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　　2017年12月15日21時(shí)許，梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)二車(chē)間制漿(制料)工段裝球作業(yè)崗位，在生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規，梅河口市政府依法成立了梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司“12.15” 一般高處墜落事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，由市安全監管局局長(cháng)左鵬勇任組長(cháng)，市安全監管局、監察局、公安局、總工會(huì )派員參加，全面負責事故調查工作。同時(shí)，邀請梅河口市人民檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、檢測鑒定、調查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故相關(guān)責任者的處理建議和事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司，成立于2005年1月5日，位于梅河口市山城鎮團結街214號，類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人徐偉，注冊資本人民幣壹仟萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)期限為2005年1月5日至2025年1月4日，經(jīng)營(yíng)范圍：生物制漿、化學(xué)制漿、包裝用紙、生活用紙及其它造紙產(chǎn)品生產(chǎn)銷(xiāo)售(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))，統一社會(huì )信用代碼91220581702430179K。

　　梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)公司)內設機構由生產(chǎn)部、銷(xiāo)售部、財會(huì )部、設備供應部和人事部五個(gè)部門(mén)組成。生產(chǎn)部下設一車(chē)間、二車(chē)間、三車(chē)間、動(dòng)力車(chē)間。公司現有員工440人左右，上年度銷(xiāo)售收入約為4900萬(wàn)元。

　　公司生產(chǎn)部二車(chē)間一共分為兩個(gè)工段，制漿工段和抄紙工段，每個(gè)工段分甲乙丙三個(gè)班組。二車(chē)間制漿工段共有1號、2號、3號、4號4個(gè)蒸球，蒸球直徑為4.3米，裝料口距蒸球底部5米，裝料口長(cháng)1.35米，寬1.35米。蒸球口長(cháng)1.1米，寬0.88米。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援和善后處理情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2017年 12月15日16時(shí)，公司生產(chǎn)二車(chē)間制漿工段丙班班長(cháng)潘正波帶領(lǐng)本班14名工人完成接班任務(wù)，各自進(jìn)入工作崗位。制漿工段裝球工主要工作是將切好的稻草裝入蒸球內，加注灰水，打開(kāi)球蓋倒料等。按照公司規定，二車(chē)間制漿工段蒸球開(kāi)蓋、裝球、封蓋、放汽等操作必須由兩名裝球工同時(shí)進(jìn)行。丙班當班的裝球工是黃憲國和呂清志倆人，呂清志和黃憲國商定，由呂清志負責裝料、上灰，黃憲國負責開(kāi)蓋封蓋。上班后呂清志把1號球、2號球、3號球、4號球都裝了一遍料，之后，在1號球上灰。4號球已經(jīng)蒸完，需要開(kāi)蓋，黃憲國在按完上灰鈴后，獨自一人到4號球干活。21時(shí)許，黃憲國在實(shí)施開(kāi)蓋操作過(guò)程中，墜入蒸球內死亡。

　　(二)救援及現場(chǎng)處置

　　21時(shí)許，丙班看汽工王麗梅在二車(chē)間一樓2號球和3號球中間的崗位上，聽(tīng)到蒸球里發(fā)出“啊啊”的聲音，于是找到本班打料工郭亞宏，說(shuō)明了情況。在郭亞宏確認異常情況后，倆人馬上到二樓查看情況，上樓之后，他倆發(fā)現裝球工呂清志在1號球位置上灰，但未看到黃憲國。呂清志讓王麗梅去4號球作業(yè)位置查看，王麗梅查看后，發(fā)現黃憲國掉入蒸球內。蒸球內裝有約70°左右的熱水和造紙原料，并且裝料口平面與黃憲國之間有約2米的距離，無(wú)法直接實(shí)施救援。王麗梅告訴郭亞宏去找班長(cháng)，班長(cháng)潘正波聽(tīng)到郭亞宏大喊后，急忙跑到樓上4號球工作面，通過(guò)球口往下看，發(fā)現黃憲國靠在球壁的扶手旁，手握著(zhù)扶手，身體浸在料液中。此時(shí)，郭亞宏拿著(zhù)手電跑了上來(lái)，用手電照著(zhù)，潘正波找來(lái)一根帶鉤子的鋼筋，把鋼筋遞到黃憲國手旁，黃憲國抓住鋼筋后，潘正波用勁兒往上拽，但拽不動(dòng)，過(guò)了幾秒鐘，黃憲國抓著(zhù)扶手和鋼筋的手松開(kāi)了。潘正波用鋼筋鉤子勾住黃憲國的衣服，同這時(shí)來(lái)到現場(chǎng)的吳井庫和切草的5個(gè)人合力將黃憲國拽了上來(lái)，發(fā)現黃憲國已停止了呼吸。

