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　　2016年2月25日14時(shí)15分，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)發(fā)生一起較大生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失460萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，省委、省政府和松原市委、市政府高度重視，省委書(shū)記巴音朝魯、省長(cháng)蔣超良等領(lǐng)導作出重要批示，松原市委書(shū)記李相國、市長(cháng)高材林第一時(shí)間對事故處置工作提出明確要求，省安全監管局派出工作組趕赴現場(chǎng)進(jìn)行督導。依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院第493號令)等有關(guān)法律法規，松原市政府成立了由副市長(cháng)韓良任組長(cháng)，市安全監管局牽頭，公安局、監察局、發(fā)改委、工信局、總工會(huì )和相關(guān)專(zhuān)家組成的事故調查組，并邀請市人民檢察院派員參加，開(kāi)展事故調查工作。

　　事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、檢驗檢測、調查取證、專(zhuān)家技術(shù)原因分析和論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任單位及有關(guān)人員的責任，提出了對責任單位和有關(guān)責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況。

　　(一)事故單位概況。

　　大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)始建于1969年5月，位于吉林省松原市前郭爾羅斯蒙古族自治縣長(cháng)山鎮境內，隸屬于中國大唐集團公司吉林發(fā)電有限公司。法定代表人佘鐵南，職工1659人，總資產(chǎn)36.1億元，在役機組2臺，總容量86萬(wàn)千瓦， 其中66萬(wàn)千瓦1#機組運行，主要為吉林省西部電網(wǎng)供電及長(cháng)山鎮部分居民供熱。

　　(二)相關(guān)設備情況。

　　1、1#機組C磨煤機。

　　(1)磨煤機組成：MPS磨煤機由減速機、磨盤(pán)、磨輥(3個(gè))、磨輥支架、加壓裝置、進(jìn)風(fēng)道、粗粉分離器等裝置組成。

　　磨煤機的三個(gè)磨輥固定在磨輥支架上，通過(guò)液壓裝置調整磨輥作用在磨盤(pán)上的壓力，為磨煤機提供碾磨力。磨煤機入口一次風(fēng)道將一次風(fēng)引至磨盤(pán)下部，經(jīng)磨盤(pán)周?chē)膰娮飙h(huán)噴出。一次風(fēng)經(jīng)預熱器加熱后送入磨煤機，對磨煤機內的煤粉起干燥和攜帶作用，在磨煤機入口一次風(fēng)道上設有冷、熱風(fēng)氣動(dòng)插板門(mén)，對一次風(fēng)道起開(kāi)關(guān)作用，冷、熱風(fēng)氣動(dòng)插板門(mén)正常工作時(shí)在DCS上進(jìn)行遠控操作，特殊情況下可以在位于一次風(fēng)道側上方6.9米平臺就地控制箱上操作。在磨煤機冷、熱風(fēng)氣動(dòng)插板門(mén)后方設有冷、熱一次風(fēng)調節擋板，控制磨煤機的進(jìn)風(fēng)量。

　　(2)工作原理：磨煤機驅動(dòng)電機經(jīng)減速機減速后，帶動(dòng)磨盤(pán)以29.1r/min的轉速轉動(dòng)。煤經(jīng)給煤落入磨煤機磨盤(pán)中間位置，在離心力的作用下，甩到磨輥的下面，通過(guò)磨盤(pán)與磨輥的碾壓，將煤磨制成煤粉。煤粉在離心力的作用下被甩到磨盤(pán)外側，在磨盤(pán)周?chē)膰娮飙h(huán)處同一次風(fēng)進(jìn)行混合，并在一次風(fēng)的作用下，經(jīng)磨煤機上部的粗粉分離器進(jìn)行分離，不合格的煤粉重新回到磨煤機進(jìn)行磨制，合格的煤粉送入鍋爐燃燒。

　　(3)磨煤機一次風(fēng)道插板門(mén)及調節擋板的就地操作。

　　磨煤機冷一次風(fēng)氣動(dòng)插板門(mén)通過(guò)在爐側6.9米平臺冷一次風(fēng)氣動(dòng)插板門(mén)控制箱上的按鈕開(kāi)關(guān)控制。

　　磨煤機熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門(mén)通過(guò)在爐側6.9米平臺熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門(mén)控制箱上的按鈕開(kāi)關(guān)控制。

