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山西致祥礦業(yè)有限公司“3.16”高處墜落事故的調查處理報告

  一、企業(yè)名稱(chēng)  山西致祥礦業(yè)有限公司

  二、企業(yè)性質(zhì)  有限公司

  三、隸屬關(guān)系  無(wú)

  四、事故時(shí)間  2015年3月16日11時(shí)30分許

  五、事故地點(diǎn)  中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司八家子礦建設項目井下480米中段天井內

  六、事故類(lèi)別  高處墜落事故

  七、傷亡情況和直接經(jīng)濟損失: 一人死亡,死者周連友,男,漢族,1976年2月28日出生,家住吉林省樺甸市夾皮溝鎮夾皮溝街二委七組,身份證220282197602280512, 山西致祥礦業(yè)有限公司駐中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司八家子礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)八家子礦)項目部的掘進(jìn)區區長(cháng),經(jīng)過(guò)安全培訓合格后上崗,直接經(jīng)濟損失80萬(wàn)元。

  八、事故單位概況

  (一)建設單位概況

  八家子礦成立于2008年3月4日,礦山類(lèi)型為有限責任公司分公司(法人獨資),隸屬于中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司,位于樺甸市夾皮溝鎮,礦長(cháng)謝曉亮。該礦采礦許可證有效期自2012年8月13日至2017年9月13日,采礦方式系地下開(kāi)采,設計生產(chǎn)規模為年產(chǎn)3萬(wàn)噸金礦,開(kāi)采深度為636米至-10米標高。

  現為建設礦山,設計采用平硐-盲豎井開(kāi)拓,采礦方法為干式充填法和削壁充填法, 2012年10月16日,經(jīng)吉林省安全生產(chǎn)監督管理局批準安全設施設計,基建期1.5年,批準文號為〔2012〕585號,施工單位為山西致祥礦業(yè)有限公司,施工資質(zhì)為礦山總承包貳級,項目負責人為王鴻斌。八家子礦任命本礦王均利為專(zhuān)職安全員,代表八家子礦負責建設項目施工期間的安全檢查,并對施工項目的安全進(jìn)行統一協(xié)調管理。2014年10月該礦申請,由原設計單位修改設計,補充設計400米中段以下的工程,2014年10月28日經(jīng)吉林省安全生產(chǎn)監督管理局批準修改設計,批準文號〔2014〕725號,基建期1.2年,建設期至2015年12月31日。

  (二)施工單位概況

  山西致祥礦業(yè)有限公司,成立于2012年1月4日,系民營(yíng)企業(yè),位于山西省太原市小店區體育路錦繡苑10號樓2單元304室,注冊資本金2580萬(wàn)元,法定代表人張光藝,經(jīng)營(yíng)范圍金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè),安全生產(chǎn)許可證有效期為2012年12月24日至2015年12月23日,礦山工程總承包資質(zhì)貳級。

  2014年8月10日,王鴻斌(男,1964年3月24日出生,身份證號220225196403240516)受法定代表人張光藝的委托,成立駐八家子礦施工項目部,負責八家子礦改、擴建工程施工的全面工作,并承擔相應的法律責任。王鴻斌根據施工需要,成立了項目部安全管理機構,白鋼為生產(chǎn)經(jīng)理,賀宇彤、白金海、郭長(cháng)江為專(zhuān)職安全員,對項目施工的安全進(jìn)行監督檢查。該項目部現有職工33人,安全管理人員7人,均取得安全管理資格證,建設項目的關(guān)鍵工程盲豎井已掘進(jìn)完畢,其他的附屬工程正在施工。事故地點(diǎn)為正在施工的通風(fēng)天井。項目于2015年3月4日正式開(kāi)工建設。項目部技術(shù)員為王闊,負責施工的技術(shù)管理,在施工組織設計中的安全技術(shù)措施落實(shí)不到位,采用普通法掘進(jìn)天井過(guò)程中,發(fā)現井筒一條龍梯子、未設置獨立溜碴間的隱患未消除。

  (三)事故現場(chǎng)情況

  事故地點(diǎn)為八家子礦建設項目井下480米中段至440米中段的通風(fēng)天井頂部,該天井設計長(cháng)為1.8米,寬1.5米,高33.5米,與440米中段貫通。經(jīng)現場(chǎng)勘查測量,該天井的底口中心至480米中段車(chē)場(chǎng)馬頭門(mén)8.0米,井筒規格為長(cháng)1.6米,寬1.3米,高33米,上部與440米中段未貫通,但已在天井上部距440米中段底板2米處拉出中段水平,天井內設置人行梯子,緊靠井壁懸掛,呈一條龍狀態(tài),長(cháng)30米,溜碴間與人行間未隔開(kāi),梯子每節4米,材質(zhì)為4cm×4cm的角鋼焊接,梯子寬0.4米,梯子凳間距0.4米,梯子傾角大于80°。

