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　　2016年3月26日03時(shí)10分，中化吉林長(cháng)山化工有限公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人輕傷，直接經(jīng)濟損失76萬(wàn)元。

　　2016年4月4日19時(shí)10分，中化吉林長(cháng)山化工有限公司再次發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，兩人受傷，直接經(jīng)濟損失200萬(wàn)元。事故發(fā)生后，前郭縣人民政府立即成立了由縣安監局牽頭、公安局、經(jīng)商局、監察局、總工會(huì )等部門(mén)分別組成的中化吉林長(cháng)山化工有限公司“3·26”和“4.04”事故調查組，并邀請縣人民檢察院派員參加，同時(shí)聘請相關(guān)專(zhuān)家，開(kāi)展事故調查工作。

　　2016年4月5日吉林省安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室下發(fā)督辦函，對“3·26”、“4·04”事故進(jìn)行掛牌督辦，要求松原市政府對中化吉林長(cháng)山化工有限公司“3·26”、“4·04”事故提級調查。

　　2016年5月3日，經(jīng)松原市政府批準，成立了由松原市安委會(huì )副主任、市安監局局長(cháng)任組長(cháng)，由市安全監管局牽頭、公安局、監察局、總工會(huì )等部門(mén)組成的“3·26”、“4·04” 松原市安全生產(chǎn)事故調查組，并邀請市人民檢察院派員參加，聘請相關(guān)專(zhuān)家，對事故進(jìn)行調查處理。

　　事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、檢驗檢測、調查取證、專(zhuān)家技術(shù)原因分析和論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任單位及有關(guān)人員的責任，提出了對責任單位和有關(guān)責任人員的處理意見(jiàn)及防范措施的建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　(一)事故單位概況。

　　中化吉林長(cháng)山化工有限公司位于吉林省松原市前郭縣長(cháng)山鎮，始建于1969年，于1976年正式投產(chǎn)，2008年3月，中化化肥有限公司董事會(huì )通過(guò)吉林化肥農藥集團有限公司收購案。2008年12月30日，長(cháng)山化肥完成了與中化化肥有限公司的改制重組，成為中化化肥公司控股子公司,更名為中化吉林長(cháng)山化工有限公司，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司。中化化肥有限公司持股94.78%、吉林省國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理有限公司持股5.22%。公司注冊資本為101865萬(wàn)元，現有職工1521人，法定代表人李兵。公司主要裝置：30萬(wàn)噸尿素裝置2套、10萬(wàn)噸復合肥裝置1套、10萬(wàn)噸摻混肥裝置(BB肥)、3000噸精嗎啉裝置，空分裝置2套。主要經(jīng)營(yíng)范圍：尿素、復合肥、摻混肥、嗎啉等產(chǎn)品。同時(shí)經(jīng)營(yíng)副產(chǎn)品：液氧、液氮、液氬、液體二氧化碳、氫氣等產(chǎn)品。

　　(二)事故單位許可審批情況。

　　1.中化吉林長(cháng)山化工有限公司危險化學(xué)品生產(chǎn)許可證：吉WH安許可證字【2016】Y00078，發(fā)證機關(guān)：吉林省安全生產(chǎn)監督管理局，有效期2016年3月18日至2019年3月17日。

　　2.特種設備生產(chǎn)、安裝許可情況。

　　中化吉林長(cháng)山化工有限公司機械廠(chǎng)經(jīng)吉林省質(zhì)量技術(shù)監督局審查，獲準從事GB1、GB2、GC2壓力管道安裝資質(zhì)。證書(shū)編號：TS3822013-2019;獲準GB2、GC2、GC3壓力管道設計資質(zhì)。證書(shū)編號：TS1822008-2020。