　　磨煤機熱一次風(fēng)調節擋板通過(guò)設在一次風(fēng)道上部的執行器手輪進(jìn)行手動(dòng)控制。磨煤機熱一次風(fēng)調節擋板能夠由單控室進(jìn)行遠程操作。就地沒(méi)有電控裝置?？梢酝ㄟ^(guò)設在一次風(fēng)道上部執行器內的閥門(mén)定位器進(jìn)行氣動(dòng)就地操作。

　　磨煤機冷一次風(fēng)調節擋板不能進(jìn)行就地控制。

　　(三)1#機組C磨煤機定期檢修有關(guān)情況。

　　2016年2月4日，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)1#機組C磨煤機運行3010小時(shí)，需進(jìn)行定期檢修。檢修維護部鍋爐車(chē)間制粉班技術(shù)員劉軍制定檢修計劃，并按照工作流程上報設備管理部副主任胡曉輝審核，經(jīng)副廠(chǎng)長(cháng)李業(yè)盛批準，計劃于2月23日至25日進(jìn)行檢修。

　　2月22日，設備管理部鍋爐專(zhuān)業(yè)點(diǎn)檢長(cháng)任蘭玲、點(diǎn)檢員張輝、檢修維護部鍋爐車(chē)間專(zhuān)業(yè)工程師張廣浩編制1#機組C磨煤機內部檢修方案，并按照工作流程逐級上報至設備管理部主任呂凱軍審核，經(jīng)總工程師白衛東批準執行。

　　2月23日上午檢修維護部鍋爐車(chē)間制粉班C磨煤機檢修工作組原工作負責人張艷秋到發(fā)電管理部辦理了《熱力機械第一種工作票》(R116020212006)(見(jiàn)附件1)。11時(shí)，設備管理部鍋爐巡檢張金明、鍋爐司爐楊永濤按《熱力機械第一種工作票》的規定，從大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)設備管理部標準票庫中提取《熱力機械操作票》(R16020125023)(見(jiàn)附件2)，并按照C磨煤機停運方案及工作票各項工作措施逐項落實(shí)。12時(shí)，經(jīng)運行許可開(kāi)始檢修施工，張艷秋組織制粉班檢修工陳志剛、彭啟、劉敬國拆解螺栓、保溫，打開(kāi)C磨煤機人孔法蘭門(mén)，對C磨煤機、熱一次風(fēng)道進(jìn)行通風(fēng)等工作。15時(shí)30分，張艷秋同設備管理部點(diǎn)檢員張輝進(jìn)入C磨煤機進(jìn)行檢查，檢查發(fā)現C磨煤機定心支架開(kāi)焊，決定與之前在運行中發(fā)現的熱風(fēng)道內焊口開(kāi)焊、熱一次風(fēng)氣動(dòng)調節擋板軸密封壓蓋盤(pán)根故障，一并修理。

　　2月24日7時(shí)30分，檢修維護部鍋爐車(chē)間召開(kāi)早平衡會(huì )，制粉班班長(cháng)李德玉作為C磨煤機檢修工作現場(chǎng)總負責人對制粉班內檢修工作任務(wù)進(jìn)行分配。李德玉向鍋爐車(chē)間主任劉立明提出申請，要求兩名焊工參加作業(yè)，焊接班派王洪亮、譚哲負責熱風(fēng)道補焊作業(yè);鍋爐車(chē)間制粉班檢修工陳志剛、張大明、馬曉雷負責更換熱風(fēng)道上方壓蓋盤(pán)根，清理保溫棉;制粉班檢修工王子軍負責有限空間作業(yè)監護;制粉班檢修工彭啟負責C磨煤機掏灰。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置評估意見(jiàn)。

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2月25日上午，熱一次風(fēng)氣動(dòng)調節擋板壓蓋盤(pán)根軸密封更換結束，熱風(fēng)道補焊結束。

