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　　2016年6月23日12時(shí)35分，白城市穗港印刷包裝有限公司印刷工段發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

　　事故發(fā)生后，白城市安全監管局、監察局、檢察院、公安局、總工會(huì )等部門(mén)相關(guān)人員趕到現場(chǎng)了解情況，指導應急救援、傷員救治、善后處理。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)相關(guān)規定，經(jīng)白城市政府同意，成立了由白城市安全監管局、監察局、檢察院、公安局、總工會(huì )等部門(mén)組成事故調查組，對該起事故進(jìn)行調查。

　　事故調查組通過(guò)科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、周密細致的現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、企業(yè)概況

　　白城市穗港印刷包裝有限公司，成立于1995年4月26日，位于白城市工業(yè)園區渤海街2300號,公司類(lèi)型是有限責任公司，注冊資金伍佰萬(wàn)元，福利企業(yè)。法人代表劉楊，總經(jīng)理王英。公司占地面積37000平方米，建筑面積11000平方米，各種設備30余臺套，員工60人，其中殘疾人20人。經(jīng)營(yíng)范圍：紙制包裝、印刷學(xué)生用品、塑料制品，為蒙牛、雙匯、廣澤、洮兒河酒業(yè)、吉林敖東藥業(yè)、萬(wàn)達藥業(yè)等300余家企業(yè)提供產(chǎn)品。2003年通過(guò)ISO9000：2000質(zhì)量認證，2014年12月通過(guò)安全生產(chǎn)化三級評審并取得證書(shū)。

　　白城市穗港印刷包裝有限公司與蒙羊牧業(yè)有限公司聚寶廠(chǎng)簽訂提供產(chǎn)品外包裝的合同，2016年6月公司正在履行合同，為其生產(chǎn)羊肉箱。公司執行8小時(shí)工作制，上午8時(shí)到11時(shí)30分，下午12時(shí)30分到17時(shí)，11時(shí)30分到12時(shí)30分為工人午飯和休息時(shí)間。公司生產(chǎn)車(chē)間分別設置印刷工段、下料工段、裝訂工段、模切工段、覆膜工段。各工段設置工段長(cháng)，負責本工段的生產(chǎn)管理工作，另外生產(chǎn)車(chē)間設置一名車(chē)間主任，負責生產(chǎn)車(chē)間各工段的生產(chǎn)管理工作。公司印刷工段面積大約為1200平，有4臺印刷機，南側并列設置雙色印刷機2臺，北側并列設置四色印刷機1臺、單色印刷機1臺。印刷工段有作業(yè)人員3名，段長(cháng)是王威，劉國、劉興海是印刷工，劉國負責南側東邊的雙色印刷機，王威負責南側西邊的雙色印刷機，劉興海負責北側東邊四色印刷機，北側西邊的單色印刷機長(cháng)期未使用。

　　發(fā)生事故的雙色印刷機是由江蘇昌昇集團股份有限公司制造生產(chǎn)的YP2B0EA型全張雙色膠印機，配有自動(dòng)輸紙機，采用電腦程序控制技術(shù)，從給紙、濕潤、勻墨、印刷到收紙全部自動(dòng)化。該雙色印刷機在收紙部位設有長(cháng)130cm、寬28cm的視窗口，并設置可拆卸的視窗蓋。視窗蓋里側是收紙鏈條，收紙鏈條上設置咬紙牙排，收紙鏈條上共有咬紙牙排8列，列與列距離為110cm，咬紙牙排在運行時(shí)與視窗口下沿相交時(shí)最小空隙為4-5cm，收紙鏈條在正常生產(chǎn)運轉時(shí)大約為4000張/小時(shí)，低速非生產(chǎn)運轉時(shí)大約2.5轉/分。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

　　6月23日12時(shí)30分，王威、劉國、劉興海在午休結束后，回到各自負責的印刷機處，進(jìn)行生產(chǎn)前準備工作，生產(chǎn)前準備工作包括：垛紙、上板、上墨、擦板、擦膠皮、放墨、找規矩、找顏色。12時(shí)35分左右，劉興海在生產(chǎn)前準備工作完成后準備進(jìn)行印刷作業(yè)時(shí)，聽(tīng)到劉國負責的印刷機方向異動(dòng)聲響，好像有人叫喊，他向那個(gè)方向回頭去看，但沒(méi)有看到劉國，隨后他跑到劉國工作的印刷機處，見(jiàn)到印刷機收紙部位的視窗口的視窗蓋已被取下，劉國頭部及胸部伸進(jìn)視窗口內，并且絞進(jìn)視窗口下沿與咬紙牙排的空隙中，他馬上跑到印刷機操作盤(pán)處按下緊急停車(chē)按鈕，將印刷機斷電停機，與此同時(shí)操作南側西邊雙色印刷機的王威也聽(tīng)到了這邊的聲響后，趕到劉國這臺印刷機處。隨后，劉興海跑去找車(chē)間主任秦忠歡，未找到，之后用手機向秦忠歡報告發(fā)生了事故。秦忠歡接到事故報告后，帶領(lǐng)2名機修人員、辦公室主任(安全員)及下料工來(lái)到現場(chǎng)開(kāi)始搶救。辦公室主任(安全員)閆亮接到事故報告后，拔打120急救電話(huà)，通知其來(lái)?yè)尵?。機修人員將印刷機腳踏板取下，但仍無(wú)法劉國從視窗口移出，只好等待120急救人員到來(lái)。13時(shí)左右，120急救人員趕到現場(chǎng)，指揮將劉國從視窗口移出，并對其進(jìn)行搶救，14時(shí)劉國因頸部及胸部遭咬紙牙排與視窗口下沿擠壓導致窒息，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人死亡。死者劉國，身份證號：220821198603020338，男，31歲，印刷工人，聾啞人，系吉林省鎮賚縣鎮賚鎮三街十二委五組居民。直接經(jīng)濟損失約為74萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故原因。

