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　　1 事故概況

　　1999年9月2日10時(shí)45分,中國兵器工業(yè)集團公司八O五廠(chǎng)TDI(甲苯二異氰酸酯)生產(chǎn)線(xiàn)光氣室發(fā)生爆炸事故,造成3人死亡,5人重傷,8人輕傷,直接經(jīng)濟損失達4821.8萬(wàn)元,屬特別重大事故.

　　1999年9月2日10時(shí)45分,TDI生產(chǎn)線(xiàn)在停產(chǎn)后光氣室內發(fā)生了爆炸事故.光氣室整體被炸毀,光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內被炸毀的框架,設備,管線(xiàn)向四周位移并倒塌,北墻整體向北移動(dòng)50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌;東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌,四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外,五層倒塌在主控室屋頂上,砸漏主控室屋頂;西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75%工程量的新建TDI雙線(xiàn)改造項目框架及設備全部推倒,倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂,北墻墻體及室內部分設備管線(xiàn)砸壞;南墻被摧毀后強大的沖擊力使TDl400,500單元鋼結構框架整體傾斜;光氣室兩扇鐵門(mén)(各重500公斤)向北飛越過(guò)電解工房和11萬(wàn)伏變電所主控室的房頂,落在距光氣室180米處11萬(wàn)伏變電所北面的諧波吸收工房,將墻體及臺階砸壞后反彈回來(lái)分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上;爆炸飛散物向東,西,北方向呈扇形飛落,最遠200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落,重約30公斤的水泥塊落在北側150米處;距光氣室周?chē)?00米范圍內工房,辦公樓等建筑物門(mén)窗上的玻璃大部分被震壞.

　　2 事故經(jīng)過(guò)

　　按工廠(chǎng)既定安排,TDI生產(chǎn)線(xiàn)于8月31日18時(shí)停產(chǎn),開(kāi)始進(jìn)行一年一度的大檢修.當晚TDI裝置就開(kāi)始倒料,吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作,到9月1日23時(shí)左右光氣貯槽B220,B400中的液態(tài)光氣已全部破壞完畢.為了保證光化系統的殘存光氣徹底被破壞,光氣合成系統,光化系統繼續進(jìn)行吹掃,光氣室內除K520甲苯系統在正常運行外,其它系統的設備已停止運行,工藝設備及管線(xiàn)均已倒空,且光氣系統正在繼續進(jìn)行氮氣吹掃.光氣室外在按計劃進(jìn)行雙線(xiàn)的安裝施工工作.9月2日8時(shí)上班后,當班總工長(cháng)王長(cháng)領(lǐng)首先查看了交接班記錄,了解當時(shí)的工藝狀態(tài).500單元甲苯系統及堿液系統在正常運行,400單元TDI再精餾及DEIP小循環(huán)在正常運行.9時(shí)30分左右,王長(cháng)領(lǐng)派現場(chǎng)巡檢工王俊章到光氣室二樓關(guān)F400進(jìn)口手動(dòng)閥,以利用K410塔的氮氣壓力反吹W401-B401-K550系統,同時(shí)安排現場(chǎng)巡檢工年金龍去光氣室三樓打開(kāi)氯氣手動(dòng)閥,以利用200單元的氮氣反吹氯氣管線(xiàn)至電解裝置的氯氣破壞系統.9時(shí)40分左右,二人完成操作都回到主控室,未發(fā)現異?，F象.10時(shí)40分左右,王長(cháng)領(lǐng)安排副工長(cháng)黨永輝去光氣室三樓關(guān)閉氯氣手動(dòng)閥,準備停止氯氣管線(xiàn)至電解裝置的反吹.10時(shí)45分便發(fā)生了光氣室的爆炸事故.經(jīng)現場(chǎng)調查,判定黨永輝尚未進(jìn)入光氣室事故就發(fā)生了,且爆炸時(shí)光氣室內沒(méi)有任何人.黨永輝被爆燃的烈火嚴重燒傷,倒在距光氣室25米的道路上,經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡.

