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　　2014年6月5日下午18時(shí)30分左右，位于渭南市臨渭區故市鎮故寨村朝陽(yáng)蛋托廠(chǎng)發(fā)生一起3人死亡、1人重傷、1人輕傷生產(chǎn)安全事故，直接經(jīng)濟損失70萬(wàn)元。

　　依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律、法規規定，受市政府委托，2014年6月6日，依法成立由渭南市安監局牽頭，市監察局、市公安局、市總工會(huì )及臨渭區政府參加的故市鎮故寨村朝陽(yáng)蛋托廠(chǎng)“6·5”事故調查組，并邀請檢察院參加了事故調查。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、查閱資料、技術(shù)分析和認定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議及防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位概況

　　朝陽(yáng)蛋托廠(chǎng)位于臨渭區故市鎮故寨村，籌建于2012年4月，于2012年8月運營(yíng)，負責人李朝陽(yáng)，2012年9月5日，辦理了個(gè)人工商戶(hù)營(yíng)業(yè)執照(注冊號610502645008966);2012年12月3日，辦理了稅務(wù)登記證(陜稅聯(lián)字612101196901016419)，占地面積5畝，注資5萬(wàn)元，從業(yè)人員9名。該廠(chǎng)是利用廢舊紙箱生產(chǎn)雞蛋托盤(pán)的一個(gè)個(gè)體工商戶(hù)，從事雞蛋托盤(pán)加工與銷(xiāo)售，設備設施有：紙漿池4座(原漿池、配料池、成品漿池、回收池)、成型機1臺、空壓機1臺、真空泵1臺、烘干窯1座(含輸送機1套)，生產(chǎn)廠(chǎng)房1座、庫房1座、辦公用房等。其工藝過(guò)程是：紙箱廢紙放入一容器內水浸攪碎成紙漿，通過(guò)漿泵打入原漿槽內，再進(jìn)入配料槽加入石粉配比攪拌后，流入成品漿池，然后打入成型機成型。成型吸附時(shí)形成的廢液，流入廢液回收池(長(cháng)7.5米，寬2.6米，深2米)。成型后的蛋托，下落到輸送帶經(jīng)過(guò)烘干窯進(jìn)行烘干，直接由輸送帶送至成品庫包裝。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況：　

        2014年6月5日18時(shí)30分左右，故市鎮故寨村朝陽(yáng)蛋托廠(chǎng)按照夏收的實(shí)際情況，準備給職工放假，安排職工余小剛清理廢液回收池，在池旁看著(zhù)的余英合(余小剛之父)，發(fā)現余小剛倒在池內，呼喊的同時(shí)就下到池內施救，趕來(lái)的李朝陽(yáng)看到兩人在池內，呼喊救人的同時(shí)進(jìn)池內施救。張新建、陳榮利聽(tīng)見(jiàn)呼喊后，跑到廢漿池一看沒(méi)有梯子上不去，二人就沿2號漿池上去發(fā)現廢漿池內有3人，池內廢漿約50公分深。余小剛面朝上頭朝北躺在離池西墻1米左右位置，李朝陽(yáng)在余小剛北面，余英合也在北面。池內北墻有一把鐵梯。當時(shí)李、余父還有意識，兩人正在扶著(zhù)余小剛。張、陳二人很快沿池內梯子下到池內施救。大約5、6秒鐘，李朝陽(yáng)、余英合分別倒下，失去行為能力。張、陳見(jiàn)狀二人先對李朝陽(yáng)進(jìn)行施救，一人拉一只手，二人發(fā)現拉不動(dòng)，張新建就讓陳榮利先出去找人支援。隨后來(lái)了一個(gè)村民發(fā)現救援難度大，又去找人支援。陳榮利此時(shí)又下到池中和張新建繼續救李朝陽(yáng)，在此過(guò)程中，張新建發(fā)現陳榮利松開(kāi)李朝陽(yáng)的手臂并開(kāi)始向下滑，張新建立即松開(kāi)李朝陽(yáng)，轉救陳榮利。這時(shí)張新建也感覺(jué)頭暈，呼吸困難，但一直抓著(zhù)陳榮利的手沒(méi)有放。此時(shí)，聞?dòng)嵹s來(lái)的人和張新建合力把陳榮利先拉出廢漿池，張新建也沿梯子爬回到廢漿池上沿墻邊。張新建這時(shí)意識到人再不能下去救援，就在廠(chǎng)區內找到一根2米長(cháng)的鐵鉤，眾人站在廢漿池上沿用鐵鉤鉤住3人腰帶、衣服分別把3人拉出廢漿池。在救援過(guò)程中，有村名撥打了120急救電話(huà)和110報警電話(huà)。故市鎮政府接到報告后，迅速組織相關(guān)人員趕赴現場(chǎng)實(shí)施救援，并電話(huà)向臨渭區政府報告。故市鎮120、故市派出所、故寨村上的車(chē)趕到現場(chǎng)分別把余小剛、余英合、李朝陽(yáng)、陳榮利、張新建5人送故市醫院救治。余小剛、余英合、李朝陽(yáng)經(jīng)搶救無(wú)效死亡。張新建輕傷經(jīng)故市醫院救治回到家中，陳榮利轉渭南市中心醫院救治脫離生命危險。