　　(三)事故信息報告及響應

　　事故發(fā)生后，看汽工王麗梅用電話(huà)向車(chē)間副主任張士和做了報告，張士和立即用電話(huà)分別向車(chē)間主任王連軍和安全生產(chǎn)監察室主任任志宏做了報告，二車(chē)間抄紙副主任劉波到任志宏家中進(jìn)行了報告。任志宏接到報告后，趕到事發(fā)現場(chǎng)，在確認黃憲國死亡后，分別向公司副總經(jīng)理范忠和總經(jīng)理徐偉做了匯報，并于2017年12月15日21時(shí)30分向梅河口市公安局山城鎮派出所報警，之后，派出所民警和梅河口市公安局刑事科學(xué)技術(shù)室人員先后到達事故現場(chǎng)。徐偉于2017年12月15日21時(shí)29分，用電話(huà)向市安監局報告了事故情況。市安監局接到報告后立即啟動(dòng)了事故應急預案，左鵬勇局長(cháng)帶領(lǐng)相關(guān)人員在第一時(shí)間趕赴到現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘察、取證、處理等工作。事故信息報告及應急響應工作符合國家相關(guān)規定。

　　(四)善后處理情況

　　公司與黃憲國的妻子馬淑華及委托代理人佟玉良，于2017年12月16日，自愿達成賠償協(xié)議，賠償及善后事宜均處理完畢，涉事方情況穩定。

　　三、事故傷亡和經(jīng)濟損失情況

　　此次事故共造成1人死亡，梅河口市公安司法鑒定中心檢驗意見(jiàn)為符合燙傷導致原發(fā)性休克死亡。

　　(一)死者情況

　　黃憲國，男，漢族，已婚，吉林省梅河口市人，1962年4月12日出生，身份證號碼：220519196204125071。住址：吉林省梅河口市吉樂(lè )鄉吉安村四組，事故中當場(chǎng)死亡。

　　(二)直接經(jīng)濟損失

　　依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》(GB6721-1986)和有關(guān)規定統計，此次事故共造成直接經(jīng)濟損失約105萬(wàn)元。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　裝球工黃憲國違反安全操作規定，未系安全帶，單獨進(jìn)行開(kāi)蒸球蓋作業(yè)，操作不當，導致從裝料口(裝鍋口)墜入蒸球內。

　　(二)間接原因

　　1.裝球工黃憲國未掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識和技能，安全意識淡薄，自我防范意識差。

　　2.公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。

　　安全生產(chǎn)教育和培訓不合規。未按規定開(kāi)展車(chē)間級、班組級的安全生產(chǎn)教育和培訓;車(chē)間級、班組級存在嚴重“以會(huì )代培”問(wèn)題，教育和培訓的內容、課時(shí)、考核等事項嚴重缺失;車(chē)間安全生產(chǎn)管理人員不具備與本單位所從事的生產(chǎn)活動(dòng)相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

　　安全生產(chǎn)檢查流于形式。公司負責人安全檢查走過(guò)場(chǎng)、檢查記錄缺失;車(chē)間和班組未按相關(guān)規定進(jìn)行安全檢查，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并糾正長(cháng)期存在的從業(yè)人員違章作業(yè)行為;車(chē)間日常安全管理松散。

　　生產(chǎn)安全事故隱患沒(méi)有及時(shí)消除。車(chē)間和班組沒(méi)有按要求組織開(kāi)展事故隱患排查治理工作，隱患排查治理僅停留在發(fā)生問(wèn)題，才進(jìn)行處理的層面，沒(méi)有按要求主動(dòng)實(shí)施定期排查治理工作。

　　安全生產(chǎn)制度和規程不落實(shí)。從業(yè)人員違章操作、違反勞動(dòng)紀律等問(wèn)題嚴重，安全生產(chǎn)相關(guān)制度和規程，沒(méi)有得到真正落實(shí)，打擊、處理安全生產(chǎn)違章違規行為力度不夠，措施不嚴。