　　(三)發(fā)生事故的裝置情況。

　　1、“3.26”事故裝置及工藝情況

　　“3.26”事故發(fā)生在644A裝置的脫硫溶液泵房3臺脫硫泵出口管線(xiàn)匯管處，泄漏尺寸為23cmx6cm長(cháng)方形裂口。屬中化吉林長(cháng)山化工有限公司凈化車(chē)間。脫硫溶液泵房共有3臺脫硫泵，2臺運行，1臺備用。脫硫溶液管道為DN273X10。3臺脫硫泵的工作參數如下：

　　揚程 功率 轉數 電流 流量 工作壓力

　　282米 280KW 2950轉/分 32A 182米3/小時(shí) 2.0—2.1MPa

　　2、4.04事故裝置及工藝情況

　　4.04事故發(fā)生在2#脫硫塔塔內清理塔底硫膏作業(yè)過(guò)程中，塔高度27540mm，事發(fā)處人孔直徑500mm，人孔距地面3300mm，當時(shí)使用架子高度2700mm。

　　工藝流程簡(jiǎn)介：低變氣經(jīng)過(guò)分離器分離掉冷凝液后從脫硫塔下部進(jìn)入脫硫塔，為使出口H2S達到5mg/m3以下，1#、2#、3#脫硫塔出口的脫硫氣混合后進(jìn)入分離器LIA-301分離霧沫夾帶液后進(jìn)入干法脫硫槽及分離器后入脫碳工序。

　　ADA脫硫溶液自循環(huán)槽經(jīng)脫硫泵加壓送入脫硫塔頂部，吸收氣體中的H2S。脫硫后溶液至塔底去氧化再生塔，與空氣接觸再生后經(jīng)液位調節器入溶液循環(huán)槽。

　　硫泡沫經(jīng)過(guò)硫泡沫槽沉淀后進(jìn)入離心機分離，清液回到系統繼續循環(huán)使用。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　1、“3.26”事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

　　2016年3月26日凌晨3時(shí)左右，凈化車(chē)間總控2#系統主操劉洪志操作DCS界面時(shí)，發(fā)現 1#脫硫泵出口流量歸零，立即報告在總控室的班長(cháng)李鐵成，班長(cháng)李鐵成趕到泵房，看到地面上有溶液，還有氣體泄漏聲，具體泄漏點(diǎn)看不清楚，馬上從泵房出來(lái)，通過(guò)對講機要求劉洪志立即聯(lián)系調度，馬上切氣處理，并要求1#、2#、3#系統主操立即進(jìn)行切氣處理，同時(shí)，打開(kāi)現場(chǎng)三套系統二低變放空閥門(mén)。5分鐘左右，發(fā)生爆炸事故。

　　2、“4.04”事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2016年4月4日16時(shí)10分，凈化車(chē)間主任王篤興給車(chē)間技術(shù)員紀宏宇打電話(huà)，告訴1#脫硫塔需要檢查防腐漆情況。 紀宏宇到1#脫硫塔查看防腐漆，由于脫硫塔內部有硫膏，看不見(jiàn)防腐漆破損情況，需要進(jìn)行處理。紀宏宇給打電話(huà)王篤興說(shuō)明了現場(chǎng)情況，請求對1#脫硫塔進(jìn)行清洗的同時(shí)，把2#脫硫塔也同時(shí)清洗，一起檢查防腐漆情況。王篤興在電話(huà)中表示同意，讓紀宏宇聯(lián)系凈化車(chē)間工藝副主任胡權。

　　4月4日16時(shí)30分，紀宏宇聯(lián)系副主任胡權說(shuō)：“要對1、2#脫硫塔底部防腐漆檢查”，但脫硫塔底部有硫膏，看不到破損情況，讓胡權派人處理。17時(shí)，胡權到甲醇洗崗位狄文平處借來(lái)消防水帶，與凈化車(chē)間技術(shù)員劉寧、凈化車(chē)間三班班長(cháng)李立、三班檢修工朱彥峰一起到1#脫硫塔清洗硫膏。