　　13時(shí)20分，李德玉召開(kāi)班前會(huì )，對下午工作進(jìn)行安排。張艷秋到C給煤機檢修工作組指導調整皮帶跑偏;劉軍聯(lián)系發(fā)電管理部運行人員，調試C磨煤機入口熱一次風(fēng)氣動(dòng)調節擋板;陳志剛、馬曉雷、張大明清理熱一次風(fēng)道上面的廢棄保溫棉，并配合調試熱一次風(fēng)調節擋板;彭啟對C磨煤機插板門(mén)滑道掏灰;鍋爐車(chē)間焊接班焊工王洪亮、譚哲接受熱風(fēng)道內焊口驗收;王子軍擔任有限空間作業(yè)監護人;李德玉對熱風(fēng)道內焊接部位驗收。

　　13時(shí)30分，劉軍電話(huà)聯(lián)系發(fā)電管理部集控運行單元長(cháng)杜寶，要求通知熱控人員到現場(chǎng)對C磨煤機入口熱一次風(fēng)氣動(dòng)調節檔板進(jìn)行調試。杜寶用電話(huà)通知熱控工程師站，值班人員李軍接到杜寶電話(huà)后，通過(guò)電話(huà)請示主檢修工楊寶明，楊寶明讓李軍到現場(chǎng)去看看。

　　13時(shí)40分，李軍到達調試現場(chǎng)，張大明問(wèn)李軍：“你是來(lái)負責調節熱一次風(fēng)調節門(mén)的嗎?”李軍說(shuō)：“是”，張大明說(shuō)：“熱一次風(fēng)氣動(dòng)調節擋板處于開(kāi)啟狀態(tài)，你將熱一次風(fēng)氣動(dòng)調節擋板關(guān)一次再開(kāi)一次。”說(shuō)完后，張大明就到熱風(fēng)道上方清理保溫棉去了。隨后李軍從鍋爐零米處走到6.9米平臺熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門(mén)就地控制柜處。此時(shí)，鍋爐檢修人員已將施工腳手架搭設完畢，李德玉和焊工王紅亮、譚哲，準備進(jìn)入磨煤機熱風(fēng)道內進(jìn)行作業(yè)，王子軍在熱風(fēng)道外監護。李軍到達6.9米平臺時(shí)，因就地操作柜門(mén)鎖扣打不開(kāi)，返回零米處向彭啟借螺絲刀時(shí)，李德玉在旁邊說(shuō)螺絲刀在G磨煤機附近的工具箱內。彭啟在C磨煤機電機處找到工具箱鑰匙，同李軍一起到G磨煤機處取螺絲刀，李軍拿到螺絲刀后離開(kāi)，彭啟返回。李德玉駕駛叉車(chē)將彭啟抬到熱風(fēng)道掏灰孔處清理積灰。李德玉、王洪亮、譚哲于14時(shí)13分進(jìn)入C磨煤機熱風(fēng)道內。

　　14時(shí)15分許，李軍返回到6.9米平臺就地操作柜處，用螺絲刀打開(kāi)熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門(mén)就地控制柜門(mén)，將控制柜內“遠控/就地”開(kāi)關(guān)切換到就地位置，并按電磁閥啟動(dòng)開(kāi)關(guān)，第一次按下按鈕沒(méi)有反應，第二次按下還沒(méi)有反應，就到6.9米平臺欄桿處向在熱風(fēng)道上的張大明喊話(huà)，問(wèn)調節擋板動(dòng)沒(méi)動(dòng)?張大明用腳踹了踹調節擋板鏈接曲柄，揮手表示沒(méi)有動(dòng)。李軍又將掛有“有人施工，禁止操作”警示牌的熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門(mén)控制氣源動(dòng)力閥門(mén)打開(kāi)。此時(shí)，熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門(mén)被就地開(kāi)啟，309℃熱風(fēng)以6KPa的壓力噴入管道內檢修作業(yè)空間，熱風(fēng)道內3名作業(yè)人員被卷入C磨煤機入口支架底部，經(jīng)救援抬出后確認死亡。