　　八0五廠(chǎng)TDI生產(chǎn)線(xiàn)光化合成工序雙線(xiàn)改造是經(jīng)上級主管部門(mén)審批立項的重點(diǎn)技術(shù)改造項目,自今年5月開(kāi)始組織基建施工,至8月底已完成工程量的75%.9月2日上午事故發(fā)生前,在雙線(xiàn)改造施工現場(chǎng),中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管;河南防腐企業(yè)集團第十公司6名職工在24米層給設備包裹保溫層;八O五廠(chǎng)熱電廠(chǎng)3名職工在框架安裝管線(xiàn),其中焊工1名,管工2名,在24米層下方20米高度處動(dòng)電焊,電焊機放在樓下,當天只有這臺電焊機作業(yè),且焊工在10時(shí)20分就停止了動(dòng)焊,隨后就下了框架,沒(méi)有動(dòng)用過(guò)氣焊.在10時(shí)20分左右,在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味,在技安員王永昌的招呼下離開(kāi)施工現場(chǎng).同時(shí),框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味,使人感到臉部發(fā)癢.這時(shí),八O五廠(chǎng)現場(chǎng)監護人員曹龍海,明和新大喊框架上的人快往下撤.最后離開(kāi)施工現場(chǎng)的是保溫工林玉亭,焊工朱彪,管工甘茂林,尹堂山和技安員王永昌,而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發(fā)生后被倒塌物砸死.

　　3 事故原因分析

　　3.1 爆炸物質(zhì)的分析確定

　　從爆炸事故現場(chǎng)特征可以判定,這次事故不是"點(diǎn)爆炸",而是一次空間整體爆炸,即可燃氣體與空氣混合物充滿(mǎn)光氣室空間并達到爆炸極限濃度,在點(diǎn)火源的作用下發(fā)生的空間整體爆轟.可燃氣體是什么呢 又是從哪里來(lái)的呢 經(jīng)調查了解到:8月31日18時(shí),工廠(chǎng)安排停產(chǎn)進(jìn)行大檢修工作,當晚TDI裝置就開(kāi)始了光氣破壞,倒料及氮氣吹掃光氣系統等工作,至9月1日晚23時(shí)左右,系統中的液態(tài)光氣已全部破壞完.光氣室內除K520工藝甲苯系統在正常運行外,其它工藝設備及管線(xiàn)均倒空并處于氮氣吹掃狀態(tài),光氣室內唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯.經(jīng)過(guò)查看當班工藝參數原始記錄及有關(guān)資料,可以判定爆炸前K520塔內在塔釜甲苯液面以上的空間內均為甲苯蒸氣(含少量氣態(tài)光氣),而光氣室內設備及管線(xiàn)因腐蝕而泄漏的情況時(shí)有發(fā)生.根據爆炸現場(chǎng)人員回憶,9月2日10時(shí)40分左右聞到的難聞氣味實(shí)際上就是甲苯和光氣的混合氣體.所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認定.

　　3.2 點(diǎn)火源分析

　　由于爆炸現場(chǎng)破壞嚴重且爆炸后又引起大火,并燃燒一個(gè)多小時(shí),因而現場(chǎng)查找點(diǎn)火源的物證非常困難,只能用"排除法"對可能的點(diǎn)火源進(jìn)行分析判斷:

　　(1)人為帶入火種

　　根據調查,爆炸時(shí)光氣室內沒(méi)有任何人,因此,可以排除人為帶人火種的可能性.

　　(2)焊接明火或高溫焊渣

　　9月2日,雙線(xiàn)改造新工程上雖然有電焊作業(yè),但在10時(shí)20分已停止焊接,焊工因聞到氯氣味而離開(kāi)了施工現場(chǎng).從此時(shí)到爆炸發(fā)生沒(méi)有人動(dòng)焊,因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點(diǎn)火源.

　　(3)雷電

　　9月2日為晴天,沒(méi)有風(fēng)雨,可以排除雷電引發(fā)爆炸的可能性.

　　(4)雜散電流

　　據調查,①9月2日10時(shí)20分左右,現場(chǎng)動(dòng)焊工作已經(jīng)全部停止;②400單元新線(xiàn)工程框架的接地線(xiàn),工藝管線(xiàn),鋼結構等均未與光氣室連接;③光氣室周?chē)鸁o(wú)大功率無(wú)線(xiàn)電發(fā)射臺.因此,可以排除雜散電流的影響.