　　17時(shí)40分，1#脫硫塔清洗完畢后，李立、朱彥峰、劉寧繼續對2#脫硫塔進(jìn)行清洗，18時(shí)15分，胡權接到劉寧電話(huà)報告，朱彥峰在2#脫硫塔內昏迷。

　　(二)事故搶險救援情況。

　　1、“3·26”事故應急救援情況。

　　事故發(fā)生后，凈化車(chē)間總控人員立刻撤離到安全區，班長(cháng)李鐵成立即組織將644崗位被玻璃扎傷人員許艷軍送至醫院救治，同時(shí)讓當班主操馬曉峰立刻通知主任王篤興和副主任胡權，王篤興接到報告后，要求清點(diǎn)人數，將現場(chǎng)情況報告給調度室。調度主任胡慶林接到報告后，立即報告公司領(lǐng)導、通知職能部門(mén)領(lǐng)導，3點(diǎn)15分左右，公司領(lǐng)導陳墨學(xué)、徐守淦、謝德全及HSE部、生產(chǎn)調度部、機械動(dòng)力部和消防部等部門(mén)的領(lǐng)導趕到事故現場(chǎng)，立即啟動(dòng)現場(chǎng)應急事故處置預案和公司安全生產(chǎn)事故應急救援預案。緊急將傷員送往醫院治療，裝置緊急停工，查找事故根源，制定防范措施?，F場(chǎng)采取主要措施。(見(jiàn)附件1)

　　2、“4·04”事故應急救援情況。

　　18時(shí)15分，工藝副主任胡權接到劉寧電話(huà)說(shuō)：“出事了，朱彥峰昏倒在脫硫塔里了。”胡權立即趕到現場(chǎng)，發(fā)現李立趴在2#脫硫塔人孔處，上身探到人孔內，劉寧用手拽著(zhù)李立。胡權急忙跑到檢修室找人救援。這時(shí)，凈化車(chē)間公益副主任劉陽(yáng)和劉寧一起將李立救出，檢修工劉立偉和檢修班長(cháng)張文建也趕到事故現場(chǎng)參加救人，張文建背空氣呼瓶進(jìn)入脫硫塔救朱彥峰，由于脫硫塔人孔直徑小，不能進(jìn)入。這時(shí)劉寧跑回主控室，取來(lái)長(cháng)管式呼吸器。劉立偉佩戴長(cháng)管式呼吸器進(jìn)入脫硫塔內部感覺(jué)呼吸困難，從塔內出來(lái)。張文建又佩戴長(cháng)管呼吸器又進(jìn)入塔內，與人孔外救援人員將朱彥峰從脫硫塔內部拽出，朱彥峰被救出后無(wú)任何意識，李立意識不清，劉立偉自感身體不適，立即被送往化廠(chǎng)醫院進(jìn)行搶救，19時(shí)10分左右，朱彥峰經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。李立、劉立偉被送往吉大一院進(jìn)行治療。

　　三、事故造成的人員傷亡情況及經(jīng)濟損失

　　“3.26”“4.04”事故造成1人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟損失276萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

　　(一)“3.26”事故發(fā)生的原因和性質(zhì)。

　　1、直接原因。

　　中化吉林長(cháng)山化工有限公司凈化車(chē)間644A泵房發(fā)生爆炸的主要原因：

　　644A脫硫泵出口管線(xiàn)匯管因長(cháng)期積硫腐蝕減薄，強度下降，脫硫液在2.3-2.5MPa的壓力作用下，瞬間撕裂為23cmx6cm長(cháng)方形裂口，脫硫液從撕裂處大量噴出，脫硫泵出口管道壓力突然急劇下降，導致脫硫塔內的變換氣體(成分：H2：50.66%;CO:0.33%; CO2：39.78%;CH4：2.02%;H2S:51mg/m3)以2.2MPa壓力倒串入脫硫液管線(xiàn)匯管撕裂處噴出，并向空間釋放、積聚，與空氣形成爆炸性混和氣體。變換氣體在裂口處噴出時(shí)，產(chǎn)生大量靜電并積累放電，發(fā)生閃爆事故。