　　(二)應急處置情況。

　　14時(shí)15分，1#機組鍋爐主值張寬從DCS畫(huà)面上發(fā)現C磨煤機溫度曲線(xiàn)發(fā)生變化，立即將掛鎖的熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門(mén)解鎖，遠控操作關(guān)閉熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門(mén)，盤(pán)上狀態(tài)顯示插板門(mén)指示燈為半紅半綠的狀態(tài)，表示這個(gè)門(mén)沒(méi)有關(guān)上，立即向運行單元長(cháng)杜寶報告，杜寶立即啟動(dòng)現場(chǎng)應急處置預案，向廠(chǎng)領(lǐng)導逐級報告，廠(chǎng)長(cháng)佘鐵南趕到事發(fā)現場(chǎng)立即啟動(dòng)大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)《生產(chǎn)安全事故應急救援預案》，(見(jiàn)附件3)組織應急救援，安全保障組、醫療保障組、消防保障組等各救援組立即到位，全力組織救援。并分別向松原市、前郭縣兩級政府報告事故情況。市政府接到報告后，市政府副市長(cháng)韓良、市安委會(huì )副主任、市安監局局長(cháng)金立生立即組織安監局有關(guān)工作人員于16時(shí)32分趕到事故現場(chǎng)，前郭縣委書(shū)記寶音太、縣長(cháng)圖門(mén)、副縣長(cháng)施朋友和前郭縣安監局也趕到事故現場(chǎng)?，F場(chǎng)成立臨時(shí)調查組并作出6點(diǎn)工作指示。

　　總工程師白衛東負責組織現場(chǎng)搶險并協(xié)助地方政府及相關(guān)部門(mén)開(kāi)展調查。副總工程師劉斌、呂凱軍組織現場(chǎng)救援和隱患排查，防止發(fā)生次生事故。白衛東組織人員(彭啟、遲亮等人)用消防水對熱一次風(fēng)道內降溫，關(guān)閉熱一次風(fēng)插板門(mén)，措施無(wú)效。(原因：1、熱一次風(fēng)插板門(mén)就地氣源控制門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)，遠控\近控開(kāi)關(guān)在近控位置;2、事故發(fā)生后經(jīng)檢查熱風(fēng)噴出后部分控制電纜過(guò)熱絕緣破壞短路;所以當時(shí)遠控、近控操作無(wú)效)14時(shí)45分，運行人員手動(dòng)MFT停爐。同時(shí)鍋爐車(chē)間主任劉立明組織人員破拆熱一次風(fēng)道保溫，張艷秋等人用火焊破拆熱一次風(fēng)道，15時(shí)40分，人員進(jìn)入熱一次風(fēng)道，搶救被困人員，16時(shí)55分將被困三名檢修人員全部從C磨煤機中救出，經(jīng)確認，三名檢修人員已經(jīng)死亡。3名死者遺體被送至前郭縣殯儀館。副廠(chǎng)長(cháng)雷立群負責傷員救治及安撫家屬工作，家屬安撫組分成三小組，每個(gè)家庭一組人，全力做好家屬安撫工作。思想政治工作部與地方政府積極配合做好輿情引導和監控。18時(shí)開(kāi)始，發(fā)電管理部、設備管理部、檢修維護部熱控車(chē)間開(kāi)始配合松原市安全生產(chǎn)專(zhuān)家到現場(chǎng)做相關(guān)試驗，分析事故原因。18時(shí)20分，大唐吉林發(fā)電有限公司總經(jīng)理果樹(shù)平、黨組書(shū)記副總經(jīng)理王立巖，副總經(jīng)理陳延平、安全生產(chǎn)部主任陳耀茹及時(shí)趕到現場(chǎng)，部署事故調查、恢復生產(chǎn)、善后等工作。26日2時(shí)，集團公司副總經(jīng)理金耀華連夜趕到，召開(kāi)會(huì )議。

　　(三)經(jīng)事故調查組應急評估小組評估，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)采取的現場(chǎng)應急處置方法和應急措施是及時(shí)有效的，沒(méi)有發(fā)生次生事故。(見(jiàn)附件4)

　　三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失情況。

　　(一)事故造成3人死亡。

　　1、李德玉，男，48歲，檢修維護部鍋爐車(chē)間制粉班班長(cháng)，死亡原因：灼燙死亡。

　　2、譚 哲，男，30歲，檢修維護部鍋爐車(chē)間焊接班高壓焊工，死亡原因：灼燙死亡。

　　3、王紅亮，男，29歲，檢修維護部鍋爐車(chē)間焊接班高壓焊工，死亡原因：灼燙死亡。

　　(二)直接經(jīng)濟損失460萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)。

　　(一)直接原因。

　　大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)1#機組C磨煤機檢修過(guò)程中，由于熱控檢修人員李軍違規操作，打開(kāi)熱一次風(fēng)管道插板門(mén)氣缸氣源閥門(mén)及控制氣缸氣源的電磁閥現場(chǎng)就地控制按鈕，將原關(guān)閉的熱一次風(fēng)管道插板門(mén)打開(kāi)，使309℃熱風(fēng)以6KPa的壓力噴入管道內檢修作業(yè)空間，導致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因。

