2003年11月25日上午，安徽某集團（公司）下屬某電氣車(chē)間2名運行電工在操作6kV高壓隔離刀閘過(guò)程中，因違章作業(yè)，造成1名電工H某6kV高壓電弧灼傷事故。灼傷部位為臉右側及雙手，傷者在醫院治療1個(gè)多月，幸無(wú)生命危險。對于這起因違章作業(yè)造成的電灼傷事故，該車(chē)間于11月27日召開(kāi)了事故分析會(huì )，按照事故處理“四不放過(guò)”的原則，對事故進(jìn)行了分析，并制定了相應的防范措施。
一、事故經(jīng)過(guò)
2003年11月25日8時(shí)50分左右，該車(chē)間運行工段班長(cháng)分配運行電工H某將N75P內的7#發(fā)電機6kV隔離刀閘拉下，并做好防護措施。之后，H某帶著(zhù)本班組1名女青工來(lái)到N75P高壓配電室。該7#發(fā)電機已于前幾日停機，N75P內7#發(fā)電機開(kāi)關(guān)柜內高壓真空開(kāi)關(guān)也已在分位，此時(shí)的高壓真空開(kāi)關(guān)上端頭及隔離刀閘仍處于帶電狀態(tài)。H某的工作任務(wù)就是拉下真空開(kāi)關(guān)上的隔離刀閘，然后做好防護措施并掛上警告牌。H某與隨同作業(yè)的女青工來(lái)到7#發(fā)電機開(kāi)關(guān)柜前，女青工做監護，H某開(kāi)始拉刀閘手柄，當H某在拉了幾下還拉不動(dòng)之后，認為刀閘手柄與開(kāi)關(guān)柜門(mén)的聯(lián)鎖機構有故障，便不加考慮地拿出螺絲刀擅自將開(kāi)關(guān)柜門(mén)撬開(kāi)（該高壓開(kāi)關(guān)柜門(mén)與隔離刀閘操作手柄是有相互聯(lián)鎖機構的，在隔離刀閘未拉下的情況下，開(kāi)關(guān)柜門(mén)是打不開(kāi)的，目的是避免人員操作中觸及帶電部位），當H某撬開(kāi)開(kāi)關(guān)柜門(mén)之后，便伸頭向柜內探視聯(lián)鎖機構的故障。此時(shí)H某的頭部無(wú)意中超出了6kV高壓電的安全距離，造成了高壓拉弧現象，瞬間的電弧將H某擊倒在地，其頭部及雙手表皮被電弧嚴重灼傷。在附近作業(yè)的一名電工師傅聽(tīng)到聲響，立即跑過(guò)來(lái)并及時(shí)地對H某進(jìn)行人工呼吸，在救護車(chē)送往醫院的途中，對H某的人工呼吸一直未間斷。在醫院，H某清醒，醫院在隨后的心電圖等多項檢查后，診斷無(wú)生命危險。
二、事故原因
1.直接原因
H某在隔離刀閘未拉下的情況下，違章作業(yè)，擅自撬開(kāi)高壓聯(lián)鎖開(kāi)關(guān)柜，又忽視6kV高壓電的安全距離，是造成這起電弧灼傷事故的直接原因。
2.主要原因
H某的安全意識淡漠，同時(shí)業(yè)務(wù)技術(shù)掌握得較差，在該項作業(yè)中表現出的無(wú)知、蠻干行為是這起事故的主要原因。
3.間接原因
班長(cháng)分配工作時(shí)未做到充分的安全叮囑：隨同工作的女青工不具備監護能力和條件（按規定2人以上工作應由工作負責人或技術(shù)熟練的人員做監護），以至沒(méi)有起到監護作用。該開(kāi)關(guān)柜刀閘手柄與開(kāi)關(guān)柜門(mén)的聯(lián)鎖機構存在硬件故障是這起事故的間接原因。
三、經(jīng)驗教訓
H某的行為違反了《電氣工作規程》第2章、第8條電氣設備無(wú)論帶電與否，凡沒(méi)有做好安全技術(shù)措施的，均按有電看待的規定。同時(shí)H某在工作中未戴絕緣手套也違反了規章制度。在確定監護人上也存在違章的行為，H某為1993年開(kāi)始從事電工工作的，而同行的女青工從事電工工作才一年左右，按規定操作時(shí)應由H某做監護，女青工進(jìn)行倒閘操作。設想一下，如果2人在此項作業(yè)中，由H某做監護，女青工操作，當出現故障時(shí)，H某當即立斷，停止作業(yè)，及時(shí)地向班組長(cháng)匯報請示，合理地處理問(wèn)題，這起事故是完全可避免的。
筆者在事故調查中了解到，事故中隔離刀閘手柄與開(kāi)關(guān)柜門(mén)的聯(lián)鎖機構存在故障，早在事故之前就有職工反映，且在同期投入運行的同型號的開(kāi)關(guān)柜不同程度上存在同樣故障，單位負責人也逐級向上反映過(guò)，但都沒(méi)有得到重視和解決。從而放任了隱患的存在，最終引發(fā)事故。H某被6kV高壓擊倒，未造成生命危險只是不幸中的僥幸。從中不論是操作人員還是管理人員都應吸取教訓。安全工作無(wú)小事，安全管理要做到事故的前面，不能等事故發(fā)生以后，才重視隱患的存在。
四、防范措施
1.該車(chē)間針對這起事故制定了明文規定，在今后類(lèi)似的故障下，嚴禁擅自撬開(kāi)開(kāi)關(guān)柜。正確的處理方法是，聯(lián)系電氣開(kāi)關(guān)班的專(zhuān)業(yè)電工處理故障，或向班長(cháng)及車(chē)間負責人反映，待有解決措施后再進(jìn)行作業(yè)。
2.對所有該型號的開(kāi)關(guān)柜進(jìn)行一次故障排查、處理，對不能及時(shí)處理的登記備案。
3.在車(chē)間內組織職工對該事故案例進(jìn)行安全教育和宣講，讓每一位職工都從中吸取經(jīng)驗和教訓，要求每個(gè)班組人人有發(fā)言，學(xué)習有記錄。
4.舉辦一期職工安全知識、業(yè)務(wù)技術(shù)學(xué)習班，時(shí)間為期5天。
五、事故處理
本著(zhù)對事故處理的“四不放過(guò)”原則，公司安技處責令該車(chē)間對事故的責任人進(jìn)行了處理，該車(chē)間對事故責任人處理如下：
1.H某下崗檢查2個(gè)月，并扣除2個(gè)月崗位工資及獎金。
2.監護人下崗檢查1個(gè)月，并扣除1個(gè)月崗位工資及獎金。
3.扣除該班班長(cháng)當月獎金。