　　2、間接原因。

　　(1)公司落實(shí)《中化長(cháng)山設備檢維修制度》和《中化長(cháng)山壓力管道控制程序》不到位。

　?、?、2014年7月，凈化車(chē)間在巡檢時(shí)發(fā)現該管道焊口處滲漏，并于7月份設備大檢修時(shí)更換。更換時(shí)，凈化車(chē)間未向機械動(dòng)力部提出更換申請，未按公司制度報批審核;機械動(dòng)力部、凈化車(chē)間未組織相關(guān)部門(mén)認真對644A脫硫管線(xiàn)腐蝕泄漏進(jìn)行泄漏原因技術(shù)分析、未采取有效措施，選用管材型號不符合技術(shù)要求，在未履行更換管道設計、檢修計劃及管道更換履行程序的情況下，凈化車(chē)間主任工程師劉永慶與車(chē)間主任孫英堂和機械動(dòng)力部專(zhuān)工王彥武用電話(huà)溝通后，向檢修公司下達任務(wù)，管道更換，留下了較大的事故隱患。

　?、?、壓力管道測厚管理制度不完善、基礎管理不到位，對管道測厚測點(diǎn)布置不具有代表性，不能及時(shí)掌握管道腐蝕減薄情況。

　　一是機械動(dòng)力部對車(chē)間測厚工作針對性不強，要求不明確，現場(chǎng)實(shí)際測量核實(shí)不到位，未對測厚測點(diǎn)布置代表性做明確要求。

　　二是凈化車(chē)間未按照《中化長(cháng)山壓力管道控制程序》要求，制定本車(chē)間壓力管道管理的實(shí)施細則，對設備管理部門(mén)管理要求執行不到位，對壓力管道的測厚工作未建立起有效的管控手段，監測數據(見(jiàn)圖6)不能準確反應壓力管道腐蝕實(shí)際情況。

　　(2)裝置自動(dòng)化程度不高、本質(zhì)安全性低。

　　脫硫系統1992年投入使用，至今已24年。裝置自動(dòng)化程度仍較低，脫硫液流量只能靠操作人員在現場(chǎng)操作和調節，644A泵房雖然設置了兩臺硫化氫有毒氣體檢測器，但現場(chǎng)未設置氫氣可燃氣體檢測器，泵房?jì)葲](méi)有安裝監控攝像，可燃氣泄漏時(shí)不能及時(shí)預警和預防,本質(zhì)安全性低、風(fēng)險高。

　　(3)管線(xiàn)檢測檢驗不到位，設備使用不規范。

　?、僭O計管道是由油漿進(jìn)行造氣?，F采用煤制氣，脫硫溶液的懸浮硫濃度增加，管線(xiàn)變徑及盲頭處硫膏沉積量大，所以加劇了管線(xiàn)腐蝕。

　?、谏a(chǎn)操作存在問(wèn)題，脫硫塔有三條管線(xiàn)可以進(jìn)行脫硫作業(yè)，凈化車(chē)間長(cháng)期使用二條管線(xiàn)和二臺脫硫泵進(jìn)行工藝操作，沒(méi)有定期更換備用管線(xiàn)及備用泵，導致硫膏沉積在管線(xiàn)死區，造成管線(xiàn)硫腐蝕泄漏。

　　(4)風(fēng)險辨識與隱患排查不到位。

　　車(chē)間在脫硫正常生產(chǎn)過(guò)程中，富液再生形成貧液時(shí)，懸浮硫會(huì )隨貧液在管道死區積淀，容易形成腐蝕區域，產(chǎn)生積硫腐蝕的風(fēng)險辨識不到位;車(chē)間在歷次隱患排查中未發(fā)現此處管道減薄的安全隱患，存在隱患排查不到位，留有死角。

