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　　2007年4月18日　7時(shí)53分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生一起鋼水包傾覆特大事故，造成32人死亡，6人重傷，直接經(jīng)濟損失866.2萬(wàn)元。

　　一、事故企業(yè)概況

　　遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司成立于2005年5月，是一家以民營(yíng)資本為主的股份制企業(yè)，法人代表為高峰。該公司位于鐵嶺市清河區向陽(yáng)街，注冊資金800萬(wàn)元，其中高峰個(gè)人出資600萬(wàn)元，控股75%;鐵嶺市清河區國有資產(chǎn)管理局出資200萬(wàn)元，持股25%。

　　清河特殊鋼有限公司煉鋼車(chē)間于2006年9月投產(chǎn)，生產(chǎn)規模為年產(chǎn)鋼14萬(wàn)噸，主要產(chǎn)品包括軸承鋼、模具鋼、易切鋼、不銹鋼等100多個(gè)鋼號的鍛造用鋼錠。主要工藝流程為：30t EBT電弧爐gLF鋼包爐gVD真空爐g鑄錠g退火g精整。煉鋼廠(chǎng)房?jì)鹊闹饕O備有：長(cháng)春電爐廠(chǎng)生產(chǎn)的EBT電弧爐和LF鋼包爐各一座;西安秦翔科技公司生產(chǎn)的VD真空爐一座;80t、50t、30t、10t電動(dòng)雙梁橋式起重機各一臺;12t電動(dòng)雙梁橋式起重機2臺。

　　事故所在的煉鋼車(chē)間下設甲、乙、丙3個(gè)工段和獨立的機械、電氣檢修班組，3個(gè)工段實(shí)行三班兩倒，每個(gè)工段連續工作12小時(shí)?！?月18日　事故發(fā)生時(shí)，丙工段當班，甲工段準備接班。

　　二、事故經(jīng)過(guò)

　　當鋼水包位于澆注臺車(chē)上方，包底距地面約　5.5m　，開(kāi)始下行作業(yè)時(shí)，由于電氣控制系統故障，驅動(dòng)電動(dòng)機處于失電狀態(tài)，而制動(dòng)器仍通電打開(kāi)，重達60t的鋼水包失去控制，迅速下墜，高速轉動(dòng)的電動(dòng)機和傳動(dòng)系統發(fā)出異常聲響。當司機發(fā)現鋼水包下降異常時(shí)，將操縱手柄打回零位，制動(dòng)器開(kāi)始抱閘，但由于制動(dòng)力矩嚴重不足，鋼水包下降慣性較大，導致鋼水包繼續失控下墜，在距地面約　2.0m　處，包底猛烈撞擊澆注臺車(chē)的框架梁。撞擊后，澆注臺車(chē)往東南方向偏移，鋼水包往西偏北方向傾覆，包內近30t約　1590℃　鋼水涌出，沖向約　6.0m　外的真空爐平臺下方工具間，造成正在工具間內開(kāi)班前會(huì )的30名接班工人和1名車(chē)間副主任當場(chǎng)死亡，當班作業(yè)人員中1人當場(chǎng)死亡，6人重傷。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　1.電氣控制系統故障及設計缺陷導致鋼水包失控下墜

　　起重機電氣控制系統在運行過(guò)程中，由于下降接觸器控制回路的一個(gè)聯(lián)鎖常閉輔助觸點(diǎn)銹蝕斷開(kāi)，上升、下降接觸器均失電，電動(dòng)機電源被切斷，失去電磁轉矩，而制動(dòng)器接觸器仍在閉合狀態(tài)，制動(dòng)器不抱閘。

　　起升控制屏的線(xiàn)路存在制動(dòng)器接觸器線(xiàn)圈有自?；芈返闹卮笕毕?，當上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動(dòng)器接觸器閉合并自保，不再受上述二接觸器的控制，制動(dòng)器仍維持打開(kāi)狀態(tài)，不能自動(dòng)抱閘，鋼水包在自身重力作用下，以失控狀態(tài)快速下墜。

　　2.制動(dòng)器制動(dòng)力矩不足未能有效阻止鋼水包下墜

　　當主令控制器回零后，由于兩臺制動(dòng)器的制動(dòng)襯墊磨損嚴重，制動(dòng)輪表面均有不同程度的磨損，并有明顯溝痕，事故單位未對其進(jìn)行及時(shí)更換和調整，致使制動(dòng)力矩嚴重不足，未能有效阻止鋼水包繼續失控下墜。

　　3.班前會(huì )地點(diǎn)選擇錯誤導致重大人員傷亡

　　據調查，班前會(huì )地點(diǎn)原本是由立柱和VD真空爐平臺構成的開(kāi)放空間，2006年11月在各立柱間砌起磚墻，形成房間，用作臨時(shí)堆放雜物的工具間。該工具間離鑄錠坑僅　7.0m　、長(cháng)期處于高溫鋼水危險范圍之內，沒(méi)有供人員緊急撤離的通道和出口，北面窗戶(hù)又被墻外的多個(gè)鐵柜擋住。2007年春節后，各工段逐漸將此工具間作為班前會(huì )地點(diǎn)。鋼水包傾覆后，正在工具間內開(kāi)班前會(huì )的人員無(wú)法及時(shí)撤離，導致重大人員傷亡。

