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　　2017年6月10日21時(shí)30分許，梅河口市牛心頂通輝采砂場(chǎng)進(jìn)行洗砂作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起一般事故，造成1名工人死亡。事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規，市政府依法成立了梅河口市牛心頂通輝采砂場(chǎng)“6.10”一般機械傷害事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，由市安全監管局局長(cháng)左鵬勇任組長(cháng)，市安全監管局，市公安局、市監察局、市總工會(huì )等單位為成員單位，全面負責事故調查工作。并依法邀請梅河口市人民檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、檢測鑒定、調查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　梅河口市牛心頂通輝采砂場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)采砂場(chǎng))，位于梅河口市牛心頂鎮三里村二組，持有梅河口市市場(chǎng)監督管理局核發(fā)的營(yíng)業(yè)執照，注冊類(lèi)型為個(gè)體工商戶(hù)，經(jīng)營(yíng)者為楊延輝，注冊日期為2015年6月10日，經(jīng)營(yíng)范圍為河沙開(kāi)采(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))，注冊號220581600461384。采砂場(chǎng)年生產(chǎn)河沙5000立方米，事發(fā)前，從業(yè)人員7人。

　　該采砂場(chǎng)持有梅河口市水利局核發(fā)的《吉林省河道采砂許可證》(吉水河采證梅字〔2017〕第18號)，注冊名稱(chēng)為三里采砂場(chǎng)，法定代表人為楊延輝，開(kāi)采地點(diǎn)為梅河口市牛心頂鎮三里村，批準開(kāi)采量5000立方米，所在河流為大沙河，開(kāi)采方式為采砂船開(kāi)采，開(kāi)采范圍確定為長(cháng)度1254.5米、寬度33.3米、深度2米。發(fā)證日期為2017年4月1日，有效期限2017年至2017年11月1日。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援和善后處理情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)情況

　　2017年6月10日18時(shí)左右，采砂場(chǎng)從業(yè)人員劉金來(lái)到采砂場(chǎng)接班，19時(shí)許，有車(chē)來(lái)砂場(chǎng)拉砂子，劉金在砂場(chǎng)記賬。19時(shí)，采砂工譚福柱接班后，進(jìn)入采砂船，打開(kāi)機器開(kāi)始抽沙子。工作到21時(shí)30分左右，發(fā)現岸上的洗砂機不轉了，譚福柱就從船上來(lái)到岸上洗砂機位置查看，看到劉金俯臥在洗砂機傳動(dòng)軸上，譚福柱拉了一下劉金，劉金已經(jīng)沒(méi)有反應。之后，譚福柱急忙進(jìn)屋喊打更的楊明山和楊明山老伴(做飯的)打電話(huà)救人，楊明山和他老伴立即給采砂場(chǎng)現場(chǎng)負責人胡署輝打了電話(huà)，并告知了現場(chǎng)相關(guān)情況，大約20分鐘左右胡署輝來(lái)到現場(chǎng)。

　　(二) 救援及現場(chǎng)處置情況

　　胡署輝到達現場(chǎng)后，發(fā)現劉金的頭與胳膊卷在洗砂機的減速機傳動(dòng)軸上，人已變形，兩腿在外。21時(shí)51分，胡署輝給出料員楊野打電話(huà)，告知劉金出事了。楊野接到電話(huà)后，一邊讓妻子給劉金家屬打電話(huà)，一邊開(kāi)車(chē)趕往現場(chǎng)。過(guò)了20分鐘左右，楊野和劉金的家屬相繼來(lái)到采砂場(chǎng)，楊野撥打了“110”報警電話(huà)，劉金的兒子撥打了“119” 報警電話(huà)。輝南縣消防大隊、梅河口市公安局牛心頂派出所、梅河口市消防大隊相繼到達現場(chǎng)，輝南縣消防大隊和梅河口市消防大隊交接后，梅河口市消防大隊把劉金從洗砂機底部傳動(dòng)軸部位拽了出來(lái)，劉金已無(wú)生命體征。

　　22時(shí)42分許,市安全監管局接到事故報告后，立即迅速啟動(dòng)了應急預案。安監、公安等有關(guān)部門(mén)相關(guān)人員在接報后第一時(shí)間趕赴到事故現場(chǎng)，立即組織開(kāi)展了應急處置和調查取證工作，同時(shí)安排部署了現場(chǎng)處理措施、事故調查等相關(guān)工作。

　　(三)善后處理情況

　　采砂場(chǎng)和遇難者家屬自愿達成了賠償協(xié)議， 2017年6月14日，善后事宜處理完畢，事涉雙方情緒穩定。

　　三、事故傷亡和經(jīng)濟損失情況

　　此次事故共造成1人死亡，梅河口市公安司法鑒定中心《法醫學(xué)尸體檢驗意見(jiàn)書(shū)》{(吉)公(梅)鑒(尸檢)字〔2017〕0036號｝，檢驗意見(jiàn)為死者劉金符合巨大鈍性外力擠壓碾挫致頭胸部及四肢復合性損傷死亡。

