1、 事故經(jīng)過(guò)
某工廠(chǎng)鑄造車(chē)間配砂組老工人張某，經(jīng)常早上提前上班檢修混砂機內艙，以保證上班時(shí)間正常運行。X年X月X日 07:20，張某來(lái)到車(chē)間打開(kāi)混砂機艙門(mén)，沒(méi)有在混砂機的電源開(kāi)關(guān)處掛上“有人工作禁止合閘”的警告牌便進(jìn)入機內檢修。他怕艙門(mén)開(kāi)大了影響他人行走，便將艙門(mén)帶到僅留有150mm縫隙。07:50左右，本組配砂工人李某上班后，沒(méi)有預先檢查一下機內是否有人工作，便隨意將艙門(mén)推上，順手開(kāi)動(dòng)混砂機試車(chē)，當聽(tīng)到機內有人喊叫時(shí)，大驚失色，立即停機，但滾輪在慣性作用下繼續轉動(dòng)，混砂機停穩后，李某與剛上班的其他職工將張某救出，張某頭部流血不止，事故發(fā)生后車(chē)間領(lǐng)導立即上報，07：55工廠(chǎng)衛生所醫務(wù)人員聞?dòng)嵙⒓蹿s到現場(chǎng)，對張某做了止血包扎，隨車(chē)立即將張某送往醫院救治，但由于頭部受傷嚴重，經(jīng)搶救無(wú)效于08:40死亡。
2、 事故原因
（1）張某進(jìn)入混砂機內檢修，未掛“有人工作禁止合閘”警告牌，是事故的主要原因。
（2）配砂工人李某試車(chē)前，沒(méi)有預先檢查機內是否有人就推上艙門(mén)，致使混砂機的艙門(mén)連鎖開(kāi)關(guān)安全裝置失效，隨后又啟動(dòng)混砂機，是發(fā)生這次事故的直接原因。
（3）車(chē)間領(lǐng)導對配砂工人的安全教育不夠，執行“掛警告牌、并有人監護，不準一人獨自作業(yè)”的制度不嚴格，職工安全意識淡薄，操作程序失控，存在隨意性。
3、 事故責任劃分和處理
（1）張某在檢修混砂機內艙前，未掛“有人工作禁止合閘”的警告牌，也沒(méi)有找人監護，就獨自進(jìn)入機艙內檢修，嚴重違反了《檢修混砂機安全技術(shù)操作規程》第三條“檢修混砂機內艙時(shí)，必須關(guān)閉電源、打開(kāi)艙門(mén)、在電源開(kāi)關(guān)處懸掛‘有人工作禁止合閘’警告牌，并有專(zhuān)人監護。不準一人獨自操作”的規定，屬于嚴重違章操作，應對事故負主要責任。鑒于張某已經(jīng)死亡，對其免予處罰。
（2）配砂工人李某安全意識淡薄，上班進(jìn)入工作崗位后，看到混砂機艙門(mén)未關(guān)嚴，理應想到艙內有人，進(jìn)行檢查，他非但未進(jìn)行預先檢查，反而順手將艙門(mén)推上，導致艙門(mén)連鎖安全裝置失效，隨后又開(kāi)啟混砂機，造成事故發(fā)生，是事故的直接責任者。根據當地《安全生產(chǎn)事故責任處罰條例》、工廠(chǎng)《安全生產(chǎn)管理考核規定》，對李某開(kāi)除廠(chǎng)籍留廠(chǎng)察看一年，罰款300元，停發(fā)工資，每月發(fā)給生活費500元處罰。
（3）車(chē)間主任劉某，此事故的發(fā)生表明車(chē)間安全管理不嚴，職工有章不循。雖然職工工作責任心較強，但對安全存在隨意性，導致違章作業(yè)，應負主要領(lǐng)導責任。給予行政警告處分，罰款300元，扣發(fā)3個(gè)月獎金。
（4）混砂組長(cháng)郭某對老師傅愛(ài)面子，安全教育不夠深入，班組安全管理不到位，應負管理責任，對其扣發(fā)當月獎金。
（5）車(chē)間安全技術(shù)員葉某，負責車(chē)間安全生產(chǎn)監督管理，這次事故反映出其安全監督管理有所失職，也負有一定的管理責任，扣發(fā)當月獎金。
4、 事故整改措施
1．組織措施
（l）召開(kāi)全廠(chǎng)中層以上領(lǐng)導干部事故現場(chǎng)會(huì )，舉一反三吸取教訓，開(kāi)展全廠(chǎng)性“杜絕三違”活動(dòng)，糾正僥幸心理，杜絕違章行為，增強職工的安全意識和自我保護能力。
（2）建立“加班、值班人員安全教育程序”。以人為本，控制和管理好加班、值班人員在非常規作業(yè)中的人身安全。
（3）充實(shí)《檢修混砂機安全技術(shù)操作規程》內容，在進(jìn)人混砂機內工作時(shí)，除了切斷電源掛上“有人工作禁止合閘”警告牌外，必須請電工取下保險絲由進(jìn)入機內的檢修人員隨身保管，并派人在機外監護，防止事故發(fā)生。
2．技術(shù)措施
（1）車(chē)間技術(shù)股組織對所有混砂機的門(mén)機連鎖安全控制裝置進(jìn)行檢查。
（2）保證其靈敏可靠。
（3）對混砂機艙門(mén)進(jìn)行改造。
（4）加裝限制關(guān)門(mén)機構。由進(jìn)入機艙維修者控制，否則不能將艙門(mén)關(guān)閉，
（5）保證連鎖開(kāi)關(guān)的有效性。