　　(二)“4.04”事故原因和性質(zhì)。

　　1、直接原因

　　2016年4月4日，檢修作業(yè)人員在2#脫硫塔塔內清理塔底硫膏作業(yè)過(guò)程中，違反公司受限空間作業(yè)管理規定，造成硫化氫中毒1人死亡，兩人受傷，直接經(jīng)濟損失200萬(wàn)元。

　　2、間接原因：

　　(1)凈化車(chē)間主任王篤興、副主任胡權、班長(cháng)李立、操作工朱彥峰、劉寧未認真執行國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第69號《有限空間安全作業(yè)五條規定》中的相關(guān)規定。

　　清洗塔底硫膏作業(yè)過(guò)程是有限空間作業(yè)，塔內存有濃度較高的硫化氫氣體。檢修作業(yè)人員朱彥峰未按規定辦理進(jìn)入有限空間作業(yè)審批手續，違反了《有限空間安全作業(yè)五條規定》中第一項規定：必須嚴格實(shí)行作業(yè)審批制度，嚴禁擅自進(jìn)入有限空間作業(yè);凈化車(chē)間主任王篤興、副主任胡權、技術(shù)員紀宏宇對有限空間作業(yè)存在的危險性認識不足，作業(yè)前未對裝置進(jìn)行置換通風(fēng)，作業(yè)前和作業(yè)過(guò)程中未對作業(yè)現場(chǎng)有毒有害氣體進(jìn)行檢測，違反了《有限空間安全作業(yè)五條規定》中第二項規定：必須做到“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”，嚴禁通風(fēng)、檢測不合格作業(yè);凈化車(chē)間副主任胡權未落實(shí)專(zhuān)人監護，未設置安全警示標識，班長(cháng)李立和操作工朱彥峰、劉寧沒(méi)有采取有效的個(gè)體防護措施，致使朱彥峰盲目進(jìn)塔作業(yè)，造成硫化氫中毒事故，違反了《有限空間安全作業(yè)五條規定》中第三項規定：必須配備個(gè)人防中毒窒息等防護裝備，設置安全警示標識，嚴禁無(wú)防護監護措施作業(yè)。

　　(2)公司落實(shí)《中化長(cháng)山設備檢維修制度》和《中化長(cháng)山進(jìn)入受限空間管理規定》不到位。

　?、賰艋?chē)間副主任胡權在安排受限空間作業(yè)的檢修人員清洗脫硫塔時(shí)，沒(méi)有制定施工方案，未進(jìn)行安全技術(shù)交底，沒(méi)有按照長(cháng)山化工有限公司的規定將2#脫硫塔進(jìn)行置換，也未與其他相連系統斷開(kāi)、加裝盲板進(jìn)行隔離，沒(méi)給長(cháng)山化工有限公司三名工人開(kāi)具施工作業(yè)票。

　?、凇吨谢L(cháng)山進(jìn)入受限空間管理規定》規定了進(jìn)入受限空間作業(yè)的安全管理制度，但凈化車(chē)間副主任胡權在清洗2#脫硫塔過(guò)程中沒(méi)有嚴格落實(shí)，作業(yè)前未辨識危害因素和作業(yè)安全分析，未進(jìn)行脫硫塔清洗和置換，也未辦理《進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證》，沒(méi)有指派現場(chǎng)監護人員，盲目布置檢修作業(yè)。

　?、蹤z修作業(yè)人員安全意識不強，在施工作業(yè)前，作業(yè)人員未制定施工方案，未辦理《進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證》，沒(méi)有采取有效的個(gè)體防護措施情況下，盲目進(jìn)入脫硫塔內進(jìn)行施工作業(yè)，造成人員中毒。

　　(3)前郭縣經(jīng)濟商務(wù)局作為屬地行業(yè)監管部門(mén)，對中化吉林長(cháng)山化工有限公司履行行業(yè)監管職責不到位。

　　3、硫化氫的產(chǎn)生(見(jiàn)附件3)。

　　4、關(guān)于朱彥峰進(jìn)入脫硫塔內的原因分析(見(jiàn)附件4)。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　1、“3.26”事故性質(zhì)。

