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一、事故概況及經(jīng)過(guò)

1959年3月5日11時(shí)45分，洛陽(yáng)某拖拉機制造廠(chǎng)煉鋼車(chē)間，三噸直筒式轉爐發(fā)生爆炸，造成90人傷亡的特別重大群死群傷事故，其中死亡4人，重傷17人，輕傷69人。

洛陽(yáng)某拖拉機制造廠(chǎng)煉鋼車(chē)間三噸直筒式轉爐，是酸性爐襯采用羅氏10號鼓風(fēng)機2臺并聯(lián)吹風(fēng)。在3月4日開(kāi)爐后，當吹煉第二爐鋼水時(shí)發(fā)生了爆炸事故，將轉爐爐帽崩開(kāi)，并打落爐上的冷卻水箱，爐內鋼水和渣液以很高的速度噴濺到整個(gè)廠(chǎng)房?jì)?，造成了近百人的特別重大傷亡事故。

二、事故原因分析

1．該直筒式轉爐發(fā)生爆炸的直接原因，是由于違反了正常的安全主產(chǎn)操作規程所致。因為在風(fēng)眼損壞，風(fēng)壓低，鐵水溫度低的情況下，加上大風(fēng)量吹煉，結果形成含大量氧化鐵的泡沫爐渣，再加入大量矽、鋁之后爐的溫度突然升高，爐渣中的氧化鐵激劇與鐵水中的炭作用，產(chǎn)生過(guò)多的一氧化碳，而一氧化碳加二氧化碳，在一定條件下與空氣劇烈化合而發(fā)生了爆炸。

2．這次事故的技術(shù)原因，主要是違反了正常的工藝規程。該廠(chǎng)煉鋼技術(shù)人員曾根據外廠(chǎng)的經(jīng)驗制訂過(guò)一個(gè)工藝規程與安全須知，但是這個(gè)工藝規程是適合于堿性轉爐的，而該直筒式轉爐是酸性爐，對酸性轉爐的工藝規程則沒(méi)有制訂。煉鋼車(chē)間將堿性轉爐襯改為酸性爐襯之后沒(méi)有向工人交代清楚，說(shuō)明酸性爐與堿性爐煉鋼有何不同，只說(shuō)了不用抓渣，就是堿性爐的操作規程制訂的也不夠完整，不夠切合實(shí)際，如缺少烘爐制度，關(guān)鍵問(wèn)題是沒(méi)有說(shuō)明風(fēng)眼應和鐵水面保持什么樣的距離才合適，否則會(huì )出現什么問(wèn)題。又如風(fēng)壓規定在任何條件下不能少于180厘米水銀柱。但是，這次吹煉一開(kāi)始風(fēng)壓就只有115厘米水銀柱，工長(cháng)找不出風(fēng)壓降低的原因，沒(méi)有停吹，技術(shù)員知道這不符合要求也沒(méi)有干涉。就是這種沒(méi)有操作規程或有了操作規程但不執行的工作不負責任，生產(chǎn)管理負責人的嚴重過(guò)失導致了爆炸事故的發(fā)生。

三、對事故責任者的處理

洛陽(yáng)某拖拉機制造廠(chǎng)領(lǐng)導對此事故的發(fā)生負有責任，經(jīng)廠(chǎng)黨委研究決定，為吸取事故教訓，教育事故責任者和職工，分別給予負領(lǐng)導責任的負責生產(chǎn)管理的楊廠(chǎng)長(cháng)；負責技術(shù)安全管理工作的鄭廠(chǎng)長(cháng)；負責技術(shù)管理的廠(chǎng)副總工程師羅某等三人行政紀律處分。