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　　2011年12月28日16時(shí)50分，接陜西龍門(mén)鋼鐵有限責任公司事故快報：2011年12月28日13時(shí)20分左右，陜西龍門(mén)鋼鐵有限責任公司煉鐵廠(chǎng)1號高爐(以下統稱(chēng)1280m3 高爐)在停爐檢修降料面過(guò)程中，爐內突然發(fā)生塌料，噴出的熱料將外協(xié)工隊民工尤洛軍、秦康健二人燒傷，秦康健死亡，尤洛軍送往西安醫院進(jìn)行救治。接到事故報告后，渭南市人民政府依據有關(guān)規定，立即成立了由渭南市安監局、渭南市總工會(huì )組成的事故調查組，在韓城市安全監管局、韓城市公安局參與配合下，對“12·28”事故進(jìn)行了調查。事故調查情況如下：

　　一、事故單位概況

　　陜西龍門(mén)鋼鐵有限責任公司是由陜西煤業(yè)化工集團有限責任公司、通用鋼鐵控股有限公司、陜西鋼鐵集團有限公司、陜西龍門(mén)鋼鐵集團有限公司參股，實(shí)施統一經(jīng)營(yíng)的大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)。公司年產(chǎn)700萬(wàn)噸鋼材、700萬(wàn)噸連鑄坯、700萬(wàn)噸生鐵。

　　陜西龍門(mén)鋼鐵有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)龍鋼公司)煉鐵廠(chǎng)，現有員工2100余人，職能科室5個(gè)，高爐5座，分別為450m3 高爐1座，1280m3高爐4座，主要生產(chǎn)生鐵和煉鋼鐵水，年生產(chǎn)能力620萬(wàn)噸。1280m3高爐采用了串罐式無(wú)鐘皮帶上料，頂燃式熱風(fēng)爐(卡魯金式)，雙鐵口出鐵，?；幚硐到y，軟水密閉循環(huán)冷卻等新工藝。于2007年12月份籌建，2008年元月開(kāi)工建設，2009年元月13日建成投產(chǎn)并順利出鐵。

　　二、事故經(jīng)過(guò)

　　2011年12月27日，煉鐵廠(chǎng)1280m3高爐按計劃預休風(fēng)，在爐頂安裝長(cháng)探尺后，進(jìn)行安全檢查工作。9時(shí)30分左右，開(kāi)始送風(fēng)降料面，28日4時(shí)30分爐溫超出控制指標(溫控指標是300-400。，超控的兩個(gè)監測點(diǎn)分別是411。、581。)，強行休風(fēng)停爐，停爐時(shí)料面降至17米(距風(fēng)口水平1.2米，技術(shù)設計降至風(fēng)口水平，即降至18米)，8時(shí)左右，1280m3高爐作業(yè)區按分工組織爐前工卸風(fēng)口牛頭直管和風(fēng)口套(共20套，卸去15套)，11時(shí)30分，爐前人員停止作業(yè)安排吃飯。高爐南北出鐵場(chǎng)的外協(xié)工隊，河南省鞏義市金嶺耐火材料有限公司仍繼續組織尤洛軍等人在南出鐵場(chǎng)清理撇渣器殘鐵。13時(shí)20分左右，高爐內部突然發(fā)生塌料，噴出的熱料將經(jīng)過(guò)風(fēng)口平臺的尤洛軍和擅自串崗的另一外協(xié)工隊山東省第三金屬加工廠(chǎng)員工秦康健燒傷，秦康健由爐前吊裝口墜落死亡，尤洛軍重傷。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　煉鐵廠(chǎng)1280m3高爐在檢修作業(yè)過(guò)程中，對料面降至距風(fēng)口水平1.2米，爐溫超出控制指標，強行休風(fēng)停爐，存在隨時(shí)塌料的危險，雖有預知但采取的有效防范控制措施不夠，且外協(xié)工隊員工隨意進(jìn)入風(fēng)口平臺區域，致使高爐發(fā)生塌料時(shí)將現場(chǎng)人員燒傷。

　　(二)間接原因

　　1、煉鐵廠(chǎng)未認真吸取事故教訓，對高爐危險區域現場(chǎng)管控不到位，致使閑雜人員隨意進(jìn)入，同一作業(yè)區域不同工作程序、工作單位的監督協(xié)調不到位。

　　2、山東新泰第三金屬加工廠(chǎng)、河南鞏義金嶺耐材公司管理混亂，對員工日常教育培訓不到位，“三違”現象嚴重，員工安全意識差，習慣性違章普遍存在。

　　3、企業(yè)內部未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，工藝控制情況監督檢查不到位，管理存在漏洞，特別是外協(xié)工隊和小遠散單位的管理措施未及時(shí)到位。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人死亡，1人燒傷。直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。

　　死者情況：秦康健，男，1968年出生，陜西省大荔縣人，身份證號：612132196812281320，外包公司布袋灰運輸工;

　　傷者情況：尤洛軍，男，1965年出生，陜西省洛南縣人。五、事故性質(zhì)及責任認定和處理意見(jiàn)

　　(一) 這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　(二) 責任認定和處理意見(jiàn)