　　1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落得不實(shí)。管理不嚴格，存在嚴重違章指揮、違規操作、安全教育培訓不到位、安全風(fēng)險辨識評估管控不全面、安全制度不完善等問(wèn)題。

　　(1)檢修作業(yè)違章指揮、違規作業(yè)。

　　檢修維護部鍋爐車(chē)間制粉班班長(cháng)李德玉違反《電力安全工作規程》(GB26164.1-2010)第4.4.13的規定，在檢修工作票未收回、作業(yè)人員未撤離工作地點(diǎn)，項目沒(méi)有最后完成情況下，安排劉軍與發(fā)電管理部運行人員聯(lián)系，對C磨煤機入口熱一次風(fēng)氣動(dòng)調節擋板調試;發(fā)電管理部集控運行單元長(cháng)杜寶沒(méi)有按設備試運規定組織運行、熱控、檢修“三方”人員進(jìn)行設備試運的相關(guān)工作;熱控車(chē)間主檢修工楊寶明，接到李軍電話(huà)請示后，讓李軍1人到作業(yè)現場(chǎng)查看，沒(méi)有向班長(cháng)報告;鍋爐車(chē)間制粉班檢修工張大明現場(chǎng)要求李軍對熱一次風(fēng)氣動(dòng)調節擋板進(jìn)行調試工作，嚴重違章指揮;李軍1人到現場(chǎng)后，運行、熱控、檢修“三方”人員到場(chǎng)的情況下，6.9米平臺，李軍作為熱控檢修工無(wú)權對熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門(mén)就地操作柜內按鈕進(jìn)行操作，嚴重違反工作程序，超越崗位職責，嚴重違章作業(yè)。

　　(2)企業(yè)檢修作業(yè)危險有害因素辨識不夠，安全防護措施不到位。

　　現場(chǎng)管理混亂，檢修人員不熟悉現場(chǎng)工作情況，企業(yè)對此次檢維修作業(yè)危險因素辨識不夠，沒(méi)有按規范要求采取有效隔斷氣缸氣源及切斷電磁閥執行機構電源的安全防范措施。

　　(3)企業(yè)相關(guān)部門(mén)沒(méi)有按照《電力安全工作規程》(GB26164.1-2010)第4.5.1的規定對檢修現場(chǎng)進(jìn)行監督檢查。發(fā)電管理部、設備管理部是確保工作票正確實(shí)施的最終責任部門(mén)，在設備檢修、設備調試中監督、執行不到位;檢修維護部在設備調試過(guò)程中，未按職責開(kāi)展工作;安全監察部對作業(yè)現場(chǎng)全過(guò)程監督不到位;設備管理部及檢修維護部檢修維護作業(yè)現場(chǎng)履行監督檢查職責不到位。

　　(4)隱患排查不深入，安全制度不完善。大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)相關(guān)部門(mén)及有關(guān)人員，對工作票沒(méi)有進(jìn)行認真分析，沒(méi)有發(fā)現存在的問(wèn)題，沒(méi)有將有效隔斷氣缸氣源及切斷電子閥執行機構電源納入工作票的重要內容。

　　(5)企業(yè)從業(yè)人員安全技能培訓不到位，安全培訓督促檢查不落實(shí)。沒(méi)有按照《電力安全工作規程》(GB26164.1-2010)第3.3.2的規定對從業(yè)人員進(jìn)行嚴格的安全技能培訓，特別是人員調整崗位沒(méi)有及時(shí)全面進(jìn)行崗位技能培訓，使操作人員對相關(guān)工作環(huán)境和設備設施不了解，未掌握相應的操作技能。人力資源部履行安全培訓督促檢查職責不到位，未及時(shí)發(fā)現存在的問(wèn)題。