　　(5)化學(xué)起爆

　　因光氣室內存在少量光氣,光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸,鹽酸腐蝕鋼鐵會(huì )產(chǎn)生氫氣,氫氧混合氣體爆炸極限低,有自發(fā)火傾向,但根據計算鹽酸腐蝕鋼鐵產(chǎn)生氫氣的數量極微,可以排除其引發(fā)爆炸的可能性.

　　(6)電器短路

　　根據調查,光氣室內電器線(xiàn)路存在腐蝕老化的情況,今年6月份,光氣室內P400A泵因電纜腐蝕短路而無(wú)法運行,工廠(chǎng)只好將這條線(xiàn)路甩開(kāi)不用,另設新線(xiàn)路;7月份,發(fā)現幾個(gè)泵的接線(xiàn)端子相間絕緣電阻值大大下降,為5～6兆歐,而在室外的測量約為15～16兆歐.為此,工廠(chǎng)今年的大修計劃中已安排了部分電器線(xiàn)路的更換.因此,電器設備及線(xiàn)路短路而引起點(diǎn)火爆炸的可能性很大.

　　(7)可燃氣體高速?lài)娚潼c(diǎn)火

　　甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時(shí),在噴射口處會(huì )因高速流動(dòng)產(chǎn)生靜電,靜電的積累放電會(huì )成為引發(fā)事故的點(diǎn)火源.

　　3.3 爆炸的間接原因分析

　　(1)光氣室設計缺陷

　　光氣室設計為密封式結構,負壓工作環(huán)境,光氣室內空氣與外界空氣的對流換氣量小,經(jīng)計算,光氣室容積約4000m3,室內氣體全部置換一次需要32分鐘,如果光氣室內發(fā)生一定量的可燃氣體泄漏,在短時(shí)間內很難迅速排除.

　　密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性,光氣室內的光氣,氯氣遇空氣中的水蒸汽后會(huì )形成鹽酸,它對設備,管道,電器線(xiàn)路,儀表等具有強腐蝕作用,并會(huì )形成腐蝕——泄漏——再腐蝕——再泄漏的惡性循環(huán),使得設備管道,儀表,電器等使用壽命下降,故障頻繁.

　　(2)安全管理上存在漏洞

　　八O五廠(chǎng)是國家"一五"期間投資建設的156個(gè)重點(diǎn)項目之一,是國內軍品炸藥產(chǎn)品品種最多,生產(chǎn)能力最大的企業(yè).八十年代以來(lái),由于國家軍品生產(chǎn)能力調整,軍品生產(chǎn)任務(wù)嚴重不足,使工廠(chǎng)逐步陷入非常困難的境地,至今八O五廠(chǎng)已累計虧損2.36億元,拖欠職工工資,醫療費,離退休養老保險費等共計6450萬(wàn)元,欠繳水,電費2600萬(wàn)元,欠發(fā)職工7個(gè)月工資.工廠(chǎng)領(lǐng)導為了多生產(chǎn)一些TDI產(chǎn)品銷(xiāo)售后為職工發(fā)工資,就在設備帶病運轉情況下組織生產(chǎn).例如,從7月1日到8月31日,設備開(kāi)開(kāi)停停,修修補補,兩個(gè)月才生產(chǎn)247噸產(chǎn)品(正常情況下每天生產(chǎn)50噸產(chǎn)品).

　　由于資金短缺,設備,儀表和電器線(xiàn)路腐蝕,老化后,檢修更新不及時(shí).

　　對可燃性氣體危險性和可能造成事故的認識不足,安全監測儀表沒(méi)有處于完好運行狀態(tài).光氣室內從國外引進(jìn)的甲苯氣體分析檢測儀Q5005自1990年投產(chǎn)運行至今年3月份腐蝕損壞后,工廠(chǎng)雖已訂貨,但在等待更換期間沒(méi)有采取有效的補救措施.

　　3.4 結論

　　"9·2"光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內K520甲苯解吸塔發(fā)生甲苯蒸氣泄漏,使光氣室內充滿(mǎn)了達到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1.27%～7%),由于光氣室內電器線(xiàn)路短路或者甲苯蒸汽噴射產(chǎn)生靜電火花,將該爆炸性混合氣體點(diǎn)燃,使光氣室內發(fā)生了整體爆炸事故.