  九、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

  2015年3月16日7時(shí)30分,山西致祥礦業(yè)有限公司駐八家子礦項目部的掘進(jìn)區區長(cháng)周連友安排二班運搬人員王洪臣和凌祖偉到井下480米中段天井出渣,王洪臣為班長(cháng),負責本班的安全。

  派完班后,王洪臣和凌祖偉入井,8時(shí)許到達480米中段天井底部作業(yè)面,王洪臣與凌祖偉首先對天井進(jìn)行通風(fēng),對天井底部的廢渣進(jìn)行澆毛,澆完毛后進(jìn)行撬毛,確認安全后,凌祖偉將錨桿插入天井底部的井壁的錨桿孔里(事先預留的),在錨桿上鋪設5cm厚的硬質(zhì)木板,用做安全棚,架設好安全棚后,開(kāi)始出渣。剛出第一車(chē)渣時(shí),區長(cháng)周連友到達現場(chǎng)檢查安全,對現場(chǎng)的安全檢查后,未發(fā)現安全隱患,就到其它地點(diǎn)檢查。20分鐘后,八家子礦的礦長(cháng)謝曉亮到井下檢查安全,未發(fā)現安全隱患后,到其他地點(diǎn)檢查。

  大約11時(shí)許,天井底部的廢渣已出完,這時(shí)周連友又來(lái)到王洪臣和凌祖偉的作業(yè)地點(diǎn),凌祖偉問(wèn)周連友,天井上部的水平巷道內的渣是否可以出,周連友說(shuō)上去看一下再說(shuō),說(shuō)完就讓凌祖偉將天井底部的安全棚拆除,拆完后,周連友就向天井頂部爬,凌祖偉和王洪臣在井底等候,開(kāi)始時(shí)井筒內向下掉落小礦渣,過(guò)了大約10分鐘,井筒內掉落一塊大浮石,凌祖偉從時(shí)間上估算周連友應該到達天井頂部水平,又過(guò)了2、3分鐘,凌祖偉看見(jiàn)周連友滾落到巷道底板上,滾出天井口底部3米開(kāi)外,停在運輸軌道的鐵軌處,當時(shí),周連友平躺在巷道底板上,臉朝上,前額處有一個(gè)窟窿,臉上有血,嘴角也向外流血,人已昏迷,不能說(shuō)話(huà),傷勢很重。凌祖偉急忙大喊“周區長(cháng)!周區長(cháng)!”周連友沒(méi)有應答,凌祖偉一邊讓王洪臣去附近找人救援,一邊在巷道內找木板,準備抬人。過(guò)了一會(huì )兒,王洪臣、徐孝存和謝曉亮來(lái)到現場(chǎng),謝曉亮組織現場(chǎng)的4人救援,王洪臣建議不能用木板抬,因為480米中段的罐籠太小,進(jìn)不去,用衣服包好抬著(zhù)就可以。于是 4人將周連友抬到中段井口,在等候罐籠時(shí),謝曉亮于12時(shí)16分向井上調度室打電話(huà),讓地面備車(chē)救援,然后乘坐罐籠至地面,將周連友抬上車(chē)送樺甸市人民醫院,14時(shí)到達,經(jīng)醫生診斷已經(jīng)失去生命體征。

  謝曉亮于12時(shí)30分向中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司的安全副經(jīng)理柏廣善報告,柏廣善于13時(shí)25分向樺甸市安全生產(chǎn)監督管理局進(jìn)行了報告。

  安監局接報后及時(shí)向市政府領(lǐng)導匯報,市政府組成安監局、公安局、監察局、工會(huì )和夾皮溝鎮人民政府等部門(mén)參加的事故調查組,對事故進(jìn)行了全面細致的調查。

  經(jīng)法醫鑒定:周連友為開(kāi)放性顱腦損傷死亡。

  十、事故原因

  直接原因:

  1.周連友違反《金屬非金屬礦山安全規程》6.1.4.1“掘進(jìn)天井高度超過(guò)7米時(shí),應有裝備完好的梯子間和溜碴間等設施,梯子間和溜碴間用隔板隔開(kāi)”的規定,爬高度33米,一條龍,梯子間和溜碴間未隔開(kāi)的天井,不慎墜落死亡。

  2.480米中段天井高度33米,梯子一條龍,未設置緩臺,未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)。

  間接原因:

  1.周連友安全教育培訓不到位,安全意識不強,辨識危險危害因素的能力差。

  2.項目技術(shù)員王闊對掘進(jìn)天井的設計不合理,安全技術(shù)措施落實(shí)不到位,對天井井筒內一條龍、未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患未消除。

  3. 項目經(jīng)理王鴻斌未認真履行安全職責,對本施工項目480米中段天井內一條龍梯子,未將置梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患缺少監督、檢查,并及時(shí)消除。