　　2、屬地監管能力弱，監管質(zhì)量不高。

　　(1)前郭縣政府雖然按照網(wǎng)格化要求對屬地內的企業(yè)進(jìn)行了明確的劃分，但對屬地長(cháng)山鎮政府及行業(yè)主管部門(mén)前郭縣經(jīng)濟商務(wù)局監督、指導不到位，使屬地及行業(yè)主管部門(mén)在執法檢查過(guò)程中深度不夠、質(zhì)量不高。

　　(2)前郭縣經(jīng)濟商務(wù)局按照網(wǎng)格化要求，將大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)列為監管的A級生產(chǎn)單位，作為屬地行業(yè)主管部門(mén)，制定了執法檢查計劃，在檢查大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)時(shí)，沒(méi)有進(jìn)入企業(yè)內部，未留有執法痕跡記錄，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，履行行業(yè)監管職責不到位。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　1、事故類(lèi)別：灼燙。

　　2、事故性質(zhì)：經(jīng)調查組調查認定此事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任認定及事故責任者的處理建議。

　　(一)對事故責任單位認定和處理建議。

　　大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)存在檢修作業(yè)嚴重違反操作規程，調整崗位人員崗位技能培訓不到位，安全生產(chǎn)責任不清，主管領(lǐng)導審核把關(guān)不嚴，部門(mén)職責不清，對作業(yè)現場(chǎng)監督檢查不到位，對事故發(fā)生負有主要管理責任，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》(安監總局第13號令)第十五條第(一)項、《吉林省安全生產(chǎn)行政處罰裁量標準》(吉安監管法規〔2016〕8號)第三十七條的規定，建議對該單位處以人民幣55萬(wàn)元的罰款。

　　(二)建議移送司法機關(guān)追究刑事責任的人員。

　　1、李軍，男，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)檢修維護部熱控車(chē)間檢修工，嚴重違反操作規程，超越崗位職責，違反工作程序，直接導致事故發(fā)生，建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

　　2、李德玉，男，中共黨員，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)檢修維護部鍋爐車(chē)間制粉班班長(cháng)，違反操作規程，違章指揮，違規作業(yè)，在此次事故中負有現場(chǎng)領(lǐng)導責任，應移送司法機關(guān)依法追究其刑事責任，鑒于李德玉在此次事故中已死亡，建議免予追究其責任。

　　(三)建議給予留用察看處分的人員(3人)。

　　1、杜寶，男，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)發(fā)電管理部1值單元長(cháng)，違反操作規程，在檢修作業(yè)票未收回的情況下，用口頭方式聯(lián)系熱控人員到檢修現場(chǎng)進(jìn)行調試，在此次事故中負有主要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議給予留用察看處分。

　　2、劉軍，男，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)檢修維護部鍋爐車(chē)間制粉班技術(shù)員，違反操作規程，在未確認檢修作業(yè)現場(chǎng)是否具備調試條件的情況下口頭電話(huà)通知安排布置調試任務(wù)，在此次事故中負有責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議給予留用察看處分。

　　3、張大明，男，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)檢修維護部鍋爐車(chē)間制粉班檢修工，違反操作規程盲目配合，在沒(méi)有確認三方人員是否到場(chǎng)后就配合熱控人員李軍進(jìn)行操作，在此次事故中負有責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議給予留用察看處分。

　　(四)建議給予行政處分和行政處罰的人員(17人)。

　　1、李業(yè)盛，男，中共黨員，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，是主管生產(chǎn)安全主要責任人，對于此次檢修現場(chǎng)的安全管理不到位，點(diǎn)檢定修改制推進(jìn)緩慢，在此次事故中負有主要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議中國大唐集團公司吉林發(fā)電有限公司給予李業(yè)盛撤職處分。

　　2、白衛東，男，中共黨員，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)總工程師，作為檢修工作票及檢修方案審批人把關(guān)不嚴，對崗位調整人員的安全培訓教育疏于管理，對事故負有主要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議中國大唐集團公司吉林發(fā)電有限公司給予白衛東記大過(guò)處分。

　　3、胡曉輝，男，中共黨員，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)設備管理部書(shū)記兼副主任，對此次檢修方案工作票的制定、審核、執行管理負有直接領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)給予胡曉輝撤職處分。