　　經(jīng)對作業(yè)現場(chǎng)勘查和對現場(chǎng)管理、作業(yè)人員及相關(guān)負責人調查取證綜合分析研判，造成這起事故的原因如下：

　　直接原因。

　　印刷工劉國在進(jìn)行生產(chǎn)前準備工作時(shí)，違章取下視窗蓋，并在印刷機低速運行的情況下，冒險從視窗口里側運行著(zhù)的兩列咬紙牙排空隙間，撿取掉落在印刷機收紙鏈條上的擦膠皮的抹布，由于未在下列咬紙牙排到來(lái)前及時(shí)出來(lái)，頸部及胸部被絞進(jìn)收紙鏈條，遭咬紙牙排與視窗口下沿擠壓其頸部及胸部導致窒息，經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。

　　主要原因。

　　一是白城市穗港印刷包裝有限公司生產(chǎn)車(chē)間和印刷工段對印刷工段安全生產(chǎn)狀況檢查不及時(shí)，未能及時(shí)制止和糾正違章冒險作業(yè)、違反操作規程的行為;

　　二是白城市穗港印刷包裝有限公司對安全生產(chǎn)工作管理不到位，作業(yè)人員違章冒險作業(yè)、違反操作規程的行為無(wú)人制止和糾正，對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，作業(yè)人員安全意識和事故防范處理能力差。

　　(二)事故性質(zhì)。

　　經(jīng)事故調查組分析認定，這是一起企業(yè)安全管理不到位，作業(yè)人員違章冒險作業(yè)而造成的責任事故。

　　五、事故責認定及處理意見(jiàn)

　　(一)對事故責任的認定。

　　印刷工劉國在進(jìn)行生產(chǎn)前準備工作時(shí)，違章取下視窗蓋，并在印刷機低速運行的情況下，冒險從視窗口里側運行著(zhù)的兩列咬紙牙排空隙間，撿取掉落在印刷機收紙鏈條上的擦膠皮的抹布，由于未在下列咬紙牙排到來(lái)前及時(shí)出來(lái)，頸部及胸部被絞進(jìn)收紙鏈條，遭咬紙牙排與視窗口下沿擠壓其頸部及胸部導致窒息，造成自身死亡，對事故負直接責任;

　　印刷工段長(cháng)王威在印刷作業(yè)中，安全檢查不及時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現和糾正劉國違章冒險作業(yè)的行為，對事故負主要責任;

　　車(chē)間主任秦忠歡、安全管理人員閆亮對印刷工段安全生產(chǎn)狀況檢查不及時(shí)，未能及時(shí)制止和糾正違章冒險作業(yè)的行為，對事故負有主要管理責任;

　　白城市穗港印刷包裝有限公司總經(jīng)理王英未履行好安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故負有主要領(lǐng)導責任;

　　白城市穗港印刷包裝有限公司對安全生產(chǎn)工作管理不到位，作業(yè)人員違章冒險作業(yè)的行為無(wú)人制止和糾正，對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，作業(yè)人員安全意識和事故防范處理能力差，對事故負管理責任。

　　(二)對事故責任者的處理建議。

　　鑒于印刷工劉國本人已在事故中死亡，故不予追究責任;

　　建議白城市穗港印刷包裝有限公司對事故負有主要責任的印刷工段段長(cháng)王威、負主要管理責任的車(chē)間主任、安全管理人員閆亮依照《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定給予撤職處分;

　　建議對事故負有主要領(lǐng)導責任的總經(jīng)理王英，依照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款的規定，給予撤職處分;同時(shí)依據第九十二條第一款的規定，處以2015年年收入的百分之三十的罰款;

　　建議對事故負有管理責任的白城市穗港印刷包裝有限公司，依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規定，處以罰款人民幣貳拾萬(wàn)元整的處罰;

　　建議由白城市安全生產(chǎn)監督管理局公告撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)標準化企業(yè)等級。

　　六、事故防范和整改措施

　　白城市穗港印刷包裝有限公司要認真吸取事故教訓，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，有效防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，特提出以下工作建議：

　　1、加強對公司安全生產(chǎn)工作的管理，公司負責人、安全管理人員及相關(guān)人員要認真履行職責，嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，制止和糾正違章冒險作業(yè)和違反操作規程的行為，防范發(fā)生各類(lèi)事故。

　　2、加強對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，增強安全防范意識,提高事故防范處理能力及自救、施救能力。更多機械傷害事故案例請點(diǎn)擊