　　(二)間接原因

　　1.起重機選型錯誤

　　根據AQ2001-2004《煉鋼安全規程》第　8.4.4　條的規定，吊運重罐鐵水、鋼水或液渣，應使用帶有固定龍門(mén)鉤的鑄造起重機。鑄造起重機的主起升機構為雙驅動(dòng)系統，且每套驅動(dòng)系統有兩套制動(dòng)裝置，當一套驅動(dòng)系統出現故障時(shí)，另一套系統可完成一個(gè)工作循環(huán)。鑄造起重機一般有4根起升鋼絲繩，當任一根鋼絲繩斷裂時(shí)，能將鋼水包安全放下，其安全可靠性要明顯高于通用起重機。而事故起重機卻是安全可靠性等級較低的通用橋式起重機。

　　2.檢測檢驗機構未正確履行職責

　　鐵嶺市特種設備監督檢驗所的檢驗人員在煉鋼車(chē)間主廠(chǎng)房?jì)?，按照通用橋式起重機的檢驗標準，對用于提升鋼水包的事故起重機進(jìn)行了檢驗，且在圖紙資料不全的情況下，僅用1個(gè)多小時(shí)就完成了全部檢測檢驗工作，并出具檢驗合格的報告，導致事故起重機在運行條件不符合的情況下運行。

　　3.制造廠(chǎng)家超許可范圍生產(chǎn)

　　事故起重機由開(kāi)原市起重機器修造廠(chǎng)生產(chǎn)，該廠(chǎng)經(jīng)國家質(zhì)量監督檢驗檢疫總局核準的資質(zhì)為生產(chǎn)20t及以下通用橋式起重機，不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機的資質(zhì);事故起重機電氣系統設計有缺陷;未向事故單位提供相關(guān)技術(shù)資料，造成設備運行、維護缺乏依據。

　　4.事故單位建設項目設計不規范

　　事故單位煉鋼項目?jì)H土建廠(chǎng)房委托吉林冶金設計院設計，其余部分均無(wú)正規設計，無(wú)法正確進(jìn)行設備選型;在土建廠(chǎng)房設計委托中提供的依據不正確，如委托資料為50t吊車(chē)，實(shí)際建設采用80t吊車(chē)。

　　5.起重機司機缺乏處理突發(fā)事件的能力

　　起重機司機缺乏必要的崗位培訓和職業(yè)技能訓練，對起重機的基本性能缺乏了解，未掌握緊急情況下的處置手段和程序，致使其在發(fā)現鋼水包的下降速度異常時(shí)，將主令控制器回零，未切斷起重機電源。

　　6.設備日常維護不善

　　事故單位在沒(méi)有起重機相關(guān)圖紙、資料的情況下，由維修工憑經(jīng)驗進(jìn)行日常設備維護，維護內容和要求均不能滿(mǎn)足設備正常運行的需要。如制動(dòng)器制動(dòng)襯墊磨損嚴重，未及時(shí)更換;制動(dòng)器電磁鐵拉桿行程不足，未及時(shí)調整;制動(dòng)輪表面磨損嚴重;主鉤卷筒上的鋼絲繩繩頭固定壓板嚴重松動(dòng);控制屏積塵嚴重，觸點(diǎn)銹蝕，等等。

　　7.機構不健全，管理混亂

　　事故單位未按照《安全生產(chǎn)法》的要求，設置專(zhuān)門(mén)的安全管理機構和配備專(zhuān)職安全管理人員。管理制度不健全，現場(chǎng)管理混亂。員工培訓不力，起重機司機無(wú)證上崗現象嚴重，員工安全意識薄弱，缺乏處理突發(fā)事件的能力。

　　8.生產(chǎn)組織不合理，關(guān)鍵崗位工作時(shí)間過(guò)長(cháng)

　　煉鋼車(chē)間采用三班兩倒工作制，每班工作時(shí)間為12小時(shí)，時(shí)間過(guò)長(cháng)。

　　四、防范措施

　　(一)要進(jìn)一步加強和規范特種設備的設計、制造、安裝、使用和檢測檢驗工作，確保特種設備安全可靠運行。

　　(二)冶金企業(yè)要重點(diǎn)加強對起重機等關(guān)鍵設備、設施的日常維護與保養，健全維護保養制度，完善維護保養記錄，防止設備、設施帶病運行。

　　(三)冶金企業(yè)要針對冶金生產(chǎn)工藝鏈長(cháng)，高溫高壓、有毒有害因素多的特點(diǎn)，認真開(kāi)展危險辨識工作，對重大危險源進(jìn)行登記建檔、加強監控。

　　(四)冶金企業(yè)新建、改建和擴建工程項目要符合國家相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策，建設項目要委托有資質(zhì)的設計單位進(jìn)行正規設計，切實(shí)把好工藝設計和設備選型關(guān)，提高企業(yè)本質(zhì)安全程度。

　　(五)冶金企業(yè)要建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全管理制度，加強安全管理機構建設和人員培訓，加強作業(yè)現場(chǎng)的安全管理。