　　4 事故性質(zhì)

　　這是一起因設計存在嚴重缺陷,安全管理存在漏洞而造成的責任事故.

　　經(jīng)調查,此次事故雖未發(fā)現直接違章指揮,違章操作,違反勞動(dòng)紀律的情況,但由于光氣室設計上的嚴重缺陷,造成了嚴重的腐蝕性和可燃氣體聚集,為爆炸事故發(fā)生創(chuàng )造了物質(zhì)基礎.再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內設備屢次發(fā)生泄漏故障,經(jīng)多次搶修仍不能正常生產(chǎn).同時(shí)工廠(chǎng)領(lǐng)導為了多生產(chǎn)一些產(chǎn)品銷(xiāo)售后為職工補發(fā)7月份工資(約510萬(wàn)元),償還電費(260萬(wàn)元)和為大修購置零備件籌措資金(約700萬(wàn)元),就在設備不正常情況下仍然堅持生產(chǎn),結果反而出了事故.由此可見(jiàn),工廠(chǎng)在處理安全,生產(chǎn)與效益三者之間的關(guān)系時(shí),沒(méi)有把安全生產(chǎn)擺在首要位置.

　　5 事故責任和處理意見(jiàn)

　　經(jīng)調查,此次事故未發(fā)現有直接違章指揮,違章操作或違反勞動(dòng)紀律的情況,但總廠(chǎng)和TDI分廠(chǎng)領(lǐng)導應對這起事故負有管理責任和領(lǐng)導責任.

　　八O五廠(chǎng)領(lǐng)導在處理生產(chǎn),安全和效益的關(guān)系時(shí)沒(méi)有把安全放在首要位置,為了多出產(chǎn)品,增加效益,不顧設備帶病運轉,勉強維持生產(chǎn),終于因可燃氣體大量泄露而導致事故發(fā)生.

　　程起忠同志作為總廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)和安全生產(chǎn)第一責任人,本應對這次事故負領(lǐng)導責任,但考慮到程起忠同志自1997年12月來(lái)廠(chǎng)任職以來(lái),一直為工廠(chǎng)的生存和發(fā)展奔波操勞,且事故發(fā)生前10天在辦公室突發(fā)心肌梗塞,住院搶救,治療期間曾發(fā)生心臟停跳情況,后轉北京阜外醫院治療.根據醫生意見(jiàn),至今"9·2"爆炸事故仍未讓他知道.鑒于此,調查組建議對其免于行政處分.

　　張吉增同志作為常務(wù)副廠(chǎng)長(cháng),在廠(chǎng)長(cháng)外出和發(fā)病期間主持全面工作,對于這次經(jīng)濟損失巨大的爆炸事故負有領(lǐng)導責任,建議給予行政記過(guò)處分.

　　賀宜平同志作為分管生產(chǎn),安全,設備的副廠(chǎng)長(cháng),在分廠(chǎng)領(lǐng)導反映TDI生產(chǎn)設備故障率高,請示是否提前停產(chǎn)時(shí),沒(méi)有果斷采取停產(chǎn)措施和調整生產(chǎn)計劃,對這起事故負有主要領(lǐng)導責任,建議給予行政記過(guò)處分.

　　TDI分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)王進(jìn)軍,分管生產(chǎn)和技術(shù)的副廠(chǎng)長(cháng)李廣,分管設備和安全的副廠(chǎng)長(cháng)周方才,執行的是總廠(chǎng)安排的生產(chǎn)計劃(有指標考核要求),在生產(chǎn)組織和設備管理中存在漏洞,對職工安全技術(shù)抓得不夠,應對這起事故負有管理和領(lǐng)導責任,建議分別給予王進(jìn)軍,李廣,周方才行政警告處分.