　　接到事故報告后，渭南市政府迅速到達現場(chǎng)，組織指導救援和善后工作。

　　三、死亡人員和經(jīng)濟損失

　　(一)死亡人員情況

　　1、余小剛，男，25歲，身份證號：6105021989070564陜西省渭南市臨渭區故市鎮板北村人。

　　2、余英合(余小剛之父)，男，60歲，身份證號：612101195411116412陜西渭南市臨渭區故市鎮板北村人。

　　3、李朝陽(yáng)，男，45歲，身份證號：612101196901016419陜西省渭南市臨渭區故市鎮故寨村人。

　　(二)經(jīng)濟損失情況

　　這次事故共造成經(jīng)濟損失70萬(wàn)元，主要是處理善后及賠償。

　　四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　1、廢液回收池內的紙漿由于厭氧發(fā)酵，產(chǎn)生了硫化氫、氨氣和二氧化碳等有害物質(zhì)。由于硫化氫略重于空氣，積聚于回收池內，員工余小剛進(jìn)入廢液回收池后，發(fā)生硫化氫等有害氣體中毒。

　　2、施救人員余英合、李朝陽(yáng)、陳榮利、張新建等在未采取防護措施的情況下，盲目施救。此外，施救人員的相繼入池，也破壞了池內氣體的相對平衡，使硫化氫等有害氣體的揮發(fā)加劇，施救人員相繼中毒，從而導致事故擴大。

　　3、現場(chǎng)搶救方式不正確，延誤中毒人員救治時(shí)機，也是導致此次事故發(fā)生的直接原因之一。

　　(二)間接原因

　　1.朝陽(yáng)蛋托廠(chǎng)安全管理混亂，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。該廠(chǎng)未建立安全管理機構，無(wú)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未制定事故應急救援預案，也沒(méi)有對職工進(jìn)行安全知識培訓，職工安全意識淡薄，缺乏基本的自我保護意識和救援知識。

　　2.故市鎮政府對該廠(chǎng)安全生產(chǎn)監管不力，沒(méi)有實(shí)施有效的安全綜合治理，對存在的重大事故隱患未能及時(shí)提出有效的整改意見(jiàn)和防范措施。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調查認定，這起事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

　　按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》和《陜西省安全生產(chǎn)條例》等法律、法規，對事故有關(guān)責任人員及責任單位處理建議如下：