　　(1)事故類(lèi)別：爆炸。

　　(2)事故性質(zhì)：經(jīng)調查組調查認定此事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　2、“4.04”事故性質(zhì)。

　　(1)事故類(lèi)別：硫化氫中毒。

　　(2)事故性質(zhì)：經(jīng)調查組調查認定此事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

　　(一)對事故責任單位的認定和處理建議。

　　1、中化吉林長(cháng)山化工有限公司在一個(gè)月時(shí)間內，接連發(fā)生兩起安全生產(chǎn)事故，造成了人員傷亡和較大的經(jīng)濟損失，社會(huì )影響惡劣，充分暴露了企業(yè)在安全管理上存在較為嚴重的問(wèn)題。事故調查組各成員單位應當在查明事故原因后，根據各自職責分工，對負有責任的直接主管人員，按照《關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規定移送司法機關(guān)。

　　2、中化吉林長(cháng)山化工有限公司存在安全生產(chǎn)責任制度落實(shí)不到位，檢修作業(yè)嚴重違反操作規程，作業(yè)現場(chǎng)監督不到位，導致事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》(安監總局第13號令)第十四條、《吉林省安全生產(chǎn)行政處罰裁量標準》第三十七條的規定，建議由松原市安全監管局給予該單位人民幣30萬(wàn)元的罰款。

　　(二)對事故責任者的認定和處理建議(10人)。

　　1、胡權，男，中共黨員，中化吉林長(cháng)山化工有限公司凈化車(chē)間工藝副主任，身為清洗2#脫硫塔現場(chǎng)管理人員，在2#脫硫塔未進(jìn)行置換、通風(fēng)的情況下，組織人員進(jìn)行沖塔作業(yè)，且對作業(yè)現場(chǎng)監護不到位，在事故中負有管理責任。建議由中化吉林長(cháng)山化工有限公司給予開(kāi)除處分;

　　2、王篤興，男，中化吉林長(cháng)山化工有限公司凈化車(chē)間主任，作為凈化車(chē)間主要負責人，未按照檢維修制度對2#脫硫塔進(jìn)行清洗和置換，盲目指派工人清洗2#脫硫塔底部硫膏，在事故中負有管理責任。建議由中化吉林長(cháng)山化工有限公司給予撤職處分;

　　3、周?chē)x，男，中化吉林長(cháng)山化工有限公司HSE部經(jīng)理，對凈化車(chē)間隱患排查治理工作監督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有安全管理責任。建議由中化吉林長(cháng)山化工有限公司給予記過(guò)處分。

　　4、孫英堂，男，原中化吉林長(cháng)山化工有限公司凈化車(chē)間主任，對2014年644A裝置脫硫溶液管道更換，在未進(jìn)行相關(guān)設計的情況下，安排技術(shù)專(zhuān)工劉永慶對644A裝置脫硫溶液管道更換，在事故中負有領(lǐng)導責任。建議中化吉林長(cháng)山化工有限公司給予記過(guò)處分。

　　5、李兵，男，中共黨員，中化吉林長(cháng)山化工有限公司總經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對“3.26”、“4.04”事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定，《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》(安監總局第13號令)第十八條第(一)項規定的規定，建議由松原市安全監管局處李兵上一年年收入30﹪的罰款。建議由中化化肥有限公司給予警告處分。

　　6、陳墨學(xué)，男，中共黨員，中化吉林長(cháng)山化工有限公司常務(wù)副經(jīng)理，主管生產(chǎn)安全工作，對于2014年7月凈化車(chē)間644A裝置更換脫硫溶液管道過(guò)程中，審核把關(guān)不到位，在“3.26”事故中負有領(lǐng)導責任。在“4.04”事故中負有領(lǐng)導責任。建議由中化化肥有限公司給予警告處分。