　　(一)死者情況

　　劉金 ，男，漢族，梅河口市牛心頂通輝采砂場(chǎng)出料員。吉林省梅河口市人，1971年8月1日出生，已婚。住址：吉林省梅河口市牛心頂鎮大沙河村六組，事故中當場(chǎng)死亡。

　　(二)直接經(jīng)濟損失

　　此次事故共造成直接經(jīng)濟損失約110萬(wàn)元。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　出料員劉金在靠近洗砂機時(shí)，被洗砂機傳動(dòng)軸卷入擠壓碾挫。

　　(二)間接原因

　　1.劉金違反勞動(dòng)紀律，酒后上崗作業(yè)[①];安全觀(guān)念淡薄，自我防范意識差，脫離本職工作崗位，靠近正在運轉的機械設備[②]。

　　2. 采砂場(chǎng)未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。未建立本單位安全生產(chǎn)責任制;未制定本單位相應的安全生產(chǎn)制度和操作規程，安全管理混亂;安全生產(chǎn)檢查流于形式，未及時(shí)發(fā)現并消除安全生產(chǎn)事故隱患;未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃[③];未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓[④];未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。洗砂機傳動(dòng)軸部位及周邊未安裝有效安全防護設施，存在安全隱患，未采取技術(shù)和管理措施，及時(shí)消除。無(wú)事故隱患排查治理記錄[⑤];未在較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施、設備上設置明顯的安全警示標志[⑥];安全生產(chǎn)管理人員未依法履行法定職責[⑦];單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力[⑧]。

　　3.行業(yè)主管部門(mén)履行安全生產(chǎn)監督管理職責不力。未按照“管行業(yè)必須管安全”、“誰(shuí)主管誰(shuí)負責”[⑨]和安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”[⑩]的原則和安全生產(chǎn)責任狀要求，對行業(yè)監管對象進(jìn)行有效的安全生產(chǎn)監督管理。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調查組認定，本次事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故，事故類(lèi)別為機械傷害，事故等級為一般事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　(一)建議免于責任追究人員

　　劉金，男，采砂場(chǎng)出料員。違反勞動(dòng)紀律，酒后上崗作業(yè);安全觀(guān)念淡薄，自我防范意識差，脫離本職工作崗位，靠近正在運轉的機械設備。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于該人員已在事故中死亡，建議免予追究責任。

　　(二)建議給予政紀處分人員

　　1.荊云，女，中共黨員，梅河口市河道管理站站長(cháng)。未制定本單位安全生產(chǎn)年度監督檢查計劃;未建立本行業(yè)安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作制度;未建立本單位安全生產(chǎn)責任體系;未按規定組織開(kāi)展本行業(yè)安全生產(chǎn)教育與培訓;未按規定組織開(kāi)展監管行業(yè)安全生產(chǎn)事故隱患排查治理和監督檢查;對“管行業(yè)必須管安全”和安全生產(chǎn)“一崗雙責”認識嚴重不足，履行行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理職責不力，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

　　2.朱悅新，男，中共黨員，梅河口市河道管理站黨支部書(shū)記(2009年至2017年5月任站長(cháng))。沒(méi)有將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應具備的法定安全生產(chǎn)條件，納入到監管行業(yè)對象巡查內容，行業(yè)安全監管?chē)乐厝笔?安全生產(chǎn)責任狀流于形式，未按其內容和要求進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查;對監管對象應具備的安全生產(chǎn)條件不清楚、不熟悉、不掌握，行政許可審批程序不規范，把關(guān)不嚴格，沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”、“管行業(yè)必須管安全”、“誰(shuí)主管誰(shuí)負責”、“誰(shuí)審批誰(shuí)負責”的要求;擔任站長(cháng)期間，未按照規定建立健全本行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理責任制、制度等。未認真履行行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理職責，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

　　(三)建議進(jìn)行誡勉談話(huà)人員

　　孫芳，男，梅河口市河道管理站干部，管片負責人。沒(méi)有將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應具備的法定安全生產(chǎn)條件，納入到監管行業(yè)對象巡查內容，對采砂場(chǎng)建立安全生產(chǎn)責任制和制度，教育培訓，隱患排查治理等情況，均不清楚，不掌握，行業(yè)安全監管?chē)乐厝笔?。未認真履行本行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理職責，建議進(jìn)行誡勉談話(huà)。

　　(四)建議給予行政處罰單位和個(gè)人

　　1.梅河口市牛心頂通輝采砂場(chǎng)，未按規定落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第17條、第24條第1款、第25條第1款、第32條、第 38條第1款之規定，對事故發(fā)生負有責任，建議由市安全監管局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第1款第1項[11]和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第14條第1款[12]之規定，給予罰款20萬(wàn)元的行政處罰。

　　2.楊延輝，男，梅河口市牛心頂通輝采砂場(chǎng)法定代表人。未建立本單位安全生產(chǎn)責任制;未制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;未對本單位從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓;安全生產(chǎn)檢查流于形式，未及時(shí)發(fā)現并消除安全生產(chǎn)事故隱患。對事故的發(fā)生負有重要責任，建議由市安全監管局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條第1款第1項[13]之規定，給予處上一年年收入30%的罰款。

