管實(shí)施方案,加大排查力度,工作不細、不實(shí),思想上麻痹大意,且在該事故發(fā)生前,已有2個(gè)月時(shí)間未到過(guò)該公司監督檢查,缺乏防患意識,及時(shí)發(fā)現安全隱患,履職盡責不到位,保護事故現場(chǎng)意識不強,措施不力,該李在該事件中負有領(lǐng)導責任。建議給予行政記過(guò)處分。

  (7)任建丁,男, 漢族,45歲,富平縣原呂村鄉人,非黨,富平縣老廟鎮副鎮長(cháng)。任建丁作為老廟鎮政府包聯(lián)祥樂(lè )花炮公司的安全生產(chǎn)領(lǐng)導,在明知安全隱患增大的情況下,安全監管工作繼續按照原來(lái)部署進(jìn)行,沒(méi)有提出可行有效的監管實(shí)施方案,加大排查力度,工作不細、不實(shí),思想上麻痹大意,且在該事故發(fā)生前,已有1個(gè)月時(shí)間未到過(guò)該公司監督檢查,缺乏防患意識,及時(shí)發(fā)現安全隱患,履職盡責不到位,保護事故現場(chǎng)意識不強,措施不力,該任在該事件中負有領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。

  (8)惠虎年,男,漢族,43歲,富平縣到賢鎮人,中共黨員,富平縣安監局副局長(cháng)、煙花爆竹監察大隊大隊長(cháng)。在負責全縣煙花爆竹企業(yè)安全監督管理過(guò)程中,對安全監督管理工作抓的不實(shí)、不細,工作上注重安排,輕視落實(shí),對限期退出花炮生產(chǎn)企業(yè)突擊生產(chǎn),在明知安全隱患加大的情況下,未加強工作措施,未加大隱患檢查力度,保護事故現場(chǎng)意識不強,措施不力,信息跟蹤報送不及時(shí),報送程序不規范,負有領(lǐng)導責任。建議給予行政記過(guò)處分。

  (9)虞慎德,男,漢族,46歲,富平縣齊村鎮人,中共黨員,富平縣老廟鎮鎮長(cháng)。虞慎德作為老廟鎮鎮長(cháng),對老廟鎮轄區內的煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)日常安全生產(chǎn)監管工作,思想不夠重視,工作作風(fēng)不實(shí),工作上重安排輕檢查,錯誤地認為正規公司的安全生產(chǎn)監管主要屬于安監局的業(yè)務(wù),工作重心放在了抓非法生產(chǎn)上;對限期退出花炮生產(chǎn)企業(yè)突擊生產(chǎn),在明知安全隱患加大的情況下,未加強工作措施,未加大隱患排查力度,保護事故現場(chǎng)意識不強,措施不力,對此次事故負有領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。

  (10)盧衛東,男,漢族,42歲,富平縣曹村鎮人,中共黨員,富平縣老廟鎮黨委書(shū)記。盧衛東同志作為老廟鎮黨委書(shū)記,對老廟鎮轄區內的花炮企業(yè)安全工作抓的不實(shí)、不細,工作重心放在了抓非法生產(chǎn)上,錯誤地認為正規公司的安全生產(chǎn)監管主要屬于安監局的業(yè)務(wù),對退出花炮生產(chǎn)企業(yè)突擊生產(chǎn)期沒(méi)有加強安全隱患排查力度,保護事故現場(chǎng)意識不強,措施不力,負有屬地管理領(lǐng)導責任。建議給予黨內警告處分。

  (11)宋武社,男,漢族,45歲,富平縣原底店鄉人,中共黨員,富平縣安監局局長(cháng)、富平縣安委會(huì )辦公室主任。在負責監管全縣煙花爆竹企業(yè)日常安全生產(chǎn)過(guò)程中對安全工作抓的不實(shí)、不細,對行業(yè)政策掌握不全面,工作上注重了安排,輕視了落實(shí),對限期退出花炮生產(chǎn)企業(yè)突擊生產(chǎn),在明知安全隱患加大的情況下,未加強工作措施,未加大隱患排查力度,保護事故現場(chǎng)意識不強,措施不力,信息跟蹤報送不及時(shí),報送程序不規范,對此事故負有領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。

  (12)楊濤,男,漢族,40歲,華陰市羅敷鎮人,中共黨員,富平縣縣委常委、副縣長(cháng)、縣安委會(huì )副主任、高新區黨工委第一書(shū)記。楊濤同志作為富平縣政府副縣長(cháng)、縣安委會(huì )副主任,在分管全縣安全生產(chǎn)工作中不深、不細,對所分管部門(mén)監督管理不到位,特別是在對限期退出花炮生產(chǎn)的企業(yè)突擊生產(chǎn)中,監管工作措施不力,保護事故現場(chǎng)意識不強,對此事故負有領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。

  (13)張海乾,男,漢族,50歲,陜西澄城人,中共黨員,富平縣縣委副書(shū)記、富平縣人民政府縣長(cháng)。張海乾同志作為富平縣人民政府縣長(cháng),是全縣安全生產(chǎn)工作的第一責任人,未有效落實(shí)國家安全生產(chǎn)管理法律法規,對花炮行業(yè)管理部門(mén)履行監管職責情況督促不到位,對此事故負有領(lǐng)導責任。建議給予誡勉談話(huà)。

  七、防范及整改措施

  “6.24”較大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,教訓深刻,也充分暴露出富平縣及我市安全生產(chǎn)工作還存在薄弱環(huán)節,企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí),安全風(fēng)險管控和隱患排查存在漏洞。為深刻吸取事故教訓,切實(shí)改進(jìn)安全生產(chǎn)工作,最大限度預防和減少生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,提出以下防范及整改措施:

  (一)進(jìn)一步落實(shí)地方黨委、政府屬地管理和部門(mén)監管責任。牢固樹(shù)立“安全第一、生命至上”的理念,始終堅持科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展,把人民群眾生命安全放在首位,牢牢守住發(fā)展絕不能以犧牲人的生命為代價(jià)這條不可逾越的“紅線(xiàn)”。按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”要求,切實(shí)落實(shí)好地方政府屬地管理責任和煙花爆竹行業(yè)監管責任,進(jìn)一步加強煙花爆竹安全生產(chǎn)監管隊伍建設,不斷提升煙花爆竹安全監管隊伍的能力與水平;堅持依法行政、違法必查、違規必究的原則,嚴厲打擊企業(yè)的非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為;堅決糾正查處政府及有關(guān)職能部門(mén)監管不力、工作不實(shí)、執法不嚴等失職失察問(wèn)題。

  (二)嚴格安全監管執法檢查。扎實(shí)開(kāi)展落實(shí)煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任執法年活動(dòng),要嚴格按照職責分工,結合煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn),從2017年7月起至2018年2月在全市開(kāi)展為期8個(gè)月的“打非法、強管理、治隱患”煙花爆竹安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治行動(dòng)。對煙花爆竹企業(yè)存在“三超一改”、轉包分包、違規使用員工等行為的,一律當場(chǎng)責令其停產(chǎn)整頓,并當即對違法違規企業(yè)實(shí)施上限處罰。對問(wèn)題整改不徹底、甚至反復違規者,除按相關(guān)法律法規從嚴處罰外,并提請發(fā)證機關(guān)依法吊銷(xiāo)其安全生產(chǎn)許可證。對于在專(zhuān)項整治和執法檢查過(guò)程中存在執法不嚴、違法不究的安監執法人員,要實(shí)行責任倒查,嚴格依法依紀從嚴追責。

  (三)認真做好煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)關(guān)閉退出工作,提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。一是蒲城、富平兩縣要嚴格按照渭南市人民政府關(guān)于煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)整頓、關(guān)閉、退出相關(guān)規定的要求,認真做好煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)退出工作。對已退出的煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)要徹底拆除相關(guān)工房和設備,注銷(xiāo)企業(yè)相關(guān)證照,按規定徹底銷(xiāo)毀剩余危險物料等,嚴防企業(yè)非法生產(chǎn)。富平縣要對還沒(méi)有退出的富平縣新財雙師花炮引線(xiàn)廠(chǎng)等2家企業(yè),做好企業(yè)主要負責人的思想工作,加強重點(diǎn)時(shí)段安全監管,采取有效措施,實(shí)行不間斷專(zhuān)人駐廠(chǎng)蹲守,直至關(guān)閉,絕不允許因出現工作空檔而引發(fā)事故和不穩定事件發(fā)生。二是煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)要建立和完善安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制,從根本上防范遏制事故發(fā)生;嚴格落實(shí)全員崗位安全生產(chǎn)責任制,建立健全考核機制,加強對企業(yè)員工的安全教育培訓;加強安全管理力量,建立、健全安全生產(chǎn)規章制度,樹(shù)立“機械化換人,自動(dòng)化減人”的理念,全面提升機械設備安全性能,提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。

  (四)嚴格事故調查處理。要認真執行《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》,按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過(guò)”要求,依法開(kāi)展生產(chǎn)安全事故調查,要對事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、救援過(guò)程及信息報送等情況進(jìn)行全面認真的調查取證,對事故調查工作不全面、不細致、不扎實(shí)的相關(guān)單位和人員要依法依規嚴肅追責。

  (五)加強安全生產(chǎn)事故應急處置和信息報送。各級人民政府和相關(guān)安全監管部門(mén)要嚴格按照《生產(chǎn)安全事故信息報告和處置辦法》(國家安全生產(chǎn)監督管理總局令 第 21 號)相關(guān)規定,認真做好生產(chǎn)全事故的應急處置和信息報送工作。對發(fā)生遲報、瞞報、漏報、謊報的有關(guān)人員和單位要依照有關(guān)規定進(jìn)行處罰,情節嚴重的要移交司法機關(guān)進(jìn)行處理。

  (六)切實(shí)重視事故救援現場(chǎng)保護。各級人民政府、相關(guān)安全監管部門(mén)和煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)要切實(shí)汲取此次事故現場(chǎng)保護不力的深刻教訓,嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(中華人民共和國國務(wù)院令第493號)相關(guān)規定,妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據,任何單位和個(gè)人不得破壞事故現場(chǎng)、毀滅相關(guān)證據;對偽造或者故意破壞事故現場(chǎng)以及對現場(chǎng)保護不力的有關(guān)人員和單位要嚴肅追責,情節嚴重的要移交司法機關(guān)進(jìn)行處理。

  (七)嚴厲打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。建立完善政府統一領(lǐng)導、公安、安監、工商、質(zhì)監、交通、供銷(xiāo)等部門(mén)密切配合的“打非”工作機制,層層簽訂目標任務(wù)書(shū),關(guān)口前移、重心下移,追根溯源,嚴查非法生產(chǎn)的原料來(lái)源和產(chǎn)品銷(xiāo)售流向,提高技術(shù)偵查手段,嚴厲打擊無(wú)證生產(chǎn)、家庭作坊生產(chǎn)、委托加工和非法制售煙火藥制品等非法違法生產(chǎn)活動(dòng),治理整頓非法違法運輸、燃放問(wèn)題。同時(shí)對運輸車(chē)輛進(jìn)行檢查,對非法運輸從嚴處理。按照最高法、最高檢、公安部和安監總局文件精神,對非法生產(chǎn)的責任人一律移交司法機關(guān)追究刑事責任。更多其他行業(yè)事故案例請點(diǎn)擊

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