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　　2017年6月2日7時(shí)20分許，梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司，在三車(chē)間切草棚(切草工段)更換彩鋼瓦施工過(guò)程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規，梅河口市政府依法成立了梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司“6.2” 一般高處墜落事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，由市安全監管局局長(cháng)左鵬勇任組長(cháng)，市安全監管局、監察局、公安局、總工會(huì )派員參加，全面負責事故調查工作。同時(shí)，邀請梅河口市人民檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、檢測鑒定、調查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故相關(guān)責任者的處理建議和事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位概況

　　梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司位于梅河口市山城鎮團結街214號，是1998年8月由原梅河口市油氈原紙廠(chǎng) (國企) 改制成立的有限責任公司，法定代表人徐偉。該公司注冊資本1000萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：生物制漿、化學(xué)制漿、包裝用紙、生活用紙及其它造紙產(chǎn)品生產(chǎn)銷(xiāo)售，年均銷(xiāo)售收入約4900萬(wàn)元，現有員工370人。

　　該公司三車(chē)間切草棚建于1985年，建筑面積105平方米，房屋頂主結構為鋼架，房屋頂面為木質(zhì)檁條上加鋪石棉瓦，事發(fā)房屋頂距地面8.16米。

　　2017年4月10日，該公司將建造鍋爐房?jì)γ号锖鸵?、二、三?chē)間切草棚更換彩鋼瓦施工項目外包給解雙林，雙方簽訂了“協(xié)議書(shū)”，并簽訂了煤棚頂蓋、灰棚《工程項目承包健康安全環(huán)保協(xié)議》。一、二、三車(chē)間更換彩鋼瓦工程未簽訂安全管理協(xié)議。

　　(二)施工單位概況

　　解雙林，男，1977年3月19日出生，漢族，戶(hù)籍所在地，梅河口市牛心頂鎮牛心頂村7組，現住梅河口市新華街購物中心后院，身份證號：220581197703194330。梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司鍋爐房?jì)γ号锖鸵?、二、三?chē)間切草棚更換彩鋼瓦施工項目承包人，施工負責人。不具備法律法規規定的安全生產(chǎn)條件和相關(guān)資格。該人在2017年4月下旬以來(lái)，先后組織劉明新、遲維國、遲維家、李維峰、隗祥瑞等5人在梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司廠(chǎng)區內進(jìn)行施工作業(yè)?？陬^約定，由解雙林按每人每天200元標準支付工資報酬。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援和善后處理情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)情況

　　2017年 6月2日6時(shí)許，解雙林組織劉明新、遲維國、遲維家、李維峰、隗祥瑞等5人進(jìn)入梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司廠(chǎng)區，在庫房取完工具及安全防護用品后，進(jìn)入該公司三車(chē)間切草棚施工現場(chǎng)，將安全帶和鋼絲繩放在地面。 6時(shí)50分左右，在解雙林的安排下，5人在未佩戴和使用任何安全防護用品的情況下，先后通過(guò)腳手架上到房頂，并實(shí)施拆卸石棉瓦。劉明新在房頂最高處，依次站位是遲維國、遲維家、李維峰、隗祥瑞。在拆卸石棉瓦過(guò)程中，解雙林詢(xún)問(wèn)劉明新和遲維國房頂檁條壞沒(méi)壞，能不能承重，遲維國告訴解雙林“還可以”，解雙林要求從屋頂下來(lái)兩個(gè)人焊防護梯子，安裝完防護梯子后再干，劉明新回答讓解雙林自己焊。之后，解雙林到施工現場(chǎng)對面配電室旁去焊防護梯，劉明新和遲維國等5人在房頂等待。7時(shí)20分許，遲維國在房頂忽然聽(tīng)到斷裂聲響，回頭看時(shí)，發(fā)現劉明新已從房頂墜落，房頂留有破損的洞口，煙塵彌漫，看不清地面情況。