　　安全操作規程制定不規范。部分高風(fēng)險崗位安全操作規程不符合國家相關(guān)規定，沒(méi)有及時(shí)修改和完善。

　　安全警示標志設置不到位。生產(chǎn)二車(chē)間蒸煮工段蒸球裝料口(裝鍋口)處，未設置明顯的安全警示標志。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調查組認定，本次事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故，事故類(lèi)別為高處墜落，事故等級為一般事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　(一)建議免于責任追究人員

　　黃憲國，公司生產(chǎn)二車(chē)間制漿工段丙班裝球工。違反安全操作規定，在未系安全帶的情況下，單獨進(jìn)行開(kāi)蒸球蓋作業(yè)，操作不當;未掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識和技能，安全意識淡薄，自我防范意識差，冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于該人員已在事故中死亡，建議免予追究責任。

　　(二)建議追究責任人員

　　1.潘正波，男，公司生產(chǎn)二車(chē)間制漿工段丙班班長(cháng)。未按規定對本班組從業(yè)人員開(kāi)展班組級安全生產(chǎn)教育和培訓;未按規定對本班組的從業(yè)人員進(jìn)行安全檢查，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止違章作業(yè)行為;未組織開(kāi)展本班組的隱患排查治理工作。未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故的發(fā)生負有重要責任，建議給予撤職處分。

　　2.張士和，男，公司生產(chǎn)二車(chē)間副主任兼職車(chē)間安全員，主要負責分管工段的安全生產(chǎn)工作。開(kāi)展安全檢查走過(guò)場(chǎng)，無(wú)安全檢查記錄，未能及時(shí)發(fā)現并制止、糾正違章操作行為;未按規定組織開(kāi)展分管工段的隱患排查治理工作;未按規定協(xié)助開(kāi)展車(chē)間級、班組級安全生產(chǎn)教育和培訓;不具備與本單位所從事的生產(chǎn)活動(dòng)相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故的發(fā)生負有重要責任，建議給予撤職處分。

　　3.王連軍，男，公司生產(chǎn)二車(chē)間主任，主管生產(chǎn)二車(chē)間全面工作，車(chē)間安全生產(chǎn)第一責任人。組織開(kāi)展車(chē)間級安全生產(chǎn)教育和培訓，內容、課時(shí)、考核等事項不符合國家相關(guān)規定;組織開(kāi)展安全檢查流于形式，無(wú)安全檢查記錄;未采取有效措施教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)制度和安全操作規程;未按規定組織開(kāi)展二車(chē)間的隱患排查治理工作。未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故的發(fā)生負有重要責任，建議給予降級處分。

　　4.任志宏，男，中共黨員，公司安全監察室主任。負責公司安全生產(chǎn)和職業(yè)衛生管理及監察工作。沒(méi)有及時(shí)查處二車(chē)間的車(chē)間、班組級安全生產(chǎn)教育和培訓不合規問(wèn)題;沒(méi)有對二車(chē)間安全檢查和隱患排查治理工作進(jìn)行有效的監督管理;監督、處理從業(yè)人員違章操作、違反勞動(dòng)紀律等違規行為不力;局部安全警示標志設置不到位。未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故的發(fā)生負有重要責任，建議給予記過(guò)處分，暫停安全生產(chǎn)管理人員資格。

　　5.范忠，男，中共黨員，公司副總經(jīng)理，主管安全與生產(chǎn)工作，分管二車(chē)間。未按規定要求進(jìn)行安全檢查，組織打擊處理違章操作、違反勞動(dòng)紀律行為不力;對車(chē)間、班組級安全生產(chǎn)教育和培訓不合規問(wèn)題失察。未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

　　對上述企業(yè)人員的處分，建議由公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》相關(guān)規定執行。

　　(三)其他處理建議

　　1.徐偉，男，中共黨員，公司總經(jīng)理，法定代表人。督促、組織本單位安全檢查工作不力;解決本單位安全生產(chǎn)方面存在的問(wèn)題，措施不得力，查處不堅決，治理不徹底。履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人職責不到位，建議對其實(shí)施問(wèn)責，給予誡勉談話(huà)。