　　1、秦康健，男，44歲，陜西省大荔縣人，忽視爐臺安全警示標識，隨意進(jìn)入1280m3高爐風(fēng)口平臺區域，應負事故主要責任，鑒于死亡，免于追究。

　　2、尤洛軍，男，47歲，陜西省洛南縣人，安全意識淡薄，自保意識差，鑒于事故中受傷故不予追究。

　　3、何英軍，男，42歲，陜西省韓城市人，作為外協(xié)工隊帶班班長(cháng)，安全生產(chǎn)意識不強，未及時(shí)發(fā)現潛在的安全隱患，對這起事故發(fā)生應負現場(chǎng)管理責任。建議撤銷(xiāo)班長(cháng)職務(wù)，并按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　4、左次成，男，煉鐵廠(chǎng)1280m3高爐爐前大班長(cháng)，責任心不強，對高爐危險區域現場(chǎng)控制不到位，應負事故次要責任，建議免去班長(cháng)職務(wù)并按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　5、李瑞華，男，39歲，河南省鞏義市人，河南鞏義金嶺耐材公司現場(chǎng)負責人，對員工教育不深入，施工安全措施不到位，組織不嚴密，未能?chē)栏衤男邪踩芾碡熑?，對該事故負直接管理責任，建議按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　6、臧西委，男，36歲，山東省新泰市人，作為山東新泰第三金屬加工廠(chǎng)現場(chǎng)管理員，安全教育不深入，員工違紀串崗現象時(shí)有發(fā)生，對該事故負管理責任，建議按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　7、劉西信，男，61歲，山東省新泰市人，山東新泰第三金屬加工廠(chǎng)委托代理人，沒(méi)有嚴格制定有關(guān)措施，對小遠散崗位管理松懈，對該事故負直接領(lǐng)導責任，建議按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　8、張東宏，男，38歲，韓城市龍門(mén)鎮人，作為1280m3 高爐爐長(cháng)安全生產(chǎn)第一負責人，安全管理不到位，相關(guān)工藝控制措施落實(shí)不力，應負事故重要管理責任，建議免去爐長(cháng)職務(wù)并按公司關(guān)規定予以處罰。

　　9、楊建鵬，男，37歲，韓城市龍門(mén)鎮人，作為工藝技術(shù)科科長(cháng)，在1280m3 高爐休風(fēng)檢修過(guò)程中，對相關(guān)工藝控制措施落實(shí)情況監督檢查不力，應負事故重要管理責任，按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　10、李玉峰，男，40歲，陜西省韓城市人，煉鐵廠(chǎng)安全科科長(cháng)，在1#高爐休風(fēng)檢修過(guò)程中，未能針對人員隨意流動(dòng)情況，采取積極有效的安全防范措施，應負事故一定管理責任，建議按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　11、衛軍民，男，40歲，陜西韓城市人，作為煉鐵廠(chǎng)主管安全的副廠(chǎng)長(cháng)，安全生產(chǎn)制度未進(jìn)行有效的落實(shí)，單位連續發(fā)生事故，應負事故重要領(lǐng)導責任，建議降級使用并按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　12、趙林，男，40歲，陜西富平縣人，煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，作為安全生產(chǎn)第一責任人，未認真細致地落實(shí)安全管理責任，安全管理抓的不實(shí)，致使連續發(fā)生事故，應負事故重要領(lǐng)導責任，建議免去廠(chǎng)長(cháng)職務(wù)并按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　13、張小龍，男，36歲，陜西省韓城市人，龍鋼公司技術(shù)管理部部長(cháng)，對1280m3高爐休風(fēng)檢修過(guò)程中工藝控制情況監督檢查不到位，應負一定技術(shù)監管責任，建議按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　14、李雪峰，男，48歲，陜西韓城人，龍鋼公司安環(huán)部部長(cháng)，對檢修作業(yè)過(guò)程中存在的違規行為監督檢查不夠，應負一定安全監管責任，建議給予行政警告處分并按公司有關(guān)規定予以處罰。

　　15、杜東興，男，42歲，陜西省韓城市人，作為公司副總經(jīng)理(臨時(shí)負責人)安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導，今年以來(lái)連續發(fā)生事故，對幾起事故應負領(lǐng)導責任。建議向渭南市安監局寫(xiě)出書(shū)面檢查，由渭南市安監局對其進(jìn)行約談。

　　16、建議龍鋼公司對山東新泰第三金屬加工廠(chǎng)、河南鞏義金嶺耐材公司按公司有關(guān)規定予以處罰并解除勞務(wù)合同。。

　　17、由渭南市安監局根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定給予龍鋼公司行政處罰。

　　五、整改措施

　　(一)立即在各基層班組(工段)認真組織開(kāi)展學(xué)習討論活動(dòng)，提高事故防范能力。

　　(二)切實(shí)加強設備運行、檢修過(guò)程中的工藝技術(shù)管理工作，按照“管理規范化、工作精細化、作業(yè)標準化”的要求，制定落實(shí)各項有力的工藝技術(shù)管理措施，杜絕工藝事故的發(fā)生。

　　(三)進(jìn)一步加強生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)違章違規的糾查和處理力度，特別是強化對檢修作業(yè)現場(chǎng)人員的管理力度，夯實(shí)人員責任，確保安全措施得到有效落實(shí)。

　　(四)要深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，加強對廠(chǎng)區內企業(yè)安全生產(chǎn)的管理力度，加強對職工的培訓教育，加強危險辨識教育，克服麻痹思想，做到居安思危，未雨綢繆，杜絕“三違”現象，完善相關(guān)作業(yè)安全措施，經(jīng)常性開(kāi)展隱患排查治理，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

　　(五)要嚴格勞動(dòng)紀律，加強職工健康和勞動(dòng)保護工作，提高全員業(yè)務(wù)素質(zhì)和自我保護能力，優(yōu)化作業(yè)條件和環(huán)境，及時(shí)消除各類(lèi)安全隱患，把安全標準化工作推向深入，確保安全文明規范生產(chǎn)。更多冶金行業(yè)事故案例請點(diǎn)擊