　　(二) 救援及現場(chǎng)處置情況

　　遲維國發(fā)現劉明新墜落后，立即呼叫，通知其他現場(chǎng)作業(yè)人員，從房頂下到地面，在三車(chē)間切草棚室內地面看到劉明新側著(zhù)躺在地面上，身上滿(mǎn)是灰塵，鼻子流血，身體不動(dòng)，呼叫無(wú)反應。解雙林在聽(tīng)到呼叫聲后，立即跑到事發(fā)現場(chǎng)，查看情況。7時(shí)26分，解雙林撥打了120急救電話(huà)，梅河口市第二醫院醫務(wù)人員趕到現場(chǎng)對劉明新進(jìn)行了現場(chǎng)救治。8時(shí)03分，醫生通過(guò)查體，確定劉明新無(wú)生命指征，臨床死亡。

　　(三)善后處理情況

　　解雙林與劉明新家屬及代理人，自愿達成賠償協(xié)議。2017年6月5日，賠償及善后事宜均處理完畢，涉事方情況穩定。

　　三、事故傷亡和經(jīng)濟損失情況

　　此次事故共造成1人死亡，梅河口市公安司法鑒定中心檢驗意見(jiàn)為系高墜致重度顱腦損傷、腦疝死亡。

　　(一)死者情況

　　劉明新，男，漢族，已婚，吉林省梅河口市人，1971年3月28日出生，身份證號碼：220519197103280392。住址：吉林省梅河口市鐵北街9委8組，事故中當場(chǎng)死亡。

　　(二)直接經(jīng)濟損失

　　此次事故共造成直接經(jīng)濟損失約90萬(wàn)元。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　該公司三車(chē)間切草棚房屋頂面為木質(zhì)檁條上加鋪石棉瓦結構，石棉瓦受自然侵蝕，承載力減弱，在劉明新自身重力作用下，石棉瓦發(fā)生碎斷，導致其從房屋頂高處墜落地面。

　　(二)間接原因。

　　1.劉明新違章作業(yè)。在施工作業(yè)中未佩戴和使用安全防護用品，安全意識淡薄，缺乏自我防護意識[①]。

　　2.解雙林在不具備安全生產(chǎn)條件[②]的情況下，組織無(wú)相關(guān)資格人員進(jìn)行施工作業(yè)[③]。未制定安全生產(chǎn)責任制、制度和安全操作規程;施工作業(yè)未制定施工安全措施;組織無(wú)高處作業(yè)資格人員在高處從事建筑物拆除作業(yè);對施工作業(yè)人員未按規定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓;指揮未佩戴和使用安全防護用品的施工作業(yè)人員上崗作業(yè)，未有效制止和糾正施工作業(yè)人員違章操作行為。

　　3.梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。將施工項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人[④];三車(chē)間切草棚施工項目未簽訂安全管理協(xié)議，雙方協(xié)議中未明確約定各自安全生產(chǎn)管理職責。對外來(lái)施工作業(yè)人員，統一協(xié)調和管理不到位[⑤];部分從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓缺失，未對施工人員劉明新、遲維國進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，安全生產(chǎn)教育和培訓檔案不符合規定要求[⑥];進(jìn)行危險作業(yè)，未安排專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)安全管理[⑦];安全生產(chǎn)責任制不規范，落實(shí)不到位。公司內部部門(mén)之間在安全生產(chǎn)管理方面缺少有效的制約機制，存在隨意、脫節、缺位問(wèn)題[⑧]。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　經(jīng)事故調查組認定，本次事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故，事故類(lèi)別為高處墜落，事故等級為一般事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　(一)建議免于責任追究人員

　　劉明新，梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司三車(chē)間切草棚施工人員。無(wú)高處作業(yè)資格，在高處從事建筑物拆除作業(yè);安全意識淡薄，未佩戴和使用安全防護用品，違章作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于該人員已在事故中死亡，建議免予追究責任。

　　(二)建議追究責任人員

　　1.解雙林，梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司建造鍋爐儲煤棚和一、二、三車(chē)間切草棚更換彩鋼瓦項目施工承包人，施工負責人。在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，組織無(wú)相關(guān)資格人員進(jìn)行施工作業(yè)。未制定安全生產(chǎn)責任制、制度和安全操作規程;施工作業(yè)未制定施工安全措施;組織無(wú)高處作業(yè)資格人員在高處從事建筑物拆除作業(yè);對施工作業(yè)人員未按規定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓;指揮未佩戴和使用安全防護用品的施工作業(yè)人員上崗作業(yè)，未有效制止和糾正施工作業(yè)人員違章操作行為。對事故的發(fā)生負有主要責任，建議移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責任。