　　2.呂清志，男，公司生產(chǎn)二車(chē)間制漿工段裝球工。未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。擅自改變規定的工作分工和方式，并實(shí)施違章操作;對黃憲國的違章操作行為沒(méi)有采取有效措施進(jìn)行制止和糾正。建議由公司對其進(jìn)行批評教育。

　　3.朱勝，男，中共黨員，梅河口市工業(yè)和信息化局安全科負責人。對公司組織實(shí)施安全檢查不到位;監督公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。建議對其實(shí)施安全生產(chǎn)約談。

　　4.張洪峰，男，中共黨員，梅河口市山城鎮政府副鎮長(cháng)。對公司安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監督檢查不到位;督促公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不力。建議對其實(shí)施安全生產(chǎn)約談。

　　5.根據《吉林省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理暫行規定》及《吉林省安全生產(chǎn)委員會(huì )關(guān)于進(jìn)一步加強生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)不良記錄黑名單管理的補充規定》，建議將該公司納入C級“黑名單”管理。

　　(四)建議給予行政處罰的單位和個(gè)人

　　1.梅河口市海山紙業(yè)有限責任公司，安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第24條第1款、第25條第1款第4款、第38條第1款、第41條、第43條第1款、《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》第9條第1款、第10條第4款、第12條第1款第2款之規定，對事故發(fā)生負有責任。建議由市安全監管局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第1款第1項和《吉林省安全生產(chǎn)行政處罰裁量基準》第1部分綜合類(lèi)第1條第1款第36項給予30萬(wàn)元罰款的行政處罰。

　　2.對公司相關(guān)人員呂清志、潘正波、張士和、王連軍、任志宏、范忠、徐偉，建議由公司根據企業(yè)內部相關(guān)管理規定予以經(jīng)濟處罰。

　　六、事故防范措施建議

　　該起事故造成較大生命財產(chǎn)損失，教訓深刻，為有效遏制和防范類(lèi)似事故發(fā)生，提出如下事故防范和整改措施：

　　(一)公司要認真貫徹執行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規和相關(guān)文件精神，嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任。

　　1.進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責任制和安全操作規程。要層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任，明確崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。要明確、細化、規范各崗位安全操作規程。進(jìn)一步明晰公司內部各部門(mén)、系統之間的安全管理關(guān)系，真正做到各司其職，各盡其責。

　　2.強化安全生產(chǎn)監督檢查，各級安全檢查情況必須詳細記錄在案，并立卷待查。要明確各級安全檢查的內容、時(shí)間和頻次等事項。加強現場(chǎng)安全管理，督促從業(yè)人員嚴格按照安全操作規程施工作業(yè)，及時(shí)制止、糾正作業(yè)中的違法違規行為。各生產(chǎn)車(chē)間必須配備安全生產(chǎn)管理人員，保證生產(chǎn)期間連續有安全生產(chǎn)管理人員在崗。

　　3.依法依規進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，提高安全防范意識，嚴格執行各項規章制度和安全操作規程。在公司、車(chē)間、班組逐級建立健全安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考核結果等情況。對安全生產(chǎn)管理人員必須按照國家規定進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的教育和培訓。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　　4.按照相關(guān)要求認真開(kāi)展隱患排查和治理工作，及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。對查出的隱患要制定整改措施，并跟蹤落實(shí)整改。對高處、動(dòng)火、有限空間等高危作業(yè)，要制定切實(shí)可行的專(zhuān)項安全防范措施，徹底消除安全隱患。

　　5.存在較大危險因素的生產(chǎn)場(chǎng)所和設備、設施上，要按照相關(guān)規定設置明顯的安全警示標志。

　　6.進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)應急救援預案，對重點(diǎn)崗位和部位，要制定專(zhuān)門(mén)的應急救援預案，并且依法依規進(jìn)行演練，確保應急救援及時(shí)有效。

　　(二)行業(yè)主管部門(mén)要切實(shí)履行安全生產(chǎn)行業(yè)管理職責，指導、監督和管理生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位依法履行安全生產(chǎn)主體責任。進(jìn)一步規范日常監督檢查程序、內容、頻次和文書(shū)使用等具體事項，嚴格依法行政。

　　(三)屬地政府要認真落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理責任，加強對本行政區域內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監督檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)依規處理。更多其他行業(yè)安全事故案例請點(diǎn)擊