　　7、徐守淦，男，中化吉林長(cháng)山化工有限公司副總經(jīng)理兼HSE總監，對廠(chǎng)內隱患排查治理工作不到位，在“3·26”事故中對凈化車(chē)間644A裝置脫硫溶液管道檢測布點(diǎn)監督不到位，在事故中負有責任。在“3·26”事故發(fā)生后對廠(chǎng)內隱患排查治理工作不到位，在“4.04”事故中負有管理責任。建議由中化化肥有限公司給予警告處分。

　　8、劉永慶，男，中化吉林長(cháng)山化工有限公司凈化車(chē)間主任工程師，在“3·26”事故中，凈化車(chē)間644A裝置脫硫溶液管道更換在沒(méi)有設計、未列入2014年大修計劃的情況下對管線(xiàn)進(jìn)行更換、驗收;在“4·04”事故中，身為凈化車(chē)間主任工程師未制定清洗脫硫塔硫膏作業(yè)操作規程，在這兩起事故中負有管理責任。建議由中化吉林長(cháng)山化工有限公司給予警告處分。

　　9、紀宏宇，男，中化吉林長(cháng)山化工有限公司機械動(dòng)力部現場(chǎng)專(zhuān)工，在“3·26”事故中，凈化車(chē)間644A裝置脫硫溶液管道更換在沒(méi)有設計、未列入2014年大修計劃的情況下對管線(xiàn)進(jìn)行更換、驗收;在“4·04”事故中，未按照檢維修制度對2#脫硫塔進(jìn)行清洗和置換，臨時(shí)組織相關(guān)人員對1#2#脫硫塔進(jìn)行清洗作業(yè)，在這兩起事故中負有管理責任。建議由中化吉林長(cháng)山化工有限公司給予警告處分。

　　10、朱秀華，女，中化吉林長(cháng)山化工有限公司機械動(dòng)力部經(jīng)理，負責組織對特種設備的定期檢測、檢驗、校驗工作，作為設備檢修部門(mén)的主要負責人，在知道2014年644A裝置脫硫溶液管道未按《壓力管道控制程序》的規定組織設計進(jìn)行更換的情況，未采取有效措施，在事故中負有責任。建議由中化吉林長(cháng)山化工有限公司給予警告處分。

　　對屬地行業(yè)監管部門(mén)和相關(guān)責任人員的處理建議。

　　1、前郭縣經(jīng)濟商務(wù)局，是行業(yè)監管的具體負責單位，沒(méi)有按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，對中化吉林長(cháng)山化工有限公司進(jìn)行監督檢查，沒(méi)有進(jìn)入企業(yè)內部，未留有執法檢查痕跡記錄，履行行業(yè)監管職責不到位，在此次事故中應負行業(yè)監管直接責任，前郭縣政府對前郭縣經(jīng)濟商務(wù)局進(jìn)行通報批評。

　　2、建議前郭縣經(jīng)濟商務(wù)局對安全科工作人員高海斌進(jìn)行約談。

　　六、整改防范措施意見(jiàn)

　　按事故調查處理“四不放過(guò)”原則，事故調查組認真分析總結事故教訓和規律，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，提出如下事故防范和整改措施：

　　(一)中化吉林長(cháng)山化工有限公司要認真吸取“3·26”、“4·04”事故教訓，舉一反三，查找不足，牢固樹(shù)立“以人為本，安全第一”的理念，貫徹落實(shí)“黨政同責”、“一崗雙責”， 落實(shí)企業(yè)主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位，嚴格管理，規范安全操作規程，提高人員的安全技能，提高全體員工的風(fēng)險辨識和應急處置能力，提升全員的安全生產(chǎn)意識;