　　2.孫桂榮(孫桂英)，女，中共黨員，梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司副總經(jīng)理，主管廠(chǎng)辦、供應和人事工作。作為公司建造鍋爐儲煤棚和一、二、三車(chē)間切草棚更換彩鋼瓦施工項目發(fā)包工作負責人，未對施工方安全生產(chǎn)條件和相關(guān)資質(zhì)、資格進(jìn)行審查;未安排專(zhuān)門(mén)人員對三車(chē)間切草棚施工現場(chǎng)進(jìn)行現場(chǎng)安全管理;缺乏安全生產(chǎn)管理意識，安排部署相關(guān)工作不到位，未對外來(lái)施工人員進(jìn)行有效的統一協(xié)調和管理。對事故的發(fā)生負有重要責任，建議給予記大過(guò)處分。

　　3.任志宏，男，中共黨員，梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司安全監察室主任。對外來(lái)施工單位沒(méi)有上報施工安全措施的情況下，組織施工作業(yè)行為，未及時(shí)進(jìn)行制止和糾正;未按照規定對施工人員劉明新、遲維國進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓;未對外來(lái)施工人員進(jìn)行有效的安全管理，安全生產(chǎn)檢查不到位，未能及時(shí)掌握外包項目工程進(jìn)展和安全生產(chǎn)管理情況。對事故的發(fā)生負有重要責任，建議給予記過(guò)處分。

　　4.畢志軍，男，梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司供應部長(cháng)，公司建造鍋爐儲煤棚和一、二、三車(chē)間切草棚更換彩鋼瓦施工項目發(fā)包工作具體承辦人。未對施工單位安全生產(chǎn)條件和相關(guān)資質(zhì)、資格進(jìn)行有效審查;安全生產(chǎn)管理意識淡薄，未協(xié)調公司內部相關(guān)部門(mén)對施工人員進(jìn)行有效安全生產(chǎn)管理。對事故的發(fā)生負有重要責任，建議給予記過(guò)處分。

　　5.冷利民，男，中共黨員，梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司銷(xiāo)售部副部長(cháng)，事發(fā)前公司夜班值班干部。值班期間巡視檢查流于形式，未能及時(shí)發(fā)現、處理外來(lái)施工人員，在非晝間正常工作期間進(jìn)入廠(chǎng)區進(jìn)行施工作業(yè)行為，沒(méi)有及時(shí)消除事故隱患。對事故的發(fā)生負有重要責任，建議給予警告處分。

　　6.范忠，男，中共黨員，梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司副總經(jīng)理，主管安全與生產(chǎn)工作。安排部署安全生產(chǎn)管理工作不到位，監督檢查、指導協(xié)調安全生產(chǎn)工作不力;對公司安全生產(chǎn)管理工作認識不清，特別是對外來(lái)施工作業(yè)人員疏于管理。對事故負有重要責任，建議給予警告處分。

　　對上述企業(yè)人員的處分，建議由梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》相關(guān)規定執行。

　　(三)其他建議

　　1.徐偉，男，中共黨員，梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司總經(jīng)理[⑨]，法定代表人，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，建議對其進(jìn)行安全生產(chǎn)約談[⑩]。

　　2.王聯(lián)軍，男，梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司保衛部值班人員，在事發(fā)當天值班期間，違反公司《出入廠(chǎng)管理標準》[11]規定，未對外來(lái)施工作業(yè)人員進(jìn)行登記管理，未制止擅自入廠(chǎng)行為，建議由公司對其進(jìn)行批評教育。

　　(四)建議給予行政處罰的單位和個(gè)人

　　1.梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司，安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，違法了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第19條第1款第2款、第25條第1款第4款、第40條、第46條第1款第2款之規定，對事故發(fā)生負有責任。建議由市安全監管局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第1款第1項[12]和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第14條第1款[13]之規定，給予罰款20萬(wàn)元的行政處罰。

　　2.對梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司相關(guān)責任人孫桂榮、任志宏、畢志軍存在的安全生產(chǎn)違法行為，建議由市安全監管局依法予以行政處罰。

　　3. 對梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司其他相關(guān)責任人范忠、冷利民、王聯(lián)軍建議由本公司根據企業(yè)內部相關(guān)管理規定予以經(jīng)濟處罰。