　　(一)相關(guān)責任人

　　1、余小剛，男，25歲。安全意識淡薄，自我保護意識不強。對事故發(fā)生負有直接責任，因其死亡，不予追究。

　　2、余英合，男，60歲。安全意識淡薄，自我保護意識不強。對事故發(fā)生負有次要責任，因其死亡，不予追究。

　　3、李朝陽(yáng)，男，45歲。沒(méi)有落實(shí)企業(yè)主體責任，管理混亂，安全意識淡薄，自我保護意識不強。對事故發(fā)生負有主要責任，因其死亡，不予追究。

　　4、向彬，男，31歲，故市鎮計生辦干部，負責故寨村包村工作。對包村的個(gè)體企業(yè)監督檢查不細，對安全隱患排查督促整改落實(shí)不到位。對事故發(fā)生負有重要監管責任，建議對其給予行政記過(guò)處分。

　　5、薛鵬飛，男，32歲，故市鎮司法所所長(cháng)兼鎮安監站安全員，負責全鎮日常的安全生產(chǎn)監管工作。對企業(yè)安全生產(chǎn)監管不到位，對所排查出的安全隱患督促整改措施落實(shí)不力。對事故發(fā)生負有主要監管責任，建議對其給予行政記過(guò)處分。

　　6、王增光，男，47歲，故市鎮人大主席，包片(含故寨村)領(lǐng)導，在雷振借調期間分管全鎮安全生產(chǎn)工作。對排查出的安全隱患督促整改措施不力，履行監管職責不到位，對事故負有監管責任，建議對其給予行政警告處分。

　　7、雷振，男，43歲，故市鎮副書(shū)記兼鎮安監站站長(cháng)。履行安全生產(chǎn)監督管理工作不力，對開(kāi)展的安全生產(chǎn)大檢查專(zhuān)項治理工作落實(shí)不力，對企業(yè)長(cháng)期存在的安全隱患監督整改責任不落實(shí)，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議對其給予行政警告處分。

　　8、王樂(lè )，男，33歲，故市鎮鎮長(cháng)，鎮政府安全生產(chǎn)第一責任人。安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，對開(kāi)展的安全生產(chǎn)大檢查專(zhuān)項治理工作督促指導不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議對其給予警示訓誡。

　　9、劉小剛，男，41歲，故市鎮書(shū)記。貫徹“黨政同責、一崗雙責”的要求不力，對分管安全生產(chǎn)工作的相關(guān)人員履行職責不到位的情況失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議對其給予警示訓誡。

　　(二)相關(guān)單位

　　1、建議故市鎮黨委、政府向臨渭區委、區政府作出書(shū)面檢查。

　　2、建議臨渭區政府向渭南市政府作出書(shū)面檢查。

　　五、防范和整改措施

　　(一)建議臨渭區政府對故市鎮故寨村朝陽(yáng)蛋托廠(chǎng)依法實(shí)施關(guān)閉。

　　(二)故市鎮人民政府要按照“黨政同責、一崗雙責”的要求，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任。認真吸取事故教訓，針對中、小微企業(yè)開(kāi)展一次深入細致的大檢查，加強對轄區內鄉鎮企業(yè)的監管和隱患排查治理工作，充分發(fā)揮安監站的作用，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。對轄區內所有企業(yè)要登記造冊，建立安全隱患臺帳，并及時(shí)上報區政府，對隱患未及時(shí)整改到位的企業(yè)，要予以嚴肅處理。

　　(三)臨渭區人民政府要針對該起事故暴露出的問(wèn)題，加強對轄區內中、小微企業(yè)的安全監督管理，進(jìn)一步夯實(shí)安全生產(chǎn)監管責任，消除安全監管漏洞，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，要加大安全宣傳教育力度，特別是要加強對基層安全監管人員和企業(yè)主要負責人、安全管理人員的培訓教育工作。按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的總體要求，扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查治理工作，加大對事故隱患整改查處力度，嚴防各類(lèi)事故的發(fā)生。更多其他行業(yè)安全事故案例請點(diǎn)擊