2003年10月11日9時(shí)45分，大連A鋼鐵集團有限責任公司第一煉鋼廠(chǎng)2號電爐，吊運鋼渣斗的鋼絲繩斷裂，渣斗翻倒，將一名作業(yè)人員燙傷致死。
二、故詳細經(jīng)過(guò)
2003年10月11日早晨，大連A鋼鐵集團有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鋼鐵公司）第一煉鋼廠(chǎng)一車(chē)間2號電爐丁班在進(jìn)行煉鋼作業(yè)。上午9點(diǎn)40分，負責吊渣斗的電爐工陳＊要來(lái)車(chē)間正在運行的2號橋式起重機，把吊渣斗專(zhuān)用鋼絲繩吊索具掛在2號吊車(chē)小鉤頭上，欲將丙班留在渣坑中裝有熱鋼渣的渣斗子運走。
9點(diǎn)45分左右，陳＊在坑下將繩扣掛在渣斗子上端兩個(gè)耳軸上，走到東端梯子處（渣坑為東西方向，渣斗距渣坑東墻9.6米），此時(shí)操作臺車(chē)上東端電爐工侯＊發(fā)現陳＊站在渣坑東墻根不上來(lái)，便喊“老陳，快上來(lái)”，陳＊沒(méi)理睬，并揮動(dòng)雙手做著(zhù)起吊手勢。站在臺車(chē)西端的王＊，面向西側，感覺(jué)陳＊有時(shí)間上到坑上后，便指揮吊車(chē)慢慢將繩子抻緊。就在繩子抻緊、稍做水平移動(dòng)時(shí)，吊渣斗子鋼絲繩突然斷裂，渣斗傾翻，液體鋼渣沿著(zhù)渣坑自西向東流淌，鋼渣前沿距渣坑東墻0.8米。渣斗子傾翻后坑上人看到陳＊的狀態(tài)是：站在梯子第二凳上欲上攀。由于臺車(chē)東端距渣坑東墻1.5米，形成通道，高溫氣流迅速抬升，陳＊恰置于其間，致使呼吸系統吸入性損傷、窒息，同時(shí)衣褲被烤燃后燒傷，經(jīng)大化醫院搶救無(wú)效后死亡。
二、事故原因分析
經(jīng)過(guò)事故調查組的現場(chǎng)勘察取證，調閱相關(guān)材料，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，認定此起起重傷害事故是由于吊索具有缺陷加之作業(yè)人員違章作業(yè)，安全管理不善等造成的生產(chǎn)安全責任事故，發(fā)生的具體原因如下：
（一）、直接原因
1. 用于吊運鋼渣斗子的鋼絲繩（吊索具）有缺陷，事故發(fā)生前，所使用的鋼絲繩（吊索具）在吊車(chē)鉤頭反復擠壓下已有70％的鋼絲受到創(chuàng )傷，并呈扁狀，且已斷絲嚴重；破損的鋼絲繩承受不了渣斗重量，在起吊的瞬間突然斷裂，致使渣斗子翻倒，上千度高溫鋼渣流淌出來(lái)，是造成此起死亡事故發(fā)生的直接主要原因。
２．電爐工陳＊安全意識淡薄,違章作業(yè)。違反鋼鐵公司《第一煉鋼廠(chǎng)安全技術(shù)操作規程》第１３３條“吊運渣斗子的鋼絲繩使用前必須認真檢查”的規定，在沒(méi)有對用于吊鋼渣斗子的鋼絲繩（吊索具）進(jìn)行檢查，將已斷絲嚴重鋼絲繩（吊索具）繼續用作吊鋼渣斗子用，造成吊車(chē)司機在剛開(kāi)始起吊時(shí)，破損的鋼絲繩承受不了渣斗重量而突然斷裂，致使渣斗子翻倒，上千度高溫鋼渣流淌出來(lái)。同時(shí)，違反鋼鐵公司《起重作業(yè)安全操作管理暫行規定》第6條“坑下司索作業(yè)，人上坑后方可指揮吊車(chē)作業(yè)”的規定，在下到渣坑掛鋼絲繩后沒(méi)有按規定回到地面。也是造成此起死亡事故發(fā)生的直接原因。
（二）、間接原因
1．鋼鐵公司第一煉鋼廠(chǎng)對用于吊鋼渣斗子的鋼絲繩（吊索具）管理有漏洞，對長(cháng)期用于吊運鋼渣斗子的吊索具存在的缺陷和安全隱患認識不足，對吊索具管理不嚴，缺乏對吊索具日常保養、檢查、更換的詳細規定；長(cháng)期違反起重作業(yè)有關(guān)安全規定，使用單根鋼絲繩吊運鋼渣斗子，造成鋼絲繩在鉤頭處受擠壓，產(chǎn)生應力集中，導致破損嚴重，致使在使用前因檢查不夠而導致鋼絲繩發(fā)生斷裂，是造成此起事故發(fā)生的間接原因。
2．鋼鐵公司第一煉鋼廠(chǎng)長(cháng)期用于吊鋼渣斗子的鋼絲繩（吊索具）工藝設計上有缺陷，使鋼絲繩扣在開(kāi)始使用時(shí)，操作者可以站在地面上將吊索具套在渣斗耳軸上，當使用一定時(shí)間后，繩扣在重力作用下，扣口距離變窄且小于耳軸直徑，操作者就得下到坑下冒著(zhù)隨時(shí)被一千多度高溫鋼渣燙傷的危險用雙手掰開(kāi)繩扣將其套在渣斗耳軸上，才能完成吊裝作業(yè)，致使掛鉤作業(yè)處于不安全的狀態(tài)，也是造成此起事故發(fā)生的間接原因。
3．鋼鐵公司第一煉鋼廠(chǎng)對煉鋼作業(yè)的安全管理有漏洞。對從事吊裝作業(yè)的安全管理不到位，造成無(wú)特種作業(yè)操作證的人員，指揮吊車(chē)作業(yè)；對職工的安全教育不到位，對煉鋼作業(yè)現場(chǎng)的安全監督檢查不到位，致使作業(yè)人員的違章作業(yè)得不到及時(shí)糾正，是造成此起事故發(fā)生的間接原因。
三、預防事故重復發(fā)生的措施
1．鋼鐵公司必須從此起事故中汲取深刻教訓，將生產(chǎn)過(guò)程中使用的吊索具納入生產(chǎn)設備的管理，明確吊索具從設計、制造、使用及維護保養等各環(huán)節的責任。同時(shí)安全環(huán)保處必須加大對吊索具安全使用監督檢查的力度，避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
2．加大對員工安全教育培訓力度，開(kāi)展以起重為重點(diǎn)的安全教育與培訓，重點(diǎn)講解起重規程和吊索具使用規定。由煉鋼廠(chǎng)每季度一次培訓考試，增加到每月車(chē)間再進(jìn)行一次安全培訓考試。安全培訓不參加者、安全考試不合格者，停工待崗。待崗期間停發(fā)工資，由所在車(chē)間培訓，直到安全考試合格后方可上崗。
四、對事故責任者處理意見(jiàn)
根據《安全生產(chǎn)法》、《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等法律法規的規定，按照“事故原因不查清不放過(guò)，事故責任者得不到處理不放過(guò)，整改措施不落實(shí)不放過(guò)，教訓不吸取不放過(guò)”的原則，市安監局根據事故調查組的建議，對在此起起重傷害事故中負有責任的相關(guān)責任人作出了行政處分和經(jīng)濟罰款。