　　六、事故防范措施建議

　　該起事故發(fā)生在全國“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)期間，帶來(lái)了較大的社會(huì )負面影響。為深刻吸取事故教訓，有效遏制和防范類(lèi)似事故發(fā)生，提出如下事故防范和整改措施：

　　(一)要切實(shí)強化安全生產(chǎn)主體責任，認真貫徹執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規，建立健全安全生產(chǎn)責任制，完善安全生產(chǎn)管理制度。要層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任，明確崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。建立公司內部職能部門(mén)之間安全管理協(xié)調制度，堵塞漏洞，切實(shí)做到齊抓共管。

　　(二)按照相關(guān)要求認真開(kāi)展隱患排查和治理工作，及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。對查出的隱患要制定整改措施，并跟蹤落實(shí)整改。對高處作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)、有限空間作業(yè)等重點(diǎn)環(huán)節和部位的作業(yè)，要制定切實(shí)可行的專(zhuān)項安全防范措施，徹底消除安全隱患。

　　(三)要加強對本單位及外來(lái)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，提高安全防范意識，嚴格執行各項規章制度和安全操作規程。加強現場(chǎng)安全管理，及時(shí)糾正作業(yè)中的違法違規行為，督促從業(yè)人員嚴格按操作規程施工作業(yè)。在公司、車(chē)間、班組逐級建立健全安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考核結果等情況。教育安全保衛人員嚴格遵守、執行相關(guān)制度，強化安全保衛管理。

　　(四)嚴格執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規和規章的規定，認真審核承包、施工單位的安全生產(chǎn)條件及相關(guān)資質(zhì)，杜絕非法承包、施工行為，督促相關(guān)單位落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。履行安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理及定期進(jìn)行安全檢查的責任。要依法簽訂專(zhuān)門(mén)的安全管理協(xié)議，規范協(xié)議內容和要求，約定、明確各自安全生產(chǎn)管理責任。

　　附件：1.梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司“6.2”一般

　　高處墜落事故調查組成員名單及討論結果

　　2.現場(chǎng)照片

　　梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司

　　“6.2”一般高處墜落事故調查組

　　2017年6月26日

　　[①]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第54條規定：從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品。

　　[②]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第17條規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當具備本法和有關(guān)法律、行政法規和國家標準或者行業(yè)標準規定的安全生產(chǎn)條件;不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

　　[③]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第27條規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員的范圍由國務(wù)院安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)會(huì )同國務(wù)院有關(guān)部門(mén)確定?！短胤N作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》第5條規定：特種作業(yè)人員必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)特種作業(yè)操作證)后，方可上崗作業(yè)。

　　[④]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第46條第1款規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的單位或者個(gè)人。

　　[⑤]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第46條第2款規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當與承包單位、承租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責;生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，應當及時(shí)督促整改。

　　[⑥]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第25條規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　　生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考核結果等情況。

　　[⑦]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第40條規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行爆破、吊裝以及國務(wù)院安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)會(huì )同國務(wù)院有關(guān)部門(mén)規定的其他危險作業(yè)，應當安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實(shí)。

　　[⑧]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第19條規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。

　　生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立相應的機制，加強對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，保證安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)。

　　[⑨] 梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司關(guān)于徐偉等人任命的通知(梅海山任字〔2016〕第2號)

　　[⑩]《吉林省安全生產(chǎn)綜合監管辦法》第8條規定：按照分級、屬地原則，對事故相關(guān)單位負責人進(jìn)行約談。

　　[11] 梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司《出入廠(chǎng)管理標準》第4條規定：外來(lái)人員進(jìn)廠(chǎng)時(shí)，一律在警衛進(jìn)行登記，由當班警衛人員負責填寫(xiě)《出入人員登記表》。外包工單位頻繁出入廠(chǎng)區者，發(fā)放胸卡并佩戴出入廠(chǎng)門(mén)。未帶胸卡，按外來(lái)人員入廠(chǎng)辦理。

　　[12]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條規定：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款。

　　[13]《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第14條第1款規定：事故發(fā)生單位對造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷(包括急性工業(yè)中毒，下同)，或者300萬(wàn)元以上1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟損失的一般事故負有責任的，處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款。更多建筑安全事故案例請點(diǎn)擊