　　(二)中化吉林長(cháng)山化工有限公司要加強工藝紀律，完善設備管理，嚴格執行《中化長(cháng)山壓力管道、壓力容器控制程序》及實(shí)施細則。對系統容易產(chǎn)生腐蝕部位、危險部位的壓力管道、壓力容器進(jìn)行風(fēng)險辨識和定期隱患排查，根據工藝情況，加強壓力容器、壓力管道的日常測厚工作，對具有腐蝕性的壓力管道、壓力容器科學(xué)布點(diǎn)檢測，發(fā)現管線(xiàn)、容器減薄等問(wèn)題及時(shí)維修更換，保證設備、設施的本質(zhì)安全。對該脫硫管道進(jìn)行材質(zhì)升級，由20號鋼升級為304不銹鋼。

　　(三)中化吉林長(cháng)山化工有限公司要提高自動(dòng)化程度，提升本質(zhì)安全度。結合公司“機械化換人、自動(dòng)化減人”項目，凈化車(chē)間644A、644工段增設氫氣可燃氣體檢測器,增設現場(chǎng)視頻監控，取消現場(chǎng)操作室，改為操作人員定期巡檢。同時(shí)對全公司現場(chǎng)操作室設置情況進(jìn)行全面梳理，逐步減少現場(chǎng)操作崗位。

　　(四)中化吉林長(cháng)山化工有限公司要進(jìn)一步健全完善壓力管道測厚管理制度，加強對壓力管道的設計、采購、安裝、使用、檢驗、修理、改造、停用、報廢和更新等實(shí)行全壽命周期的管理，及時(shí)督促施工單位依法規辦理安裝告知、維修改造告知與監督檢驗申請，辦理使用登記，完善建檔及技術(shù)資料的管理。明確車(chē)間壓力管道測厚測點(diǎn)布置、測量頻次等管理要求，現場(chǎng)實(shí)際測量核實(shí);車(chē)間嚴格按管理要求執行，建立壓力管道測厚的管控手段，由依靠工作經(jīng)驗做腐蝕檢測向科學(xué)、有序、全覆蓋檢測轉變，確保檢測數據的準確性。

　　(五)中化吉林長(cháng)山化工有限公司要加強《生產(chǎn)安全事故應急救援預案》的應急評估工作，重新修訂、完善生產(chǎn)事故應急救援預案，并定期開(kāi)展演練，特別是現場(chǎng)的應急處置方案的制定和演練，提高預案的科學(xué)性和可操作性;加強應急物資、防護器材的管理與使用，在進(jìn)行“受限空間作業(yè)”等高危險作業(yè)時(shí)，必要的防護器材要存放在作業(yè)現場(chǎng)，以防萬(wàn)一。

　　(六)中化吉林長(cháng)山化工有限公司恢復生產(chǎn)過(guò)程中，要嚴格落實(shí)恢復生產(chǎn)安全生產(chǎn)保障措施及松原市安全生產(chǎn)專(zhuān)家現場(chǎng)審核意見(jiàn)，嚴格落實(shí)操作規程，統一調度指揮生產(chǎn)，并制定專(zhuān)項應急處置方案，確?；謴蜕a(chǎn)安全。

　　(七)中化吉林長(cháng)山化工有限公司要嚴格執行“受限空間作業(yè)”等各類(lèi)高危險作業(yè)制度，作業(yè)前必須按規定要求開(kāi)展風(fēng)險辨識，辦理審批手續，落實(shí)各項安全措施，加強直接作業(yè)環(huán)節安全監督與檢查。

　　(八)中化吉林長(cháng)山化工有限公司恢復生產(chǎn)過(guò)程中，要嚴格落實(shí)恢復生產(chǎn)安全生產(chǎn)保障措施及松原市安全生產(chǎn)專(zhuān)家現場(chǎng)審核意見(jiàn)，嚴格落實(shí)操作規程，統一調度指揮生產(chǎn)，并制定專(zhuān)項應急處置方案，確?；謴蜕a(chǎn)安全。更多化工行業(yè)安全事故案例請點(diǎn)擊