　　6 事故教訓與建議

　　經(jīng)調查,八O五廠(chǎng)的各項安全生產(chǎn)管理制度比較完善,安全管理組織機構,管理網(wǎng)絡(luò )基本健全,對生產(chǎn)安全工作有布置,有要求.TDI分廠(chǎng)管理人員對安全生產(chǎn)方面的具體要求和崗位職責是明確的.事故發(fā)生前,當班操作工是按工藝規程和崗位操作法進(jìn)行操作的.在新建TDI雙線(xiàn)改造施工中,八O五廠(chǎng)與各施工單位都能按施工合同要求落實(shí)安全責任,互相緊密配合,安全保證措施具體明確,沒(méi)有發(fā)現違章現象.現場(chǎng)安全監護人員工作到位,在事故發(fā)生前出現異常氣味的情況下,及時(shí)組織撤離現場(chǎng)施工人員,減少了傷亡.但是,"9·2"事故畢竟造成3人死亡和5人重傷以及幾千萬(wàn)元的經(jīng)濟損失,教訓極為深刻.為了避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生,切實(shí)加強安全生產(chǎn)管理,認真吸取事故教訓,盡快進(jìn)行復產(chǎn)建設,建議:

　　(1)工廠(chǎng)各級領(lǐng)導都要牢固樹(shù)立"安全第一,預防為主"的思想,認真落實(shí)各級人員的安全生產(chǎn)責任制,正確處理安全,生產(chǎn),效益三者之間的關(guān)系,吸取工廠(chǎng)近年來(lái)連續發(fā)生事故的慘痛教訓,加強安全生產(chǎn)綜合管理. (2)八O五廠(chǎng)TDI生產(chǎn)線(xiàn)自1990年投產(chǎn)以來(lái),已產(chǎn)出TDI產(chǎn)品6.6萬(wàn)噸,改變了TDI產(chǎn)品單純依賴(lài)進(jìn)口的局面.這次爆炸事故只是毀壞了"光化反應"部分,而"造氣","凈化","電解"等裝置未受影響,只要投資恢復"光化反應裝置",全線(xiàn)就能開(kāi)動(dòng).因而我們建議這條生產(chǎn)線(xiàn)應盡快進(jìn)行復產(chǎn)建設,使其早日投產(chǎn).否則,八O五廠(chǎng)將更加困難,職工隊伍難以穩定.建議工廠(chǎng)要盡快拿出復產(chǎn)建設方案,上級主管部門(mén)要及時(shí)上報國家,爭取盡快立項和獲得資金支持.

　　(3)TDI生產(chǎn)以來(lái)的幾次事故都發(fā)生在密閉的光氣室內.從技術(shù)原因分析這個(gè)密閉的光氣室有設計缺陷,會(huì )給生產(chǎn)過(guò)程造成諸多不安全因素,因而建議在復產(chǎn)建設時(shí)不再設置密閉的光氣室.

　　(4)工廠(chǎng)各級領(lǐng)導及職能部門(mén)要進(jìn)一步提高對TDI生產(chǎn)線(xiàn)安全生產(chǎn)管理重要性和復雜性的認識,切實(shí)加強領(lǐng)導,組織專(zhuān)門(mén)人員從工藝技術(shù),設備,儀器,儀表,安全監測系統等方面進(jìn)行研究論證,提高其本質(zhì)安全化程度,為今后TDI生產(chǎn)線(xiàn)的連續,穩定,安全打好基礎.

　　(5)TDI生產(chǎn)線(xiàn)工藝復雜,技術(shù)含量高,必須加強對TDI生產(chǎn)線(xiàn)的管理人員,技術(shù)人員和操作人員的培訓,提高職工隊伍的整體素質(zhì),使人員的配備與TDI生產(chǎn)技術(shù)復雜程度相適應.建立相應的激勵與約束機制,保持一線(xiàn)技術(shù)骨干的相對穩定.

　　(6)工廠(chǎng)要研究TDI生產(chǎn)中物料介質(zhì)對設備,管線(xiàn),儀器,儀表強腐蝕的預防措施,盡量降低有毒有害,易燃易爆氣體泄漏幾率,加強現場(chǎng)管理,創(chuàng )造良好的安全生產(chǎn)條件,以發(fā)揮投資項目的經(jīng)濟效益.

　　(7)工廠(chǎng)要對"9·2"事故教訓舉一反三,抓好其它產(chǎn)品的安全生產(chǎn)工作,并努力開(kāi)拓國內外市場(chǎng),彌補事故造成的損失.