　　3.胡署輝，男，梅河口市牛心頂通輝采砂場(chǎng)現場(chǎng)負責人。不具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力;未按規定組織本單位從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓;沒(méi)有制止從業(yè)人員違規上崗作業(yè)行為;事故隱患排查治理不到位，未能及時(shí)消除事故隱患。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故的發(fā)生負有重要責任，建議由市安全監管局依據相關(guān)法律法規，對其存在的安全生產(chǎn)違法行為，予以行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　該起事故造成了生命財產(chǎn)損失，后果嚴重，并且發(fā)生在全國“安全生產(chǎn)月”敏感時(shí)期，帶來(lái)較大的社會(huì )負面影響。為深刻吸取事故教訓，有效遏制和防范類(lèi)似事故發(fā)生，提出如下事故防范和整改措施：

　　(一)梅河口市牛心頂通輝采砂場(chǎng)

　　1.必須把保護員工的生命安全與健康放在首位，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。要建立全員崗位安全生產(chǎn)責任制，明確崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容;要建立本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。

　　2.要進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)基礎工作，按照相關(guān)要求認真組織開(kāi)展隱患排查和治理工作，及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。

　　3.要加強全員的安全生產(chǎn)教育和培訓，切實(shí)提高員工的安全防范意識、專(zhuān)業(yè)操作技能和應急能力。教育和督促從業(yè)人員嚴格執行各項規章制度和安全操作規程。主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員及其他從業(yè)人員，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格，不得上崗作業(yè)。

　　(二)梅河口市河道管理站

　　1.要依據《吉林省安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”規定》、《吉林省安全生產(chǎn)事故隱患排查治理責任追究暫行規定》、《吉林省安全生產(chǎn)事故隱患排查治理及督辦辦法》等相關(guān)規定，建立健全安全生產(chǎn)責任制，層層落實(shí)安全生產(chǎn)管理責任，明確考核標準、范圍、內容等;制定本部門(mén)安全生產(chǎn)年度監督檢查計劃，并按照計劃進(jìn)行監督檢查，必須逐層明確、細化安全檢查時(shí)間、內容、頻次等具體事項，檢查處理情況要如實(shí)記錄在案。在檢查中發(fā)現的違法違規行為，要立即制止和糾正，并依照相關(guān)規定及時(shí)處理;制定安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作制度，及時(shí)組織、監督監管行業(yè)開(kāi)展事故隱患排查治理工作;按要求組織本行業(yè)(領(lǐng)域)的安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作。

　　2.要組織開(kāi)展本行業(yè)(領(lǐng)域)安全生產(chǎn)宣傳教育與培訓工作，確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人和安全管理人員具備相適應的安全管理知識和能力，全體從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格，不得上崗作業(yè)。

　　3.要規范行政審批行為，依照相關(guān)法律法規的規定，規范審批程序，嚴格審查。應將審批和管理相銜接，杜絕審批和管理脫節問(wèn)題。

　　附件：1.梅河口市牛心頂通輝采砂場(chǎng)“6.10”一般機械傷害事故調查組名單及討論結果

　　2.現場(chǎng)照片

　　梅河口市牛心頂通輝采砂場(chǎng)

　　“6.10”一般機械傷害事故調查組

　　2017年7月10日

　　[①]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第54條規定：從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品。

　　[②]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第55條規定：從業(yè)人員應當接受安全生產(chǎn)教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，增強事故預防和應急處理能力。

　　[③]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第18條規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：(一)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制;(二)組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;(三)組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;(四)保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施;(五)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　[④]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第25條規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　　[⑤]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第38條規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報。

　　[⑥]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第32條規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施、設備上，設置明顯的安全警示標志。

　　[⑦]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第22條規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：(一)組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規章制度、操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案;(二)組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況;(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程的行為;(七)督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。

　　[⑧]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

　　[⑨]《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》第2條規定：管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全，誰(shuí)主管誰(shuí)負責。

　　[⑩]《吉林省安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”規定》第14條規定：各級政府行業(yè)主管部門(mén)承擔本行業(yè)(領(lǐng)域)安全生產(chǎn)直接監管責任，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)行政執法檢查工作，履行以下主要工作職責：(六)制定本部門(mén)安全生產(chǎn)年度執法檢查計劃，并按照計劃進(jìn)行監督檢查，發(fā)現事故隱患，應當及時(shí)處理;(十)建立與企業(yè)風(fēng)險管控和隱患排查治理系統聯(lián)網(wǎng)的信息平臺，完善線(xiàn)上線(xiàn)下配套監督管理制度。組織開(kāi)展本行業(yè)、領(lǐng)域的安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治和日?，F場(chǎng)檢查、隱患排查治理;(十四)開(kāi)展本行業(yè)、領(lǐng)域安全生產(chǎn)宣傳教育與培訓工作。

　　[11]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條規定：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款。

　　[12] 《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第14條第1款規定：事故發(fā)生單位對造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷(包括急性工業(yè)中毒，下同)，或者300萬(wàn)元以上1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟損失的一般事故負有責任的，處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款。

　　[13]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。更多機械安全事故案例請點(diǎn)擊