　　4、劉麗春，女，中共黨員，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)檢修維護部熱控車(chē)間主任，未對崗位調整人員及時(shí)進(jìn)行車(chē)間級技能培訓，使其不熟悉本崗位操作，上崗操作，對事故負有主要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)給予劉麗春撤職處分。

　　5、劉立明，男，中共黨員，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)檢修維護部鍋爐車(chē)間主任，是車(chē)間主要負責人，對此次檢維修作業(yè)負主要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)給予劉立明撤職處分。

　　6、佘鐵南，男，中共黨員，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，是公司安全生產(chǎn)第一責任人，對公司的安全生產(chǎn)管理不到位，在此次事故中應負主要領(lǐng)導責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》(安監總局第13號令)第十八條第(二)項規定的規定，建議對其處上一年年收入40%的罰款。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議中國大唐集團公司吉林發(fā)電有限公司給予佘鐵南記大過(guò)處分，并免去其大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)職務(wù)。

　　7、張遠達，男，中共黨員，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)黨委書(shū)記，作為黨委主要負責人，根據安全生產(chǎn)“一崗雙責，黨政同責”要求，對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議中國大唐集團公司吉林發(fā)電有限公司給予張遠達記大過(guò)處分，并免去其大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)黨委書(shū)記職務(wù)。

　　8、劉英偉，男，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)發(fā)電管理部主任，檢修施工現場(chǎng)管理不力，對本部門(mén)職責及工作程序監督管理不嚴，在這次事故中負有重要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)給予劉英偉記大過(guò)處分。

　　9、呂凱軍，男，中共黨員，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)設備管理部主任，在這次檢修中負有重要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)給予呂凱軍記大過(guò)處分。

　　10、張家琦，男，中共黨員，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)安全監察部主任，對安全監察不到位，對事故負有責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)給予張家琦記大過(guò)處分。

　　11、劉勁松，男，中共黨員，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)人力資源部培訓管理崗位，對調崗人員崗位技能培訓不到位，對事故負有責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)給予劉勁松記大過(guò)處分。

　　12、張寶元，男，中共黨員，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)人力資源部長(cháng)，對調崗人員崗位技能培訓不到位，對事故負有責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)給予張寶元記過(guò)處分。

　　13、周殿全，男，中共黨員，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)檢修維護部主任，未能正常履行本部門(mén)工作職責，對事故負有責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)給予周殿全警告處分。

　　14、滕志和，男，中共黨員，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)發(fā)電管理部單元值長(cháng)，對事故負有責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)給予滕志和警告處分。

　　15、楊寶明，男，大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)檢修維護部熱控車(chē)間主檢修工，違章指揮，在接到李軍電話(huà)請示后，沒(méi)有向當班班長(cháng)報告，讓李軍一人到現場(chǎng)，對事故負有責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀暫行規定》第十二條的規定，建議大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)給予楊寶明警告處分。

　　16、李寶利，男，中共黨員，前郭縣經(jīng)濟商務(wù)局局長(cháng)，是行業(yè)安全生產(chǎn)監管負責人，對內設職能部門(mén)安全監管職能督促指導不到位，對事故的發(fā)生負有行業(yè)監管領(lǐng)導責任，建議給予警告處分。

　　17、高海斌，男，中共黨員，前郭縣經(jīng)濟商務(wù)局安全科科長(cháng)，是行業(yè)監管的具體負責人，沒(méi)有按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，對大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)進(jìn)行監督檢查，沒(méi)有進(jìn)入企業(yè)內部，未留有執法檢查痕跡記錄，履行行業(yè)監管職責不到位，在此次事故中應負行業(yè)監管直接責任，建議給予記過(guò)處分。

　　(五)其他處理建議。

　　1、建議前郭縣委、縣政府向松原市委、市政府做出深刻檢查，要求從“2.25”事故中深刻吸取教訓，在安全生產(chǎn)工作中落實(shí)“黨政同責、一崗雙責”的要求，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作。

　　2、建議松原市人民政府主要負責同志約談前郭縣人民政府主要負責同志，要求從“2.25”事故中深刻吸取教訓，落實(shí)屬地監管職責，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作。

　　3、建議松原市安監局主要負責同志約談前郭縣安監局主要負責同志、監管科室長(cháng)，要求從“2.25”事故中深刻吸取教訓，落實(shí)安全生產(chǎn)綜合監管職責，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作。