  4.山西致祥礦業(yè)有限公司對從業(yè)人員安全培訓教育不到位,對480米中段天井規格設計不合理;安全管理人員、技術(shù)人員對采用普通法掘進(jìn)天井的作業(yè)人員設置一條龍的梯子、未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患未制止,隱患排查治理不到位。

  5.八家子礦對項目安全管理人員王均利未認真履行安全管理職責,對施工單位采用普通法掘進(jìn)天井設置一條龍梯子和未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患未制止。

  6. 八家子礦礦長(cháng)謝曉亮未認真履行礦長(cháng)安全職責,對項目施工的安全檢查不到位,未發(fā)現施工單位采用普通法掘進(jìn)天井設置一條龍梯子和未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患。

  十一、事故性質(zhì)認定及對責任者的處理意見(jiàn)

  (一)事故性質(zhì)

  經(jīng)調查組調查分析認定,該起事故為一起生產(chǎn)安全責任事故。

  (二)相關(guān)責任者處理意見(jiàn)

  1. 周連友違反《金屬非金屬礦山安全規程》6.1.4.1規定,爬高度33米,一條龍,梯子間和溜碴間未隔開(kāi)的天井,不慎墜落死亡,對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于本人在事故中死亡,故不予追究其責任。

  2. 項目技術(shù)員王闊對掘進(jìn)天井的設計不合理,安全技術(shù)措施落實(shí)不到位,對天井井筒內一條龍,未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患未消除,對事故發(fā)生負有責任,建議山西致祥礦業(yè)有限公司按相關(guān)規章制度進(jìn)行處罰。

  3. 項目經(jīng)理王鴻斌未認真履行安全職責,對本施工項目480米中段天井內一條龍梯子,未將置梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患缺少監督、檢查,并及時(shí)消除,對事故負有領(lǐng)導責任。建議樺甸市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項之規定,對該人處以上年年收入27443.68*30%=8233.10元的罰款。

  4. 山西致祥礦業(yè)有限公司對從業(yè)人員安全培訓教育不到位,對480米中段天井規格設計不合理;安全管理人員、技術(shù)人員對采用普通法掘進(jìn)天井的作業(yè)人員設置一條龍的梯子、未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患未制止;隱患排查治理不到位,對事故的發(fā)生負有主體責任,建議樺甸市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規定,對該公司處以罰款人民幣25萬(wàn)元整的處罰。

  5. 八家子礦建設項目的專(zhuān)職安全管理人員王均利未認真履行安全管理職責,對施工單位采用普通法掘進(jìn)天井設置一條龍梯子和未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患未制止。建議八家子礦根據本礦相關(guān)規定進(jìn)行處罰。

  6. 八家子礦礦長(cháng)謝曉亮未認真履行礦長(cháng)安全職責,對項目施工的安全檢查不到位,未發(fā)現施工單位采用普通法掘進(jìn)天井設置一條龍梯子和未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)的隱患。建議中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司依據相關(guān)規定進(jìn)行處罰。

  十二、事故防范和整改措施

  1.八家子礦項目部及中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山要立即召開(kāi)全體職工的事故通報會(huì ),認真分析事故原因,認定事故責任,吸取事故教訓,同時(shí),八家子礦項目部要上報山西致祥礦業(yè)有限公司,對事故進(jìn)行通報,避免同類(lèi)事故的發(fā)生;

  2.八家子礦項目部及中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山要對建設項目進(jìn)行治理整頓,加強對技術(shù)人員的安全管理,按行業(yè)標準和規程設計,制定切實(shí)可行的安全技術(shù)措施,督促、指導施工安全和質(zhì)量;

  3. 八家子礦項目部及中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山的安全管理人員要切實(shí)履行安全管理職責,提高安全管理人員履職盡責的能力。尤其加強對從業(yè)人員執行安全生產(chǎn)規章制度、操作規程的重點(diǎn)監督檢查,徹底消除“三違”行為;

  4. 八家子礦項目部及中國黃金夾集團皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山加強現場(chǎng)安全管理,尤其加強施工安全條件、項目負責人、項目安全管理人員、技術(shù)負責人、特種作業(yè)人員的管理,上述人員必須人證相符,具備專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力和管理水平,嚴禁以包代管。否則,一律不允許開(kāi)工。

  5. 中國黃金集團夾皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山要開(kāi)展一次采用普通法掘進(jìn)天、溜井的安全專(zhuān)項整治,對掘進(jìn)期間未設置安全平臺、未設置安全可靠的支護棚、未設置行人梯子間、未將梯子間和溜碴間隔開(kāi)等不符合安全規定的一律不許施工,整改合格后方可施工建設。更多非煤礦山事故案例請點(diǎn)擊

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責任編輯 :Munro (易 安 網(wǎng) 版 權 所 有 ,未 經(jīng) 授 權 禁 止 使 用 ,不 能 轉 載 ! )

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