　　4、建議東北能源監管局對其吉林業(yè)務(wù)辦履行電力企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理職責情況進(jìn)行調查，并將調查情況向松原市人民政府反饋。

　　六、整改防范措施意見(jiàn)。

　　(一)嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任，牢固樹(shù)立紅線(xiàn)理念意識，強化電力生產(chǎn)和檢修作業(yè)安全管理。大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)必須遵守國家法律法規，根據《電力安全工作規程》(GB26164.1-2010)標準，完善安全生產(chǎn)責任制和各項規章制度及操作規程。認真開(kāi)展作業(yè)場(chǎng)所危險有害因素辨識，定期組織開(kāi)展綜合分析執行工作票過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。針對此次事故舉一反三，今后檢維修作業(yè)要嚴格執行《電力安全工作規程》(GB26164.1-2010)標準。對作業(yè)現場(chǎng)采取控制柜加鎖、掛牌、控制柜上部加攝像頭等安全管理措施;對電動(dòng)門(mén)、氣動(dòng)門(mén)、插板門(mén)要增加鎖緊裝置及機械閉鎖并有效隔斷動(dòng)力氣源及切斷控制電源等安全防范措施要規范信息檔案管理，明確審批制度，同時(shí)留有痕跡。

　　(二)大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)要嚴格落實(shí)崗位責任制。發(fā)電管理部、檢修主管部門(mén)確保工作票正確實(shí)施。安全監督部門(mén)要對工作票執行全過(guò)程進(jìn)行監督管理，要嚴格對責任部門(mén)的執行情況進(jìn)行考核。發(fā)電管理部要對作業(yè)現場(chǎng)嚴格進(jìn)行監督檢查。廠(chǎng)主管領(lǐng)導要對各部門(mén)職責落實(shí)情況進(jìn)行監督，強化安全生產(chǎn)責任落實(shí)。嚴格按照“一企一標準、一崗一清單”的要求，落實(shí)崗位責任，建立清晰、明確、具體的安全知識和實(shí)際操作技能標準、安全工作流程、崗位責任清單。

　　(三)大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)要加強安全管理人員、特種作業(yè)人員和從業(yè)人員的安全教育和培訓工作，特別是加強對要害崗位操作人員安全培訓及轉崗、調崗人員培訓，強化“師傅帶徒弟、以老帶新”的管理理念，提高員工的風(fēng)險辨識和應急處置能力，提升全員安全生產(chǎn)意識。

　　(四)大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)要加強現場(chǎng)管理，杜絕三違現象。加強工藝紀律，強化直接作業(yè)環(huán)節的安全監督，完善設備管理制度，界定管理界面，理順工作程序。

　　(五)大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)要加強應急管理及應急演練，做到事故現場(chǎng)處置應急方法及應急措施及時(shí)有效，重新修訂和完善事故應急救援預案，并定期開(kāi)展演練活動(dòng)，提高預案的科學(xué)性和可操作性。

　　(六)大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)裝置復工要嚴格落實(shí)廠(chǎng)內安全生產(chǎn)保障措施及松原市安全生產(chǎn)專(zhuān)家現場(chǎng)審核意見(jiàn)，制定專(zhuān)項應急處置方案。

　　(七)大唐長(cháng)山熱電廠(chǎng)要針對此次事故舉一反三，根據省、市“百日安全整治”專(zhuān)項行動(dòng)的文件要求，結合隱患大排查大整治活動(dòng)，認真開(kāi)展隱患大排查和風(fēng)險辨識評估工作，加強隱患整改和風(fēng)險管控，對一時(shí)整改不了安全隱患，要制定整改計劃，落實(shí)隱患整改責任人、整改措施、整改資金、整改時(shí)限，堅決遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

　　(八)前郭縣政府及行業(yè)主管部門(mén)要本著(zhù)“屬地管理、分級負責” 、“管行業(yè)必須管安全”，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，進(jìn)一步建立健全“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，切實(shí)履行屬地監管責任，進(jìn)一步明確和細化行業(yè)管理部門(mén)安全監管職責分工，有效提高安全監管能力建設，加大對屬地內所有重點(diǎn)企業(yè)的執法檢查力度，切實(shí)履職盡責。更多電力安全事故案例請點(diǎn)擊